CASO O: FOGONES ENVENENADOS

En 2006, cuando la hostelería ni siquiera intuía la crisis, en El Lavaderu algo comenzó a ir mal. Uno
de los camareros, Alberto, que luego fue jefe de cocina, enfermó. Se sentía mal a menudo.
Enrojecía*, le costaba respirar**, sufría vómitos. Cada vez más a menudo, cada vez peor y sin que
nadie supiera el porqué. Acabó pidiendo una baja voluntaria. Dejó El Lavaderu, huyó de Gijón y
regresó a A Fonsagrada (Lugo). Después de Alberto, a quien le unía una relación “estupenda” con
su pinche, fueron muchos los que cayeron. Todos menos Andrés. Y menos Eva. “Los cocineros me
duraban 20 días”, relata Chelo en el bar Casa Xuan, su nuevo negocio, a pocos metros de El
Lavaderu. “Todos acababan fatal. Después fueron los camareros. Y luego nosotros [los dueños].
Creíamos que era una alergia”. En mayo de 2011 el cocinero Juan Gil, El Pistolas, cayó desplomado
en la cocina. Infarto. Muerte natural, dijeron los médicos. Su familia lo incineró. Aquel día, Andrés,
el pinche, lloraba con desgarro.

Vocabulario clínico:
- “Enrojecer”: rubor, rubefacción, piel eritematosa.
- “Le costaba respirar”: el paciente presenta disnea.

Factor de riesgo: es aquel cuya presencia aumenta la probabilidad de producir un evento. No es

una causa necesaria ni suficiente, pero aumenta la probabilidad de sufrir este evento junto con
otros factores.
- Algunos son modificables, como por ejemplo: el tabaquismo, la dislipemia, la
hipertensión arterial, la diabetes, la obesidad o algunas enfermedades infeccioso-
inflamatorias crónicas son factores de riesgo modificables de aterosclerosis.
- Otros no son modificables: el sexo, la edad, la herencia genética (polimorfismos de los
que hemos estado hablando).

Hoy todos dudan de la causa de la muerte de El Pistolas. Juan Luis Alfonso, dueño de El Lavaderu
desde enero de 2012, se puso en contacto con la policía en octubre tras haber pasado, también
él, un día “para morirse”. Dio una lista con 14 afectados, a la que se han unido otros seis. Tenía
sospechas. Algunos camareros habían empezado a desconfiar de Andrés. Él les preparaba a diario
el bocadillo y se aseguraba de que lo tomaran. “A cada uno nos lo dejaba en un sitio. A mí en el
microondas, a otro en la encimera”, narra Gustavo. Durante unos meses en los que estuvo de baja,
Gustavo dejó de tener síntomas. Nada de picores (prurito), ni de mareos, ni vómitos. Cuando se
reincorporó, recayó. Como él, los demás. Una baja, unas vacaciones, unos días de descanso... y
todos como nuevos. A todos se les curaba, como por ensalmo, la extraña enfermedad. Algunos
comenzaron a atar cabos. Todo comenzaba cuando bebían alcohol. Lo que fuera. Un sorbo de
sidra o una cerveza. Y siempre después de comer algo que Andrés les había preparado. Un día,
cuando las pesquisas se convirtieron en parte de la jornada, alguien vio a Andrés preparar un café,
sacar un frasco “como en los que se echa orina pero más pequeño”. Y verterlo en la taza.

¿Por qué no pensamos en una reacción alérgica?

• Es raro todos tengan la misma alergia: la alergia va “determinada en los genes”: alelos
HLA que poseas para reaccionar frente a X alérgenos ambientales, predisposición a
producir IgE en lugar de IgG...
 • No existe la alergia al alcohol: para formar anticuerpos contra una molécula debe ser
proteína, carbohidrato o lípidos. El alcohol no es una molécula suficientemente grande
para que se forme una IgE contra ella.

Cuando algo ocurre en un colectivo en un corto periodo de tiempo en una frecuencia mayor de
lo normal hablamos de una epidemia, que a su vez puede tener varias causas:
• Infecciosa: es lo más frecuente.
• Un tóxico al que nos exponemos todos. A su vez, este puede ser ambiental o inducido
(por otra persona, como en este caso).

Hipoxia tisular: oxigenación inadecuada de los tejidos para atender a sus necesidades
metabólicas, ya sea por falta de aporte de oxígeno o por una falta de capacidad de la célula para
utilizarlo. Causas:
- Hipoxia anémica: alteración cuantitativa o cualitativa de la Hb
o Disminución de la concentración de Hb, lo que disminuye la concentración arterial
de O2 (disuelto + unido a Hb). Sin embargo PaO2 y Saturación Hb se mantienen
constantes.
o Exposición a monóxido de carbono, metahemoglobinemia
- Hipoxia hipoxemica: la PaO2 (Po2 que sale del ventrículo izquierdo) es más baja de lo
habitual. Tiene como origen:
o Exposición a atmósfera pobre en oxígeno.
o Insuficiencia respiratoria (causa más frecuente)
o Shunt anatómico derecha-izquierda propio de ciertas cardiopatías congénitas.+
- Hipoxia isquémica/circulatoria: causada por insuficiencia circulatoria ya sea global u
organoespecífica. La perfusión de los tejidos es inadecuada para hacer frente a sus
necesidades metabólicas y por ello no solo existe un defecto del aporte tisular de O2 sino
también de sustratos necesarios para el metabolismo y asimismo se altera la eliminación
de productos residuales del mismo: el conjunto de estas alteraciones es lo que se
denomina isquemia.
- Hipoxia disóxica (histotóxica): el oxígeno llega en condiciones normales a la célula pero
esta no es capaz de utilizarlo adecuadamente. La causa más carácterística es la
intoxicación por cianuros, en la que, por acción de los radicales -CN se inhibe la
citocromooxidasa, que interviene en la fosforilación oxidativa mitocondrial. También
existe hipoxia histotóxica en la intoxicación por monóxido de carbono (inhibición de
citocromooxidasa) y en el shock séptico. Tóxicos que interfieren con la respiración celular.

El problema surge solo cuando toman alcohol y otra sustancia: esto es debido a la
interacción/modificación de efecto que se produce entre ambas sustancias: puede ser sinérgico
o antagónico. En la patogenia de las enfermedades, los factores (de riesgo) confluyen para
producir una determinada enfermedad, generalmente sumando su potencial patogénico..

Factores modificadores del efecto tóxico: los efectos de un mismo tóxico varían dependiendo de
cambios en su toxicocinética y en su mecanismo de acción, lo cual tiene que ver con:
• Cantidad administrada, concentración, ritmo de administración y vía de entrada del tóxico
en el organismo (efecto de primer paso hepático).
 • Características del individuo expuesto al tóxico, tales como la edad, sexo, enfermedades
concomitantes, estado de nutrición, gestación y variabilidad genética.
• Factores ambientales: tanto la dieta como la presencia de otras sustancias, sean tóxicas
o no, son susceptibles de modificar el efecto de los tóxicos.

En este caso, lo que interacciona con el alcohol es la presencia de cianamida cálcica (Colme®) . Al
igual que el Disulfiram (Antabus®), inhiben algún paso de la metabolización del alcohol y se
emplean para intentar disminuir el consumo de las personas con algún trastorno por abuso de
alcohol. (terapia conductual).

El etanol mediante la alcoholdeshidrogenasa (ADH) se transforma en acetaldehído y

posteriormente la aldehidodeshidrogenasa (ALDH) lo transforma en ácido acético. El disulfiram
inhibe la ALDH y se acumula acetoaldehído, que es lo que ejerce la mayoría de los efectos tóxicos
del alcohol.

Los productos resultantes de la biotransformación de los tóxicos suelen ser menos tóxicos que la
sustancia original (se convierten en sustancias más hidrosolubles; es decir, más ionizadas, lo que
las hace menos difusibles a través de las membranas celulares y por tanto más facilmente
excretables), Sin embargo, no siempre se logra este objetivo y a veces incluso se produce el efecto
inverso, al sintetizarse un producto tóxico a partir de sustancias inocuas o poco tóxicas.

Es decir, en ocasiones, el efecto (beneficioso o perjudicial) de una determinada sustancia lo ejerce

el metabolito resultante de la biotrasformación de la sustancia inicial. En el caso del etanol, es lo
que sucede en cuanto al efecto tóxico sobre los hepatocitos:
• La propia molécula de etanol produce efectos tóxicos sobre el SNC porque altera la
neurotransmisión.
• Acetoaldehído: tóxico para el hígado.
o Cancerígeno: cualquier ingesta de alcohol mantenida en el tiempo aumenta el
riesgo de padecer un hepatocarcinoma.
o Efecto sistémicos: rubefacción (flushing: vasodilatación generalizada), malestar,
cefalea...
 o Efectos hepatocelulares:
▪ Unión a proteínas/ADN
▪ Daño de membranas
▪ Depleción de nutrientes

Polimorfismo genético: los polimorfismos de ADN que codifican las proteínas constituyentes del
sistema de citocromos P450 pueden explicar la diferente susceptibilidad individual a un
determinado tóxico. Los polimorfismos genéticos son algo frecuente en la población, y pueden
determinar que tengas un mayor o menor riesgo a desarrollar determinada enfermedad. Es
importante tener en cuenta la interacción entre los factores genéticos y ambientales, porque la
mayoría de las enfermedades no se explican únicamente por una sola causa, sino que son
multifactoriales. Por tanto, un polimorfismo genético:

• Puede ejercer una modificación de efecto sobre un factor ambiental como son los
tóxicos. Esta es la razón por la que 2/3 de la población asiática tiene una mayor
susceptibilidad al alcohol: en esta población se acumula un polimorfismo en el gen de la
ALDH, que hace que su funcionamiento sea deficiente y por tanto se produzcan los
efectos tóxicos asociados al acetaldehído a una menor concentración de alcohol ingerida
(“por eso se ponen tan rojitos”).
• Puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de una enfermedad.

Manifestaciones clínicas de las intoxicaciones: son innumerables, y dependen del mecanismo de

acción del tóxico y del tejido afectado principalmente. Lo único que podemos decir es que hay
que pensar en tóxico ante un paciente con manifestaciones abigarradas o inexplicadas,

Es decir, dependiendo del mecanismo de acción del tóxico, sus efectos nocivos puedan
producirse en cualquiera de los órganos que intervienen en el ciclo del tóxico o bien en aquellos
en los que se fija. Sobre todo, encontraremos manifestaciones:
• Hepáticas
• Renales
• Hematológicas: los tejidos de máxima multiplicación son más vulnerables a los tóxicos
(médula ósea).
• El sistema nervioso: muchos alteran la neurotransmisión de la misma manera que el
alcohol.
Sabiendo esto, ¿por qué el cocinero desarrolló un infarto de miocardio? Efectos adversos
cardiovasculares de este tóxico:

Si se produce vasodilatación (↓R) el corazón aumenta el volumen circulante para mantener

constante el flujo: esto se consigue aumentando el gasto cardíaco gracias a un aumento de la FC
(taquicardia). A su vez, la taquicardia se produce a expensas de una disminución de la diástole, y
como las coronarias se “llenan de sangre” durante esta fase del ciclo cardíaco, el ventrículo (sobre
todo a nivel del subendocardio) recibe un aporte de O2 y nutrientes menor: hipoxia tisular. Como
además el consumo de O2 del miocardio aumenta con la taquicardia, la oxigenación no es
suficiente para atender a las necesidades metabólicas de este órgano y aumenta la probabilidad
de sufrir un infarto de miocardio.

¿Qué otra cosa importante a parte del acetoaldehido

contribuye a tener hepatopatía alcoholica (por efecto
indirecto del alcohol)? EL SISTEMA INMUNE. El alcohol
incrementa la permeabilidad intestinal lo que permite
que se absorban endotoxinas (LPS de las bacterias gram
(-) de la microbiota intestinal), que interaccionan con las
células de Kupffer hepáticas. Estas liberan mediadores
inflamatorios como TNFα y radicales libres de O2, que
producen daño hepatocitario, contribuyendo al
desarrollo de la hepatopatía alcohólica. Este mecanismo
de acción es similar a lo que ocurre en la obesidad, en la
que también se produce un aumento de la permeabilidad
de la mucosa intestinal.

Es decir, en ausencia de CD14 o LPB, la hepatopatía alcohólica será de menor grado.

Recuerda: muchas enfermedades inflamatorias comunes derivan (al menos en parte), de la

exposición a micro-organismos ubicuos (o sus productos) en sujetos genéticamente susceptibles.

• Esteatosis: es el grado menor de lesión hepática. El sufijo –osis indica acúmulo o

degeneración, en este caso de grasa o lípidos. Es decir, es la “degeneración grasa” del
parénquima hepático. En el corte histológico vemos como los hepatocitos se llenan de
 gotas de lipídicas (“hígado graso alcohólico). Es una lesión hepática obligada por efecto
del alcohol: lo presentan todas aquellas personas que beban alcohol en exceso tras un
par de semanas.
• Esteatohepatitis: sigue habiendo gotas lipídicas en el interior de los hepatocitos, pero
además se acompaña de inflamación. En el corte se observa un punteado negro que se
corresponde con los núcleos de células inflamatorias: el hígado está repleto de
polimorfonucleares y se produce necrosis hepatocelular por la liberación de radicales
libres y enzimas lisosómicas. Además, en esta fase se observa depósito de hialina en los
hepatocitos. Para llegar hasta este punto, es necesario que el consumo de alcohol sea
crónico y durante muchos años.
• Cirrosis: fibrosis hepática extensa que engloba nódulos de regeneración. Se produce
debido a un acúmulo de tejido conjuntivo tras la inflamación que sustituye a las células
que no han podido regenerarse y forma “una gran cicatriz”.