REPORTE VERSIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

DATOS GENERALES
Empresa:

Nombre completo: Accidentado Testigo

Cargo:
N° de Documento: Tipo de Documento: C.C.____ C.E.____
Fecha de Nacimiento: Género:
Dirección de residencia:
Teléfono:
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

Fecha de Ocurrencia: Hora de ocurrencia:

Día de la semana:
Fecha del Reporte:
Hora de ingreso a labores:
Lugar donde Ocurre el AT:
Dirección:
Municipio: Departamento:

Tarea que se encontraba realizando:

Descripción de lo ocurrido:

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 Relate en sus propias palabras, cuales podrían ser las causas que dieron origen al accidente y que debe hacerse para prevenir que eventos similares vuelvan a
ocurrirle a usted o a algún compañero.

" Declaro bajo la gravedad de juramento, que lo anteriormente descrito, es cierto. Así mismo, declaro que exonero a la empresa de cualquier responsabilidad,
cuando por mi omisión no reporto un accidente de trabajo en los tiempo establecidos por la Ley. Es por esto, que me comprometo a informar lo ocurrido, máximo
después de un (1) día de su ocurrencia.

Fecha en la que se socializará la lección aprendida del accidente:

¿Hubo personas que presenciaron el accidente? Sí _________ NO __________

Testigo 1: Cargo:

N° de Identificación:

Testigo 2: Cargo:
N° de Identificación:

Firma del Trabajador:

C.C No.

Cargo:

Firma de responsable SG-SST empresa:

C.C No.

Cargo:

* Es obligación de los trabajadores procurar el cuidado integral de su salud, así como reportar los accidentes de trabajo dentro del plazo
establecido por Ley (2 días hábiles)

* Es accidente de Trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una
lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte.

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