Centro: 21972

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Ordenamiento: 820929
Orden: 880424

AUTORIZACION DE
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: Sinergia Global de Salud S.A.S. Código:
SERVICIOS DE SALUD

Numero Autorización Fecha y Hora Numero de Solicitud Origen Fecha y Hora

21972-820929- 2021-05-20 00:00:00 1766002 2021-05-20 13:49:50
880424

INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)

Nombre: Rafael Augusto Ortega Mendoza No. Identificación: CC - 91487360 Contratación:HONORARIOS

Dirección:Carrera 34 No. 42 - 90 Piso 1, 2, 3, 4, 5, 6-BUCARAMANGA Teléfono: (7 )6973202 Código:

DATOS DEL PACIENTE

Paciente: MARIA TERESA CACERES RODRIGUEZ

No. Identificación:CC-37828729 Fecha de Nacimiento:26/07/1957 Dirección de Residencia habitual:Cra 4 n. 37-24

Teléfono Celular: 3052987321 Teléfono: 6919778 Correo Electrónico: ayisella@outlook.com
Departamento: SANTANDER Municipio: BUCARAMANGA IPS: Sinergia Salud Unidad Basica Meseta Oficina: Bucaramanga

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: Diagnóstico:CISTOCELE Finalidad:

Tipo Código Código Descripción Cantidad Posología Dias

CUPS 890250 Consulta De Primera Vez Por Especialista En Ginecología Y Obstetricia * Consulta E 1
specializada Ginecología *

PAGOS Observaciones:

Concepto Valor Paciente

Cuota Moderadora 3500

INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien Autoriza: Oscar Javier Gonzalez Gelvez Cargo: Auditor Teléfono:
Facturar a: Sinergia Global de Salud S.A.S.

Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama

Esta autorización es válida por 90 días a partir de la fecha de expedición Mod. Sep/2013