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STFT03 REPORTE
MEDIO DE
Escrito
FECHA
(dd/mm/aa)
ENTORNO
(AREA - LUGAR)
Distracción
Prisa
Cansancio
Estrés
Uso de EPP
Exceso de Confianza
COMPORTAMIENTOS INSEGUROS
Indiferencia
Comportamiento con
TOS INSEGUROS
el Ambiente
Orden y Limpieza
Superficies
Defectuosas
Herramientas
Derrames
Instalaciones
Eléctricas
Instalaciones
Locativas
AMBIENTALES
Vehículos
Equipos
Sustancias Químicas
CONDICIONES INSEGURAS / ASPECTOS
Otros
ALTO
MATRIZ REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS
MEDIO
CALIFICACIÓN DEL
POTENCIAL DE PÉRDIDA
BAJO
SEGUIMIENTO ACCIONES IMPLEMENTADAS
CIERRE/
OBSERVACIÓN
FECHA LIMITE
ACCION RESPONSABLE
INTERVENCION