INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR Ibarra – Imbabura

El Oro y 13 de Abril, sector Huertos

“José Chiriboga Grijalva” Familiares
Telf: 06 2558378
CARRERA DE ENFERMERIA 06 2545034 / 2558372
www.tecnologicoitca.edu.ec

NOMBRE DEL PACIENTE: Paola Moreno NUMERO DE HISTORIA CLINICA: 0043202

DIAGNOSTICO: Sistema Lumbalgia, SERVICIO: Reumatología
Ciatalgia, Dorsalgia
FECHA DE INGRESO: 01 de Diciembre 2020 MEDICO TRATANTE: Doc. Cristian Páez

FECHA DE EGERESO: 12 De Diciembre 2020 ENFERMERA A CARGO.- Rodolfo Lara

ANAMNESIS Y VALORACION DEL PACIENTE.

Varón de 32 años de edad. Profesión Peón Almacén de Supermercado. Que acude al
servicio de urgencias trasladado en ambulancia, refiriendo tirón en la zona lumbar tras
estar colocando packs latas de tomate de 10-12 Kg en su centro de trabajo.
Presenta fuerte dolor lumbar con irradiación a MMII, muy limitado en movimientos
necesitando silla de ruedas para su desplazamiento.
Patología del Paciente:
Es un síntoma, no una enfermedad, y puede ser el resultado de varias anormalidades
conocidas o desconocidas diferentes. Se define por la ubicación del dolor,
generalmente entre los márgenes inferiores de las costillas y los pliegues de las nalgas.
Comúnmente se acompaña de dolor en una o ambas piernas y en algunas personas se
asocia con síntomas neurológicos en las extremidades inferiores.
Signos y síntomas: dolores fuertes o sordos en la parte inferior de la espalda después
de realizar actividades o un movimiento repentino o luego de levantar algo pesado
La lumbalgia puede manifestarse mediante cualquier combinación de los
siguientes síntomas:

 Dolores que interrumpen el sueño

 Dificultad para moverse que puede ser lo suficientemente grave como para
impedir que el paciente camine o se ponga de pie
 Dolor que no se irradia por la pierna o un dolor que también pasa por la ingle,
la nalga o la parte superior del muslo, pero que rara vez llega debajo de la
rodilla
 Dolor que suele ser sordo
 Espasmos musculares que pueden ser graves
 Área localizada que es dolorosa con la palpación

NOMBRE DEL ESTUDIANTE CURSO CALIFICACION

FECHA
DOCENTE ANEXO 3
 INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR Ibarra – Imbabura
El Oro y 13 de Abril, sector Huertos
“José Chiriboga Grijalva” Familiares
Telf: 06 2558378
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N SIGNO/SINTOMA ACTIVIDAD ENFERMERA PRINCIPIO OBSERVACIONES

CIENTIFICO
1 Dolores que Lavarse las manos clínicamente AINES Se le recomienda la
interrumpen el sueño Conocer la patología del paciente en la Antiinflamatorios no paciente realizar
-Dificultad para moverse historia clínica asteroides es un grodo ejercicios en su hogar
Informar al paciente de las actividades
que puede ser lo variado y químicamente siempre y cuando no
a realizarse
suficientemente grave heterogéneo de fármacos exista dolor
Monitoreo de signos vitales.
como para impedir que Tratamiento: principalmente
el paciente camine o se Se le administra medicación prescrita antiinflamatorios,
ponga de pie vía intramuscular. analgésicos y antipiréticos,
-Dolor que no se irradia Se prescribe AINES, relajantes por lo que reduce los
por la pierna o un dolor musculares  y protector gástrico para síntomas de la inflamación
que también pasa por la uso domiciliario. lumbar.
ingle, la nalga o la parte se le explica al paciente las citas de las [ CITATION Dro15 \l
superior del muslo, pero pruebas que se le va a realizar como:
12298 ]
que rara vez llega debajo Analítica: un hemograma, VSG,
Bioquímica general que incluye: calcio,
de la rodilla
fosforo, fosfatasa alcalina.
-Dolor que suele ser Radiografías de la columna lumbar que
sordo solo deben realizar en caso de
-Espasmos musculares sospecha.
que pueden ser graves Posteriormente se le entregan por
Área localizada que es escrito, confirmando lo hablado. (Fecha
dolorosa con la y hora, Dirección)
palpación Mientras se le explica la pauta del
-Dificultad para moverse tratamiento que se le realizara:
- Aplique calor seco local 3-4 veces al
que puede ser lo
día. Si usa una manta eléctrica, úsela a
suficientemente grave la potencia más baja durante 20
como para impedir que minutos. Si no dispone de ella, use un
el paciente camine o se paño calentado con la plancha.
ponga de pie. -Combine reposo con actividad
[ CITATION Ull12 \l - No es recomendable permanecer
todo el día en la cama.
12298 ]
-Utilice la ducha de agua caliente para
descargar la musculatura lumbar.
-Para dormir tumbado boca arriba
utilice una almohada gruesa bajo la
parte atrás de las rodillas
-De lado usando una almohada fina
entre las rodillas
Realiza los estiramientos señalados en
las recomendaciones
-No tome medicación por su cuenta
consulte a su médico si el efecto es el
esperado.
-Si se olvida de una dosis, no tome una
dosis extra
-Reanude su toma habitual en la dosis
siguiente
-No consuma alcohol durante en
tratamiento
-Controlar tensión arterial en centro de
salud más cercano.
-Disminución de peso en caso de
obesidad
-Realizar ejercicios cuando no exista
dolor.
-Asistir a terapias recomendadas por el
médico tratante

NOMBRE DEL ESTUDIANTE CURSO CALIFICACION

FECHA
DOCENTE ANEXO 3
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ANAMNESIS Y VALORACION DEL PACIENTE.

Paciente que acude a urgencias por agravamiento de su cuadro de lumbalgia de 5 meses de evolución tras caída y
contusión en el tronco. Se encuentra en duelo tras la muerte de su esposa hace 2 meses. Tras la realización de una
exploración general y diversas pruebas y radiografías es diagnosticado de ciática.
Patología del Paciente:
Se conoce como un fuerte dolor que se presenta en el recorrido del nervio ciático por diferentes causas como un
traumatismo, la edad, sobrepeso, obesidad o la presencia de una hernia discal
Signos y síntomas
 Sensación de hormigueo o de ardor.
 Molestias en una pierna, que se inician en la parte baja de la espalda, glúteos y llegan a la parte posterior de las
piernas.
 Dolor punzante o agudo. Puede llegar a ser intenso e imposibilitar la deambulación:
Este solo tiende a calmarse cuando el paciente se estira o camina. El mismo dolor se intensifica al ponerse de pie e
inclusive al sentarse

N SIGNOS/SÍNTOMAS ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA PRINCIPIO CIENTÍFICO OBSERVACIONES

2 Síntomas de ciatalgia Lavarse las manos clínicamente Exploración de difícil Se le recomienda al

Sensación de hormigueo Conocer la patología del paciente en realización por dolor e paciente cambiar los
o de ardor en molestias la historia clínica inquietud. No dolor a la hábitos alimenticios
en una pierna, que se Informar al paciente de las palpación en apófisis para mantener tu
inician en la parte baja actividades a realizarse: espinosas lumbares, dolor peso acorde a tu
de la espalda, glúteos y Exploración general del paciente a la palpación en trocánter estatura.
Pruebas completarías en la derecho.
llegan a la parte
verificación de las radiografías y
posterior de las piernas [ CITATION Rev19 \l
exámenes realizados como
con un dolor punzante o 12298 ]
bioquímica, hemograma y si esta la
agudo que Puede llegar Coagulación normal.
a ser intenso e Toma de signos vital como Tensión
imposibilitar la arterial, Frecuencia cardíaca,
deambulación; este solo Temperatura, Saturación
tiende a calmarse -Realizar una valoración exhaustiva
cuando el paciente se del dolor que incluya la localización,
estira o camina. El características, aparición / duración,
mismo dolor se frecuencia, calidad, intensidad o
intensifica al ponerse de severidad del dolor y factores
pie e inclusive al desencadenantes.
sentarse. -Observar claves no verbales de
[ CITATION Nie20 \l molestias, especialmente en aquellos
que no pueden comunicarse
12298 ]
eficazmente.
-Asegurarse de que el paciente
reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
–Utilizar estrategias de comunicación
terapéuticas para reconocer la
experiencia del dolor y mostrar la
aceptación de la respuesta del
paciente al dolor.
-Monitorizar la respuesta del
paciente a la analgesia y resto de
medidas adoptadas
-Evaluar, documentar y registrar la
evolución del paciente y la
consecución de resultados

NOMBRE DEL ESTUDIANTE CURSO CALIFICACION

FECHA
DOCENTE ANEXO 3
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ANAMNESIS Y VALORACION DEL PACIENTE

Varón de 32 años con intensa dorsalgia acude el día viernes 18 de Diciembre a las 02:00 por dolor dorsal izquierdo
desde esta mañana, sin traumatismo ni sobreesfuerzo previo, que se ha intensificado a lo largo del día.  Por la
mañana ha acudido a su Centro de Salud y se le ha administrado Diclofenaco IM y Diazepam oral. Refiere que el
dolor aumenta con los movimientos del tronco y con la respiración. No tos, expectoración, fiebre ni disnea.
Náuseas sin llegar a vomitar.
Patología del Paciente:
Es un problema muscular que afecta a gran parte de la población, principalmente durante la edad adulta, como
consecuencia de la inflamación o contractura de los músculos situados en la región dorsal de la columna vertebral:
el trapecio, el músculo angular de escápula, los romboides menor, los romboides mayores o los músculos
espinales dorsales.
Síntomas de la dorsalgia
 Dolor agudo y punzante en uno de los lados de la espalda. Es posible que el dolor se manifieste en ambos
laterales y, en este caso, se trataría de una dorsalgia bilateral.
 Dolor agudo en la zona superior de la espalda, entre los omóplatos.
 Dolor constante en la espalda, que se hace más frecuente a última hora del día y que puede verse
incrementado por el cansancio acumulado.
 Notar que el dolor empeora al realizar algunas posturas determinadas durante un largo período de tiempo
(leer o trabajar frente al ordenador, por ejemplo).
 Notar cierto alivio al presionar la zona que duele con fuerza. Se produce una especie de «dolor que alivia
N SIGNOS/SÍNTOMAS ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA PRINCIPIO CIENTÍFICO OBSERVACIONES

4 Dolor agudo y punzante y - Calidad (opresivo, quemazón, AINES

agudo en uno de los lados
de la espalda y la zona
superior de la espalda y si
el dolor es más frecuente
o empeora realizar
algunas posturas para
mejorar durante un largo
tiempo
[ CITATION Nav17 \l
12298 ]
punzada, como descargas eléctricas, Antiinflamatorios no
fijo y continuo asteroides es un grodo
Ayudar a colocarse cómodamente sin variado y químicamente
tensiones musculares heterogéneo de fármacos
- Alterar la percepción del dolor principalmente
- Intentar reducir los factores que antiinflamatorios,
disminuyen el umbral doloroso analgésicos y antipiréticos,
Ansiedad, Insomnio, Miedo, Tristeza,
por lo que reduce los
Cansancio, Depresión, Abandono
síntomas de la inflamación
social ,Introversión
lumbar.
- Utilizar el entorno en la terapia.
-Adoptar medidas complementarias [ CITATION Dro15 \l
para tratar el dolor si se estima 12298 ]
oportuno:
- Estimulación cutánea: el calor, el
frío, el masaje, y la estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea
- Técnicas cognitivas-conductuales:
relajación, hipnosis, refuerzo
positivo, musicoterapia, imaginación
dirigida, retroalimentación biológica.
-Establecer una comunicación
adecuada con el paciente
-Dar información a un familiar que
conoce lo que está sucediendo y las
medidas que se están adoptando es
más eficaz en el apoyo al enfermo
-Inicio y duración.
- Los efectos que ese dolor tiene
sobre el confort y la calidad de la
vida del paciente: insomnio,
irritabilidad, disminución de la

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actividad física, alteración de sus

relaciones con la familia.
- No juzgar el dolor que el paciente
dice tener
-Administrar el analgésico prescrito
por el médico para controlar un
determinado tipo de dolor ( son
tratamientos individualizados
-Lo más idóneo es anticiparse a la
aparición del dolor, administrando
analgésicos prescritos a horas fijas,
de reloj
Evaluar y registrar la respuesta al
tratamiento
Los analgésicos poseen efectos
secundarios si hay algún problema
comunicar al médico tratante.
Reducir estimulo doloroso siempre
que se pueda:
- Evitar movimiento innecesario
- Hacer que el enfermo adopte las
posiciones más adecuadas para
evitar el dolor
-Monitorizar la respuesta del
paciente a la analgesia y resto de
medidas adoptadas
-Evaluar, documentar y registrar la
evolución del paciente y la
consecución de resultados

PATOLOGIA DEL PACIENTE: Sistema Lumbalgia, Ciatalgia, Dorsalgia

Exámenes de laboratorio:
Biometría, Hemática, Química Sanguínea
Diagnóstico:
Diagnóstico y tratamiento a pacientes de lumbalgia aguda, Ciatalgia, Dorsalgia

BIBLIOGRAFIA
.[ CITATION Ull12 \l 12298 ]
https://www.spine-health.com/espanol/lumbalgia/la-lumbalgia-en-los-adultos-mayores

[ CITATION Dro15 \l 12298 ]

https://es.slideshare.net/superchak/antiinflamatorios-no-esteroideos-aines

[ CITATION Nie20 \l 12298 ]

https://www.onsalus.com/ciatalgia-causas-sintomas-y-tratamiento-21955.html

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[ CITATION Rev19 \l 12298 ]

https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/caso-clinico-plan-de-cuidados-
en-paciente-con-ciatica-en-sala-de-observacion/

[ CITATION Nav17 \l 12298 ]

http://www.centrescruznavarro.com/es/blog/vendaje-neuromuscular-cuales-son-sus-
beneficios/

CONCLUSIONES:
Las enfermeras y enfermeros pueden hacer mucho en el control del dolor, quizás no siempre
se pueda aliviar, pero es importante estar ahí, escuchando al paciente, apoyándolo para que
pueda vivir dignamente hasta el momento de su muerte.
(*

) RECOMENDACIONES:
Se le recomienda al paciente trabajar en ejercicios, estiramientos y masajes, ya que los
ejercicios son muy importantes para nuestro cuerpo

ANEXOS
Dolor Lumbalgia Dolor Ciatalgia Dolor Dorsalgia

NOMBRE DEL ESTUDIANTE CURSO CALIFICACION

FECHA
DOCENTE ANEXO 3