(*) En el caso de deudas con garantía hipotecaria, favor completar los datos de Finca y Distrito del Inmueble gravado.

Otras Deudas
Nombre del Acreedor Origen de la Deuda Vencimiento Valor

RESUMEN FINANCIERO
VALOR TOTAL DEL ACTIVO 0
VALOR TOTAL DEL PASIVO 0
VALOR DEL PATRIMONIO NETO 0
BIENES ASEGURADOS
Compañía de Seguros Bien Asegurado  de Póliza Vencimiento Valor Asegurado

ACTIVIDAD ESPERADA

Moneda Cantidad Aprox. de Cantidad Aprox. de Monto promedio Monto promedio

Transacciones Débito Transacciones Crédito de Débito de Crédito

CUADRO DE INGRESOS Y EGRESOS

INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES

Venta de Mercaderías Costo de Mercaderías Vendidas
Honorarios Profesionales Gastos Administrativos & Ventas
Sueldo Sueldos y Jornales
Renta de Alquileres Gastos Familiares
Sueldo del Cónyuge Alquileres Pagados
Venta de Hacienda Cuotas de Préstamos
Dividendo de Sociedades Otras Cuotas (especificar)
Intereses y Comisiones Impuestos Pagados
Otros Ingresos Otros Gastos
Total Ingresos 0 Total Egresos 0
Declaramos bajo juramento que los datos consignados en esta Manifestación de Bienes son correctos y ciertos.
Por otra, me comprometo a informar al Banco de inmediato acerca de cualquier variación que se opere en mi patrimonio, como así también a poner a disposición
del Banco, títulos de propiedad de los bienes debidamente inscriptos en el Registro General de la Propiedad.

Firma del Propietario o Responsable Firma del Cónyuge