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Presencial

Telefónico

STFT03 REPORTE
MEDIO DE

Escrito
FECHA
(dd/mm/aa)
ENTORNO
(AREA - LUGAR)

Distracción

Prisa

Cansancio

Estrés

Uso de EPP

Exceso de Confianza
COMPORTAMIENTOS INSEGUROS
Indiferencia

Comportamiento con

TOS INSEGUROS
el Ambiente

Orden y Limpieza

Superficies
Defectuosas

Herramientas

Derrames

Instalaciones
Eléctricas
Instalaciones
Locativas
AMBIENTALES

Vehículos

Equipos

Sustancias Químicas
CONDICIONES INSEGURAS / ASPECTOS

Otros
ALTO
MATRIZ REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

MEDIO
CALIFICACIÓN DEL
POTENCIAL DE PÉRDIDA

BAJO
SEGUIMIENTO ACCIONES IMPLEMENTADAS

CIERRE/
OBSERVACIÓN
FECHA LIMITE
ACCION RESPONSABLE
INTERVENCION

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