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Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

6
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

7 8 9
10 11
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, 10 TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

12
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

13 14 15
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE EXPERIENCIA
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA TURNO EN EL PUESTO DE
TRABAJO EL EMPLEO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
D/T/N TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24 FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL 25 FECHA DE INICIO DE 26
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

27 28 29 30
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) Nº DÍAS DE DESCANSO Nº DE TRABAJADORES
MÉDICO AFECTADOS
ACCIDENTE
ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL
INCAPACITANTE MORTAL
LEVE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

32
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Adjuntar:
- El reporte médico.
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

33
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Adjuntar:
- Registro de investigación de Accidentes, Incidentes, Incidentes Peligrosos y Enfermedades Ocupacionales

34 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)

Adjuntar:
- Ver el registro de investigación de Accidentes, Incidentes, Incidentes Peligrosos y Enfermedades Ocupacionales

35 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

COMENTARIOS DE LA ALTA DIRECCION

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

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