ESTUDIO PREVIO PARA

ENTENDER LAS
TRAQUEOSTOMIAS Y SU
MANEJO.

Enfermería clínica III y salud mental.

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 1. Definición del sistema respiratorio
El sistema respiratorio está formado por las estructuras que realizan el
intercambio de gases entre la atmósfera y la sangre. El oxígeno (O2) es
introducido dentro del cuerpo para su posterior distribución a los tejidos y el
dióxido de carbono (CO2) producido por el metabolismo celular, es eliminado
al exterior. Además interviene en la regulación del pH corporal, en la protección
contra los agentes patógenos y las sustancias irritantes que son inhalados y en
la vocalización, ya que al moverse el aire a través de las cuerdas vocales,
produce vibraciones que son utilizadas para hablar, cantar o gritar. El proceso
de intercambio de O2 y CO2 entre la sangre y la atmósfera, recibe el nombre
de respiración externa. El proceso de intercambio de gases entre la sangre de
los capilares y las células de los tejidos en donde se localizan esos capilares se
llama respiración interna.

2. Anatomía básica de la vía respiratoria

superior
Faringe: La faringe es un tubo que continúa a la boca y constituye el
extremo superior común de los tubos respiratorio y digestivo. En su parte
superior desembocan los orificios posteriores de las fosas nasales o coanas, en
su parte media desemboca el istmo de las fauces o puerta de comunicación
con la cavidad oral y por su parte inferior se continúa con el esófago, de
modo que conduce alimentos hacia el esófago y aire hacia la laringe y los
pulmones. Para una mejor descripción se divide 5 en 3 partes:

-Nasofaringe, situada por detrás de la nariz y por encima del paladar blando,

-Orofaringe, situada por detrás de la boca,

-Laringofaringe, situada por detrás de la laringe.

Debido a que la vía para los alimentos y el aire es común en la faringe, algunas
veces la comida pasa a la laringe produciendo tos y sensación de ahogo y otras
veces el aire entra en el tubo digestivo acumulándose gas en el estómago y
provocando eructos.

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Laringe: Es un órgano especializado que se encarga de la fonación o
emisión de sonidos con la ayuda de las cuerdas vocales, situadas en su interior.
Está localizada entre la laringofaringe y la tráquea y es una parte esencial de
las vías aéreas ya que actúa como una válvula que impide que los alimentos
deglutidos y los cuerpos extraños entren en las vías respiratorias. Está tapizada
por una membrana mucosa con epitelio estratificado escamoso no
queratinizado y su esqueleto está formado por 9 cartílagos unidos entre sí por
diversos ligamentos. Tres cartílagos son impares: el tiroides, el cricoides y la
epiglotis y tres cartílagos son pares: los aritenoides, los corniculados y los
cuneiformes. Solo vamos a mencionar dos:

1. Cartílago cricoides. Es el más inferior de los cartílagos laríngeos y tiene

la forma de un anillo de sello con el sello dirigido hacia atrás. Está formado
por cartílago hialino y es más pequeño que el cartílago tiroides pero más
grueso y fuerte. Su borde superior se articula con el cartílago tiroides y su
borde inferior con el primer anillo de la tráquea. Este es el lugar de las
cricotomías de urgencia.
2. Cartílago epiglotis. Tiene forma de raqueta, está formado por
cartílago elástico y situado por detrás de la raíz de la lengua y del hueso
hioides y por delante del orificio de entrada a la laringe. Su borde
superior es libre y forma el borde superior del orificio laríngeo y su borde
inferior está unido al cartílago tiroides. Generalmente está derecha y en
reposo, permitiendo que el aire pase a la laringe y a los pulmones.
Cuando una persona traga, la epiglotis se dobla hacia atrás para cubrir
la entrada de la laringe, de tal manera que los alimentos sólidos y
líquidos no ingresen a la tráquea y a los pulmones. Después de deglutir,
la epiglotis retorna a su posición derecha original.

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Interior de la Laringe: El interior de la laringe se extiende desde el orificio
de entrada a la laringe hasta el borde inferior del cartílago cricoides en donde
se continúa con la tráquea, y queda dividida en 3 partes por dos pliegues
superiores (vestibulares o cuerdas vocales falsas) y dos pliegues inferiores
(cuerdas vocales verdaderas) que se proyectan hacia el interior de la laringe
desde cada lado.

La parte de la cavidad laríngea situada por encima de los pliegues superiores

se llama vestíbulo laríngeo, la situada entre los pliegues superiores y los inferiores
se llama ventrículo laríngeo y la situada por debajo de los pliegues inferiores se
llama cavidad infraglótica.

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Los pliegues superiores o vestibulares o cuerdas vocales falsas consisten en 2
espesos pliegues de mucosa que rodean a unos ligamentos. No tienen papel en
la emisión de voz sino que forman parte del mecanismo protector por el que la
laringe se cierra en el momento de deglutir para evitar la entrada de alimentos
u otros cuerpos extraños en las vías respiratorias.

La glotis incluye las cuerdas vocales verdaderas, y es la parte de la cavidad

laríngea más directamente relacionada con la emisión de voz. Tienen forma de
cuña con un vértice que se proyecta hacia el interior de la cavidad laríngea y
una base que se apoya en el cartílago tiroides. Al hablar, las cuerdas vocales se
aproximan mucho de modo que la hendidura glótica aparece como una línea.
Los cambios en el tono de voz se deben a variaciones en la tensión y en la
longitud de las cuerdas vocales, en el ancho de la hendidura glótica y en la
intensidad de los esfuerzos respiratorios, así por ejemplo, los tonos bajos de la voz
de los hombres se deben a la mayor longitud de sus cuerdas vocales.

Visión anterior y posterior de la laringe

Cuerdas vocales
abiertas Cuerdas vocales
cerradas

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La tráquea: Es un ancho tubo que continúa a la laringe y está tapizado por
una mucosa con epitelio pseudoestratificado columnar ciliado. La luz o
cavidad del tubo se mantiene abierta por medio de una serie de cartílagos
hialinos en forma de anillo abierto en su parte posterior (16-20 en forma de C).
Termina a nivel del ángulo esternal y de la apófisis espinosa de la 4ª vértebra
torácica, al dividirse en los bronquios principales derecho e izquierdo.

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 3. Traqueotomía (Tipos)
La traqueostomía o traqueotomía, es un procedimiento quirúrgico que consiste
en la realización de una apertura en la pared anterior de la tráquea para
establecer una vía aérea segura. El orificio creado en la tráquea que se
continúa con la piel del cuello se define como traqueostoma.

La traqueostomía puede realizarse de forma quirúrgica abierta o percutánea.

El uso de una técnica u otra depende del tipo de paciente. Si es un paciente

laringectomizado, parcial o total, son más estables las quirúrgicas, ya que se
supone que estamos ante un estado irreversible, en el que se considera
crónico el uso de la traqueostomía, por lo que el paciente y cuidadores,
deberán educarse en su manejo. Por el contrario, si es para VM, en terapia
intensiva, pero se espera que el paciente vuelva a recuperar función
ventilatoria espontánea, y se mantiene la integridad de la laringe al completo
también la función fonatoria, es mejor el uso de percutáneas.

La TP presenta algunas ventajas sobre la TQ, ya que se puede realizada a pie

de cama, evita el traslado del paciente al quirófano, además de ser una
técnica rápida, sencilla, segura y coste-efectiva, aunque no exenta de riesgos.
No existe la suficiente evidencia científica sobre cuál es el momento idóneo
para realizar la traqueotomía, pero parece razonable según la opinión de
expertos mantener IOT si tiempo estimado de VM<10 días y hacer
traqueotomía en pacientes con alta probabilidad de ventilación mecánica
prolongada por sus beneficios frente a la IOT en términos de bienestar,
estancia en UCI y tiempo de ventilación mecánica.

Indicaciones: Entre las indicaciones de traqueostomía se incluyen la

insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de ventilación mecánica
prolongada, la obstrucción de la vía aérea superior y la imposibilidad del
manejo de secreciones. Actualmente, la indicación más frecuente es la
necesidad de ventilación mecánica prolongada que representa dos tercios
de los casos. La segunda causa más común de traqueostomía es el
traumatismo craneofacial grave. La laringectomía es la eliminación de la
laringe, de una forma parcial (respeta cuerdas vocales), o radical (se eliminan
también las cuerdas vocales). Normalmente se hace para extirpar tumores
malignos.

4. Tipos de cánula según su indicación:

Cánula con balón y sin fenestrar: Tienen un balón en la parte distal de la cánula,
que garantiza el aislamiento de la vía aérea. Indicada en pacientes con riesgo
de aspiración o que precisen ventilación mecánica asistida. Es la que se coloca
en quirófano tras la cirugía de traqueotomía o de la laringectomía.

Cánula con balón y fenestrada: Permite el paso de aire permitiendo la fonación

a través de uno o varios orificios en la parte convexa de su curvatura. Indicada

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en traqueostomía con buena función laríngea y cuerdas vocales con buena
movilidad.

Cánula sin balón fenestrada y sin fenestrar: Son las cánulas metálicas,
habitualmente de plata que se utilizan cuando no hay riesgo de
broncoaspiración. La no fenestrada es lisa, sin orificios y no permite el habla,
utilizada en pacientes sometidos a laringectomías totales.

Fenestrada: Presentan una o varias aberturas en la curvatura de la cánula. Su

objetivo es permitir la fonación y la expulsión de secreciones por la boca. Las
cánulas o camisas internas fenestrada, útiles en respiración espontánea.
No fenestrada: Sin aberturas en su estructura. Imprescindibles en la VM.

5. Partes de una cánula

Cánula externa o madre: Es la de mayor tamaño, se coloca directamente en
el interior del estoma. Su parte más extrema esta provista de unas aletas con
orificios para su posterior sujeción al cuello y es aquí donde se puede leer la
marca de la cánula, el número del tamaño de la cánula, el diámetro y la
longitud.

Cánula interna, camisa o macho: Se introduce dentro de la cánula externa

para asegurar la permeabilidad de la vía aérea y se mantiene dentro de esta
con ayuda de una pestaña (cánula metálica) o medio giro (cánula de plástico),
según el material que sea.

Fiador o guía: Es la guía que va por dentro de la cánula externa para introducir
la cánula a través del estoma. Una vez colocada la cánula se retira el fiador y
se coloca la cánula interna.

El balón endotraqueal o neumotaponamiento: Es un globo suave de baja

presión y gran volumen que rodea el extremo de la cánula externa solo presente
en cánulas de material plástico. Su inflado y
control de la presión, se realiza a través de la
comunicación con otro globo exterior a través
de un instrumento llamado manómetro. Tiene
dos funciones principales, aísla la vía aérea,
previniendo la aspiración de
secreciones (sangre, moco, comida…) y
optimiza su drenaje.

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Tras la revisión de los tipos y características de las cánulas traqueales, es evidente
que su colocación afecta a varias funciones del paciente:

a) Respiratoria: Se elimina el paso de aire por la nariz y se producen un serie

de modificaciones. Se suprime la función calentadora y humidificadora,
generando secreciones más espesas y se modifica el sistema mucociliar,
eliminándose el filtro natural de bacterias/virus y disminuyéndose el gusto y
olfato. Esto conlleva la formación de mayor cantidad de moco adherente y
seco, favoreciendo la formación de tapones mucosos y costras.
Consecuentemente, se estimula el reflejo tusígeno, pudiendo presentar
accesos de tos en los primeros días.

b) Fonatoria: Se elimina el paso del aire por la laringe y, por tanto, se pierde
de manera transitoria o definitiva, la función fonatoria. El uso de cánulas
fenestrada, tapones o válvulas fonatorias permiten la fonación.

c) Deglutoria: el esófago puede verse comprimido por una cánula

excesivamente grande o por excesiva presión del balón de
neumotaponamiento, impidiendo una correcta deglución.

6. Manejo de pacientes con traqueostomía: cosas a

tener en cuenta:

a) ¿Por qué se realizó la traqueotomía?

 Procedencia: ¿Unidad de Cuidados Críticos?, ¿domicilio?, otros.

 ¿Se le ha practicado la traqueotomía en este ingreso?.¿Por qué?.
 ¿Qué tipo de CÁNULA trae?. ¿Dispongo de otra cánula igual?.
 Si tiene GLOBO: ¿está inflado?.
 ¿Se ha valorado la DEGLUCIÓN?.¿Ha iniciado ALIMENTACIÓN?, ¿por
boca o por sonda?.

¿Qué material voy a necesitar?

Equipo básico:
 Sistema de aspiración de secreciones. Sondas de aspiración. Yankauer®
 2 cánulas, una igual y otra de un nº menos.
 Cinta de sujeción y apósitos de traqueotomía (hiladillo y babero).
 ¿Qué sistema de HUMIDIFICACIÓN voy a usar?.
 ¿Se le ha cambiado la cánula alguna vez desde la traqueotomía?.
 Equipo de reanimación disponible.

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 b) Como dar de comer a un paciente con traqueostomía las
primera vez que inicia tolerancia oral.

c) Como tiene que estar la cánula para poder hablar:

Si la cánula tiene balón hinchado y no es fenestrada no podrá hablar, en este
caso, podrá volver a hablar nuevamente cubriendo el tubo de traqueotomía,
desde el exterior, y desinflando el neumotaponamiento, siempre y cuando
haya suficiente espacio entre la tráquea y el tubo. Al cubrir el tubo durante la
exhalación, respirará por la nariz y la boca. El aire procedente de los pulmones
pasará por las cuerdas vocales produciendo la voz. Puede cubrir el tubo
directamente con un dedo.

Si la cánula tiene balón, pero es una cánula con fenestra, (Cuando no es

posible desinflar el balón, el flujo de aire pasa por las fenestras y permite la
fonación), en este caso podrá hablar, nuevamente cubriendo el tubo de
traqueotomía, desde el exterior. Si el neumotaponamiento puede estar
desinflado, y cánula fenestrada, el procedimiento será el mismo para poder
hablar.

Para hablar sin necesidad de utilizar las manos, puede emplear una válvula
fonatoria para cubrir el tubo de traqueotomía durante la exhalación.

7. Problemas con la traqueotomías durante la

hospitalización

a) Decanulación accidental:
Durante la movilización del paciente, si la cánula externa no está bien fijada,
puede producirse la salida accidental. La recolocación debe hacerse con el
suficiente cuidado de no provocar una “falsa vía” en el tejido celular
subcutáneo.

¿Qué hacer si ocurre? Colocaremos una mascarilla ventimask al paciente y

avisaremos al médico intensivista de guardia quién reevalorará la situación, la
necesidad de permanencia de cánula o la colocación de una nueva cánula.

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 b) Broncoaspiración/salida de alimento periestomal
Durante la deglución puede producirse la salida de alimentos alrededor del
estoma o directamente por la cánula. Para la prevención de la
broncoaspiración se recomienda:

-Alimentos de consistencia espesa y espesantes para líquidos

-Uso de neumotaponamiento las primeras veces y canula NO fenestrada

-Vigilar al paciente mientras come y bebe

-Insistir en una adecuada y relajada masticación con postura erguida

-Si fuera necesario debería ser valorado por el especialista (ORL)

c) Obstrucción de cánula por tapón mucoso Cuando se realiza una

traqueostomía, se eliminan las funciones de la vía respiratoria superior,
que son de una importancia considerable para el intercambio de gases
a nivel alveolar, así como para una correcta producción de moco
traqueal. Además, todo ello conlleva una inhibición de los cilios vibrátiles
de la mucosa traqueal, responsable del acúmulo de secreciones, que
por otra parte se secan con facilidad, contribuyendo a la formación de
cilindros y acúmulos de moco.

d) Compliciones del estoma y/o periestomales

a) Dermatitis periestomal: erosión e inflamación de la epidermis
alrededor del estoma, habitualmente por humedad
secundaria al acúmulo de secreciones. Tratamiento
preventivo: Mantener la región periestomal limpia y seca.

b) Granuloma periestomal o hipergranulación: reacción

inflamatoria con tejido de granulación alrededor del borde
estoma pudiendo ocasionar un déficit de epitelización de
traqueostoma, sangrado al cambio de cánula o estenosis del
traqueostoma.
c) Úlcera peristomal por presión

Tratamiento preventivo: adecuada fijación de la cánula para evitar la fricción.

Ser cuidadosos a la hora de los cambios de cánula y usar siempre una cánula
de tamaño adecuado al estoma.

d) Sangrado tras aspiración muy vigorosa, puede provocar

irritación o incluso laceración traqueal.

8. Proceso de decanulación completa .

La decanulación es el proceso comprendido desde la retirada de la VM hasta

la retirada definitiva de la cánula. La decanulación definitiva debe hacerse
cuando existe permeabilidad de la vía aérea y se ha resuelto el proceso

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primario. Parece razonable cumplir las siguientes condiciones antes de iniciar el
proceso:

1. Adecuada Sat02 > 92%

2. Adecuado manejo de secreciones bronquiales

3. Reflejo tusígeno conservado

4. Deglución adecuada

5. Sin previsión de necesidad de VM a corto plazo

6. Si hay signos de una posible estenosis laringo-traqueal: Laringoscopia directa

El procedimiento se lleva a cabo de la siguiente forma:

1. Higiene de manos

2. Explicación del proceso al paciente y su familia si precisa

3.Colocación del paciente en posición semifowler (30º), aspiración de

nasofaringe y traqueo si precisa

4. Si el balón de neumotaponamiento no está desinflado, desinflarlo.

5. Colocar el tapón de decanulación, observando al paciente para detectar

signos de dificultad respiratoria.

Si el paciente tolera el taponamiento durante 24h y la tos es eficaz, se retira la

cánula de traqueo,

Si el paciente no tolera la oclusión durante 24 horas, se debe retirar el tapón,

aspirar a través de ella y conectar a la fuente de oxígeno. En estos casos puede
ser necesaria la reducción del calibre de la cánula de traqueostomía y repetir
la maniobra hasta lograr la decanulación.

Una vez realizada la decanulación, limpiamos el estoma con clorhexidina,

aproximamos los bordes con puntos de aproximación, realizamos una oclusión
con gasas dobladas en varias partes que colocamos encima de los puntos de
aproximación y tapamos con apósito. Cuando tosa o hable, se aplicará una
ligera presión sobre el apósito para evitar la fuga de aire. El apósito se cambiará
si no ocluye o se humedece. El cierre por segunda intención puede producirse
en un espacio de tiempo desde horas hasta 8-10 días. Se procederá a revisión
de herida a las 48 horas, cambiando los puntos de aproximación si fuese preciso,
comprobando que no hay fuga y la herida presenta buen aspecto. Mantener
la oclusión durante una semana.

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