SECRETARIA DE EDUCACION Y CULTURA

SUBSECRETARIA DE OPERACIÓN EDUCATIVA

DIRECCION GENERAL DE EDUCACION ELEMENTAL
DIRECCION DE EDUCACION ESPECIAL
USAER 26FUA0062A

FECHA:_____________________

NOMBRE DEL NIÑO:________________________________________EDAD:______GRADO:______

FECHA DE NACIMIENTO:

NOMBRE DEL PADRE: ______________________________________________________________

NOMBRE DE LA MADRE:____________________________________________________________

DIRECCION:___________________________________________________TELEFONO:__________

NOMBRE DEL MAESTRO DE APOYO:___________________________________________________

SITUACION ACTUAL:___________________________________________

ORIENTACION:____________________________________________________________________
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ACUERDOSY COMPROMISOS:

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FIRMA DEL PADRES

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