NÚCLEO

FECHA
PERÍODO ACADÉMICO

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
DATOS PERSONALES
N° DE IDENTIFICACIÓN APELLIDOS NOMBRES CÓDIGO CARNET DE LA PATRIA SERIAL CARNET DE LA PATRIA

FECHA DE NACIMIENTO: PAÍS DE NACIMIENTO

SEXO:

ESTADO NACIMIENTO MUNICIPIO NACIMIENTO PARROQUIA NACIMIENTO TELÉFONOS DIRECCIÓN ELECTRÓNICA PERSONAL

HABITACIÓN OFICINA MÓVIL

ESTADO CIVIL
TIPO DE DISCAPACIDAD Nº CONAPDIS COMUNIDAD/PUEBLO INDÍGENA AL SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO(A) CUAL
PERTENECE

POSEE BECA ORGANISMO QUE LA OTORGA

SI NO
INFORMACIÓN DE INGRESO

FECHA DE INGRESO DÍA MES

AÑO
MODALIDAD DE INGRESO NÚCLEO EXTENSIÓN
CONSEJO NACIONAL DE UNIVERSIDADES (C.N.U.) CONVENIO GREMIAL (C.G.) MÉRITO CULTURAL (MC) ACREDITACIÓN (AC) EQUIVALENCIA (EQ) PROMOTOR COMUNITARIO (PC)
MAESTROS EN SERVICIO (M.S.) MÉRITO DEPORTIVO (MD) TRBAJADOR EN EJERCICIO (TE) ESTUDIOS QUE REALIZARÁ EN ESTA INSTITUCIÓN
NÚCLEO / EXTENSIÓN CARRERA MENCIÓN

INFORMACIÓN HABITACIONAL
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

ENTIDAD FEDERAL:

MUNICIPIO PARROQUIA

TIPO DE VIVIENDA UBICACIÓN GEOGRÁFICA

PROPIA ALQUILADA HIPOTECADA REFUGIO URBANA RURAL INDÍGENA INSULAR FRONTERIZA

INFORMACIÓN LABORAL
NOMBRE DE LA EMPRESA AÑOS DE SERVICIO

DIRECCIÓN:

ESTADO: MUNICIPIO: PARROQUIA: CARGO QUE DESEMPEÑA DEDICACIÓN

TIEMPO COMPLETO MEDIO TIEMPO PARCIAL

TURNO CONDICIÓN LABORAL

DIURNO NOCTURNO MIXTO FIJO CONTRATADO (A) INDEPENDIENTE

ESTUDIOS REALIZADOS

PLANTEL/INSTITUCIÓN ENT. FED. DESDE HASTA PÚBLICA PRIVADA TÍTULO OBTENIDO FIRMA