Cuestionario Bioseguridad

Facultad de Odontología
Docente: ________________________
Fecha: ___________________
Sala clínica: ______________________
Horario:_________________________
Materia: _________________________

Nombre: ____________________________ Cédula: _______________ Año / Sección:_______

Operador: ¿En los últimos 10 días tiene o ha tenido?

1.-Fiebre: Si___ No__ 6.- Malestar general: Si___ No__

2.-Tos:
3.-Dificultad respiratoria:
4.-Contacto con personas enfermas:
5.-Congestión nasal
Si___ No__ 7.- Malestar estomacal, vómitos: Si___ No__
Si___ No__ 8.- Pérdida de gusto y/u olfato: Si___ No__
Si___ No__ 9.- Dolor muscular y/o huesos: Si___ No__
Si___ No__ 10.- Erupción en la piel: Si___ No__
Firma: ___________________

Nombre: ____________________________ Cédula: _______________ Año / Sección:_______

Asistente: ¿En los últimos 10 días tiene o ha tenido?

1.-Fiebre: Si___ No__ 6.- Malestar general: Si___ No__
2.-Tos: Si___ No__ 7.- Malestar estomacal, vómitos: Si___ No__
3.-Dificultad respiratoria: Si___ No__ 8.- Pérdida de gusto y/u olfato: Si___ No__
4.-Contacto con personas enfermas: Si___ No__ 9.- Dolor muscular y/o huesos: Si___ No__
5.-Congestión nasal Si___ No__ 10.- Erupción en la piel: Si___ No__
Firma: ___________________

Nombre: ____________________________ Cédula: _______________ Edad:_____________

Paciente: ¿En los últimos 10 días tiene o ha tenido?

1.-Fiebre: Si___ No__ 6.- Malestar general: Si___ No__
2.-Tos: Si___ No__ 7.- Malestar estomacal, vómitos: Si___ No__
3.-Dificultad respiratoria: Si___ No__ 8.- Pérdida de gusto y/u olfato: Si___ No__
4.-Contacto con personas enfermas: Si___ No__ 9.- Dolor muscular y/o huesos: Si___ No__
5.-Congestión nasal Si___ No__ 10.- Erupción en la piel: Si___ No__
Firma: ___________________

Este cuestionario tiene la finalidad de evitar contagios dentro de la institución, por esa razón es
indispensable que sea respondido con absoluta veracidad. Si presenta alguno de estos síntomas no será
posible su ingreso a la sala clínica.

Es obligatoria la presentación de este cuestionario firmado

para poder ingresar a cada guardia clínica.