VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA EN PSIQUIATRÍA

DATOS GENERALES
Fecha: 30/09/2021 Hora de ingreso: 13:28 pm
Nombres y Apellidos: Edad: Sexo: Femenino
N° de Seguro: N° cama: Estado civil:
Grado de Instrucción: Ocupación:
Domicilio: Teléfono:
Nombre del acompañante: Parentesco: madre

Procedencia:
Emergencia ( ) Consulta externa ( x ) Otros ( )
Forma de ingreso:
Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Caminando ( x ) Con sujeción mecánica ( )

EXPLORACIÓN FISICA
Funciones Vitales:
P.A= T° = R= FC = Peso = Talla =
Lesiones corporales: Hematomas:
Cicatrices Ulceras de presión
Tatuaje Piercing
Pulsera de identificación: Si ( ) No ( )

MOTIVO DE INGRESO
Conducta agresiva, alucinaciones, delusiones e incumplimiento de medicación.

RELATO DEL PACIENTE: “Los hombres de los taxis, me quieren matar”, “Las voces de ellos me, van a matar las
voces de los taxis”

RELATO DEL ACOMPAÑANTE: “hace tres meses dejo de tomar la medicación, me dijeron que esquizofrenia” “hace
un mes y medio llego a la casa borracha, últimamente ya no llega” “Hace tres semanas la escuche hablando solita en
su cuarto, tiene comportamientos extraños” “No me dice con quién habla” “Habla menos, dice que los hombres de
afuera le harán daño, cuando conversamos con ella no hace caso” “No se lava los dientes ni se baña Si le pregunto
con quién habla, grita insulta, se comporta agresiva”

DESCRIPCIÓN GENERAL

APARIENCIA: Tenso ( x ) Cabizbajo ( ) Somnoliento ( ) Mal estado de higiene ( x )

Limpio ( ) Aliñado ( ) Extravagante ( ) Vestido adecuado a la estación ( x )
Otros: Despeinada, encorvada

CONDUCTA: Explicita y Actividad Psicomotora:

Tics ( ) Rigidez ( ) Lentitud motora ( ) Inquietud Motora ( x )
Agitación ( x ) Otros:

ACTITUD: Colaboradora ( x ) Negativista ( ) Pueril ( ) Suspicaz ( )

Seductor ( ) Indiferente ( ) Desafiante ( ) Agresivo ( )
Otros: Temerosa, ansiosa, distraída.

VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIO 1 Promoción de la Salud Toma la medicina correctamente ( no ) hace 3 meses

Es consciente de su enfermedad ( no ) Persona que supervisa: madre
Esquizofrenia Asiste a citas: ( )

Magíster Yataco Tarma Alex

Consume Sustancias SPA: ( alcohol ) Otros:
Ultimo día de Consumo: Memoria: Conservada ( )
Inicio de consumo: hace un mes y medio Inteligencia: Conservada ( )
Lenguaje: Verborrea ( ) Mutismo ( ) Soliloquios (x)
Problemas: Neologismos ( ) Coprolalia ( ) Disartria ( )
Laborales ( ) Familiares ( x ) Económicos ( ) Otros:
Higiene diaria ( ) a veces ( ) Indiferente ( x ) No se
baña DOMINIO 6 Autopercepción
Antecedentes Clínicos: Diabetes ( ) HTA ( ) Autoestima + ( ) - ( )
HIV ( ) TBC ( ) Hepatitis ( ) Cáncer ( ) Sensación de fracaso
Otros: personal ( ) Familiar ( ) Laboral ( )
Alergias: Afecto: Pánico ( ) Melancolía ( ) Cólera ( )
Ansiedad ( x ) Euforia ( ) Apatía ( )
Cirugías previas Labilidad emocional ( )
Otros: Temor
DOMINIO 2 Nutrición
Apetito conservado ( ) Ap ↑ ( ) Ap ↓ ( x ) Ha DOMINIO 7 Rol – Relaciones
dejado de comer Vive solo ( ) En familia ( x ) Con allegados ( )
Alteraciones de la deglución:
Molestias gastrointestinales: Familia con patología psiquiátrica ( )
Nauseas ( ) Vómitos ( ) Atracones ( ) Especificar:
Presencia de sonda enteral: no Comunicación Inadecuada ( ) Celotipia ( )
Abdomen: Blando ( ) Distendido ( ) Doloroso ( ) Violencia familiar ( ) se torna violenta con la madre
Estado de conservación de la dentadura: Percibe apoyo familiar: si, la madre
Higiene dental: no se lava los dientes
Prótesis: DOMINIO 8 Sexualidad
Piel: Sexualidad: Identidad con su género ( )
Ultima menstruación:
DOMINIO 3 Eliminación Gestación ( ) Cuantos Hijos:
Controla esfínteres: Libido ↑ ( ) Libido ↓ ( )
Otros: ¿Hay conducta sexual de riesgo? Si, por llegar ebria a su
Sudoración: Normal ( ) Diaforesis ( ) casa. Y ser fácilmente vulnerable por la esquizofrenia.
Tos seca ( ) Tos productiva ( )
Secreción bronquial: DOMINIO 9 Afrontamiento
– Tolerancia al estrés
DOMINIO 4 Actividad y Reposo Tiempo de fallecimiento o pérdida de un ser querido:
Sueño adecuado ( no ) ha dejado de dormir Violencia familiar: se torna violenta con la madre
Horas de sueño: Instinto: Intento suicida ( ) Intento homicida ( )
Usa hipnóticos ( ) Duerme durante el día ( ) Irritabilidad ( x )
Insomnio ( ) Sueño superficial ( ) Pesadillas ( ) Mal control de impulsos ( x )
Sueños de consumo de SPA ( ) Otros: Deseos de consumo de SPA ( ) Hostilidad ( )
Deambula solo ( si ) Con ayuda ( )
Limitación motora ( no ) DOMINIO 10 Principios vitales
Dependencia para ABVD: no Religión:
Conación: Participa en Act. Recreativas ( no ) ya no sale ¿Es practicante de su religión?
con los amigos
Energía conservada ( no ) hipobulia DOMINIO 11 Seguridad – Protección
Con presencia de compulsiones ( ) Presencia de catéteres periféricos ( no )
Marcha inestable ( no ) Historia de caídas ( no )
DOMINIO 5 Percepción - Cognición Riesgo suicida ( no ) Riesgo homicida ( no )
Atención: Distraibilidad ( ) Hiperprosexia ( ) Riego de heteroagresión ( si )
Hipoprosexia ( si ) Historia de autolesión ( no )
Conciencia: Lucido ( ) Confuso ( x ) Historia de heteroagresión ( insultos )
Somnoliento ( ) Sedado ( ) Soporoso ( ) Riesgo de fuga ( no )
Estado de alerta ( ) Otros:
Orientación: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( X ) DOMINIO 12 Confort
Percepción: Alucinaciones Auditivas ( x ) dialogantes Dolor ( ) Molestias ( )
Visuales ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( ) Gustativas ( ) Efectos secundarios de psicofármacos
Pensamiento Delusivo ( x ) daño
Pensamiento Obsesivo ( )
Ideas sobrevaloradas ( ) DOMINIO 13 Crecimiento – Desarrollo
Ideas Suicidas ( ) Ideas Homicidas ( ) Problemas en crecimiento ( )
Pensamiento de Consumo de SPA ( ) Problemas en Desarrollo ( )
P. Lentificado ( ) Incoherente ( ) P. Prolijo ( )
Magíster Yataco Tarma Alex
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Dominio 4. Clase 1. Codigo 00198

1.- Patrón de sueño perturbado r/c cambios en el ritmo
de vigilia sueño e/p dificultad para conciliar el sueño

Dominio 5. Clase 4. Código 00128

2.- Confusión aguda r/c privación sensorial e/p
alucinaciones auditivas.

Dominio 5. Clase 4. Código 00251

3- Control emocional lábil r/c desórdenes mentales e/p
comunicación no verbal deteriorada.

Dominio 5. Clase 5. Código 00051

4- Comunicación verbal deteriorada r/c disfunción
cognitiva e/p soliloquios.

Dominio 7. Clase 2 Código 00159

5- Preparación para procesos familiares mejorados e/p
expresa el deseo de mejorar la seguridad de su hija.

Dominio 9. Clase 2 Codigo:00146

6- Ansiedad r/c desorden mental e/p contacto visual
reducido.

Dominio 2. Clase 1. Código 00002

7- Nutrición desequilibrada: menos que los requisitos
corporales r/c desorden mental e/p diminución del
apetito.

Magíster Yataco Tarma Alex