"Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres"

"Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia"

(Ciudad), XX de XXXXXXX de 2021

SOLICITUD: CLAVE Y USUARIO DEL SIRCIAM

Señora
Katherine Johana Castillo Mena
Directora de la Dirección de Personas Adultas Mayores
Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables
Presente. -

Me es grato dirigirme a usted en mi calidad de Alcalde(sa)/ Gerente(a) Municipal/Gerente(a) de Desarrollo

Social/ Responsable de Programas Sociales de la Municipalidad Provincial/Distrital de _________________,
e informarle que mediante Ordenanza Municipal N° ___________________________, se creó el Centro
Integral de Atención al Adulto Mayor – CIAM de la (Nombre de la Municipalidad Provincial/Distrital).

En ese sentido, con la finalidad de que el(la) Responsable de CIAM cumpla con registrar los datos del CIAM,
la información de las personas adultas mayores de la localidad y los servicios que se brindan en el aplicativo
Sistema de Registro de Centros Integrales de Atención al Adulto Mayor – SIRCIAM, solicito a usted generar la
clave y usuario de acceso a dicho aplicativo. Para tal efecto, extiendo los siguientes datos del(la)
Responsable de CIAM:

1. Nombres y Apellidos:
2. Teléfono Celular:
3. DNI:
4. Correo Electrónico:
5. Departamento:
6. Provincia:
7. Distrito:

Solicito dar de baja al usuario anterior del Responsable …………………

Declaro bajo juramento que toda la información contenida en esta solicitud y sus anexos son verdaderos.

Atentamente,

____________________________
Firma
Nombres :
Apellidos :
Cargo : Alcalde(sa)/ Gerente(a) Municipal/Gerente(a) de Desarrollo Social