C OLEGIO DE A BOGADOS E SPECIALIZADOS EN

D ERECHO DEL T RABAJO Y S EGURIDAD S OCIAL

P E RSONE RÍ A J URÍ DI CA : R E SOLUCI ÓN N° 216 DE N OV IE MBRE 22 DE 1948
M I NI STE RI O DE J USTI CI A

S OLICITUD DE I NGRESO

Señores
Consejo Directivo
E. S. D.
F OTO
Yo, ___________________________________________________________,
Abogado Titulado, atentamente me permito solicitar autorización de ingreso a
esa Entidad, para lo cual suministro y acredito la siguiente información.
I.– DATOS PERSONALES
Cédula de Ciudadanía _________________________ expedida en ___________________________
Fecha de nacimiento (d/m/a) __________________________________________________________
Dirección de Residencia _____________________________________________________________
Ciudad ____________________________ Teléfonos ______________________________________
Dirección de la Oficina: _____________________________________________________________
Nombre de la Empresa _______________________________ Teléfono fijo ___________________
Celular ________________________ e-mail ____________________________________________
Nombre del (la) cónyuge ____________________________________________________________
Ocupación _____________________________________ Empresa ___________________________
Nombre de los hijos _________________________________________________________________
II.– ESTUDIOS UNIVERSITARIOS EN DERECHO
Universidad ________________________________________ Fecha de grado __________________
Otra carrera _________________ Universidad ___________________ Fecha de grado ____________
Estudios de Especialización, maestría y/o doctorado ________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
III.– RECORD PROFESIONAL
Tarjeta Profesional N° _______________________________________________________________
Ejercicio Profesional (De manera preferente, asuntos de Derecho del Trabajo y la Seguridad Social) __________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Cátedras Desempeñadas ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Artículos, investigaciones o libros publicados _____________________________________________
__________________________________________________________________________________
Indique nombres y direcciones de dos colegiados que conozcan sus actividades y resultados profesio-
nales _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
De ser admitido, ofrezco cubrir la cuota de ingreso y las cuotas de sostenimiento estatutarias

Fecha ________________________________ Firma ____________________________________________

Para considerar la presente solicitud, la información suministrada en este formulario debe ser comprobada mediante copia de los documentos respectivos.
SI RELLENA USTED A MANO ESTE FORMULARIO, POR FAVOR USE LETRAS MAYUSCULAS