Bioética: la bioética es el estudio de la conducta humana en el área de las ciencias de la
salud, bajo una interpretación de valores, premisas y paradigmas, que junto con el
conocimiento biológico; tiene como principal objetivo corregir y mejorar las decisiones y
actuaciones de quienes se dedican a esta actividad.  operativos y, en caso de conflicto entre ellos se debe proceder a una ponderación,
Paradigmas: los paradigmas son un conjunto de conocimientos y creencias que forman
una visión del mundo (cosmovisión), en torno a una teoría hegemónica en determinado
periodo histórico. Ejemplo o patrón de algo.
Paradigmas en cuanto a la relación Salud-Paciente:
 Paternalismo Médico: en la antigüedad se hacía una relación entre lo que era
considerado correcto y el orden natural y entre lo desordenado y el caos,
trasladándose hasta la relación médico-paciente; en donde se observaba que
el médico era un sujeto activo y el paciente un sujeto pasivo e incapaz de
tomar decisiones estableciéndose así una relación de eje vertical en donde la
misión fundamental del médico era hacer el bien a su paciente, y el deber del
paciente era aceptarlo, en algunos casos a costa de su propia voluntad. “El
médico es el conocedor de la verdad y no se toma en cuenta al paciente; el
paciente se encuentra disminuido”. Aparece el principio de la bioética de
beneficencia, ven al paciente y no maleficencia.
 Contractualismo (tradición jurídica y principio de autonomía): establece que
los seres humanos deben ser respetados por todos aquellos que posean una
opinión moral diferente. Ya en este ámbito el enfermo es beneficiario de toda
la información que respecta a su diagnóstico y plan de tratamiento; dejando
claro que el eje de relación es horizontal, dando la potestad al paciente sobre
su propio cuerpo, siendo la verdad una obligación del médico. “La relación
médico-paciente es horizontal”. Asertivo, entender el diagnóstico, los
procesos alterativos, hay comunicación y se respeta la autonomía del paciente.
 Justicia (tradición política y principio de justicia): se Incorpora, así como la
institución familiar, la sociedad; a la relación médico paciente, ya que en este
punto; en enfermo necesita el apoyo de un tercero. La relación triangular y la
aparición de un recinto hospitalario, representan tácitamente la presencia y
actuación del Estado, como ente regulador de las acciones lícitas e ilícitas
dentro de la práctica médica. “Paciente, médico e instituciones públicas (en
nuestro caso la facultad de odontología)”.
Principalismo ético.
Es una metodología que tiene un objetivo principal: ayudar a resolver los problemas
éticos que se plantean en el ámbito de la biomedicina. Una metodología con una
originalidad: hay cuatro principios fundamentales (Autonomía, No maleficencia,
Beneficencia y Justicia) que deben orientar moralmente las decisiones. Dichos
principios, al ser muy generales exigen una especificación para llegar a ser más
para saber qué principio o regla sobrepasa a los otros en una situación concreta. Dos
breves definiciones del principialismo: Los problemas éticos de la biomedicina pueden
ser clarificados y, en algunas ocasiones resueltos, si se analizan a la luz de cuatro grupos
de proposiciones normativas (principios y reglas derivadas) que son: respeto por la
autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. Una metodología que se refiere
esencialmente a principios universales a fin de identificar, analizar y resolver los
conflictos éticos que se plantean en la práctica clínica.
Dignidad ontológica y dignidad ética. Diferencias y Coincidencias.
La dignidad ontológica se refiere al ser y se fundamenta en el ser. Decir que la persona
tiene una dignidad ontológica, es afirmar que goza de una dignidad y, por lo tanto, es
merecedora de un respeto y de una consideración. Por el mero hecho de ser persona,
esto es, de ser de un modo determinado, de tener una esencia concreta, debe
respetarse y tratase de un modo cualitativamente distinto. La dignidad de la persona
humana, desde este punto de vista, radica en su ser y no en su obrar. Puede actuar de
forma indigna, pero a pesar de ello, tiene una dignidad ontológica que se refiere a su
ser. Es digna por el mero hecho de ser persona. Desde esta perspectiva metafísica, la
persona es digna y lo es intrínsecamente, no por razones externas, por elementos
adyacentes a su ser, sino por ser persona. Puede hallarse en un estado de desarrollo
precario o puede hallarse impedida de determinadas características y atributos, pero
ello no supone una reducción de su dignidad, pues su dignidad no radica en el grado de
desarrollo de la misma, ni en las particularidades externas, sino en el ser y el ser es el
fundamento y la raíz de las persona. Afirmar la dignidad de la persona significa que no
se puede atentar contra ella, ni tratarla de una forma inferior a su categoría ontológica.
La dignidad que podríamos calificar de ontológica es irrenunciable y constitutiva.
Pertenece a toda persona por el mero hecho de ser persona y se halla
incondicionalmente ligada a su naturaleza racional y libre. Desde este punto de vista, la
persona es digna de un amor y respeto fundamental, con independencia de sus
condiciones singulares y de su particular actuación: todos los hombres, incluso el más
depravado, tienen estricto derecho a ser tratados como personas. Existe una dignidad
arraigada al ser y una dignidad arraigada al obrar. La dignidad del obrar es la dignidad
ética y se refiere a la naturaleza de nuestros actos. Hay actos que dignifican al ser
humano, mientras que hay actos que lo convierten en un ser indigno. Es lícito, desde
esta perspectiva, hablar de una dignidad añadida, complementaria o, si se desea utilizar
un término más correcto, moral; una nobleza ulterior, derivada del propio carácter libre
del hombre, de su índole de realidad incompleta, pero dotada de la capacidad de
conducirse a sí misma a su perfección definitiva. En este sentido utilizamos el término
dignidad en la vida y el lenguaje coloquial. Decimos que un médico es muy digno o que
una asistente es digna y cuando decimos esto nos referimos fundamentalmente a la
acción que desarrollan dichos sujetos. La dignidad ética no debe identificarse ni
confundirse con la dignidad ontológica. La primera se relaciona con el obrar, la segunda,
en cambio, se relaciona con el ser. Hay seres, que por su forma de obrar y de participar
en el seno de la comunidad, se hacen dignos de una dignidad moral, mientras que los
hay que por su forma de vivir, son indignos desde un punto de vista moral. Sin embargo,
ambos, por el mero hecho de ser personas, tienen una dignidad ontológica.
La dignidad puede ser absoluta y puede ser relativa. Se dice que un ser goza de una
dignidad relativa en el plano ontológico cuando existe un ser que se considera superior a
él en cuanto a su dignidad. De este modo, la dignidad de la plata es relativa. Esto no
significa que no tenga dignidad, sino que su dignidad es inferior a la dignidad del animal
y lo es porque su grado de participación en el ser, su modo de ser, su esencia es inferior
a la animalidad. Un ser, en cambio, goza de una dignidad absoluta, cuando su dignidad
es eterna e imperecedera y no depende de ningún otro ser. Desde la perspectiva
medieval, por ejemplo, la dignidad de la persona humana es absoluta en el ámbito de la
naturaleza material, puesto que su esencia es superior al animal y a la planta, pero no es
absoluta, en cambio, respecto a Dios, porque su esencia no se identifica con Dios, sino
que es definida como imagen y semejanza de Dios. La dignidad ética es relativa, pues
depende del obrar humano. Uno puede dignificarse con su obrar o caer en indignidad.
Sin embargo, la dignidad ontológica, que radica en el ser, no es relativa, sino de carácter
absoluto. La humanidad misma es una dignidad, porque el hombre no puede ser tratado
por ningún hombre (ni por otro, ni siquiera por sí mismo) como un simple medio o
instrumento, sino siempre, a la vez, como un fin; y en ello precisamente estriba su
dignidad (la personalidad). Kant enuncia la ley del respeto absoluto al hombre, aunque
no se refiere a un fundamento de tipo ontológico. La dignidad humana se fundamenta
en la autonomía del ser humano.
El enfermo es, ante todo, persona y, en tanto que persona, tiene una dignidad y esa
dignidad requiere un trato ético y un tipo de relación cualitativa que se concreta en una
serie de modos de proceder. La ética asistencial se fundamenta, en último término, en la
dignidad personal. El ser humano no puede ser tratado de cualquier modo, porque tiene
una dignidad. El enfermo merece un trato personalizado y justo porque tiene una
dignidad intrínseca.
La dignidad no es, evidentemente, un atributo de carácter físico o natural, sino un
atributo que se predica universalmente de toda persona indistintamente de sus
caracteres físicos y de sus manifestaciones individuales. En este sentido, la dignidad no
es algo que se tiene, como un elemento cuantificable, sino que es algo que se predica
del ser. La dignidad no se relaciona con la lógica del tener, sino con la lógica del ser.
Filosóficamente hablando, la dignidad no se tiene, sino que uno es o no es digno.
Ejemplo de su propia experiencia en la práctica profesional donde haya habido
violación a la dignidad humana.
Según Kant, los seres humanos se merecen un trato especial y digno que posibilite su
desarrollo como personas. En este sentido, afirma Kant, el hombre es un fin en sí
mismo, no un medio para usos de otros individuos, lo que lo convertiría en una cosa. La
humanidad misma es una dignidad, porque el hombre no puede ser tratado por ningún
hombre (ni por otro, ni siquiera por sí mismo) como un simple medio o instrumento,
sino siempre, a la vez, como un fin; y en ello precisamente estriba su dignidad (la
personalidad). Ej.: SALAS CLÍNICAS.
¿Existe una jerarquía entre valores y principios bioéticos a la hora de decidir en
términos morales? Razone y explique.
El valor no es sólo el bien, sino el bien por el cuál la persona se siente atraída (por
ejemplo, la belleza de la música o la generosidad de un acción humano). Se trata de una
síntesis nacida de una realidad subjetiva y de una realidad objetiva). El valor moral
participa de la naturaleza y de las características propias del valor en general, pero tiene
unas notas particulares que le definen, entre las cuales cabe destacar las siguientes: el
valor moral presupone necesariamente una persona; el hombre se siente responsable
de los valores morales; los valores morales presuponen la libertad de la persona (se dan
en actos humanos, realizados libremente); los valores morales califican la persona en su
totalidad; los valores morales afectan a nuestra conciencia; los valores morales son
indispensables (nadie está dispensado de ser bueno); los valores morales están
relacionados con el castigo o la recompensa; es un bien más grande para la persona
poseer los valores morales que otros valores (es mejor sufrir la injusticia, dirá Sócrates,
que cometerla). Para abordar los problemas éticos de la biomedicina hay que partir de
cuatro principios que derivan inicialmente de juicios ponderados de la moral común y la
tradición médica: el respeto de la autonomía, la no maleficencia, la beneficencia y la
justicia. Entre estos principios no existe jerarquía ninguna, todos tienen la misma
importancia, son prima facie (deben cumplirse obligatoriamente, salvo si entran en
conflicto con una obligación mayor).
B&C definen la autonomía personal como “La regulación personal de uno mismo, libre,
sin interferencias externas que pretendan controlar, y sin limitaciones personales, como
por ejemplo una comprensión inadecuada, que impida hacer una elección”. No es lo
mismo ser autónomo que ser respetado como persona autónoma. Ser respetado como
persona autónoma exige que se reconozca el derecho del sujeto moral: a tener sus
propios puntos de vista, hacer sus propias opciones, obrar en conformidad con sus
valores y creencias personales. Consiste en que cada persona es autodeterminante para
optar por las propias escogencias en función de las razones del mismo, es decir, que al
hacer uso de la autonomía, cada quien conduce su vida en concordancia con sus
intereses, deseos y creencias. El principio filosófico de la autonomía tiene su contraparte
legal en el principio de autodeterminación que en nuestro país se contempla en el
artículo 44 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela que expresa: "la
libertad personal es inviolable". La autonomía tiene su valor al ser una reafirmación de
una de los rasgos fundamentales de la persona y por principio porque tiende a
promover el bienestar del sujeto al permitirle seleccionar lo que considere que es mejor
para él. Según John Stuart Mill al hombre le pertenece plenamente aquella parte de sus
actos que no afecten a los otros, y sobre la cual la sociedad no debe interferir, ya que la
autonomía constituye la esfera de la libertad humana. Se puede definir como la
obligación de respetar los valores y opciones personales de cada individuo en aquellas
decisiones básicas que le atañen vitalmente. Supone el derecho incluso a equivocarse a
la hora de hacer uno mismo su propia elección. El principio de autonomía da origen a la
norma moral, de no coartar la libertad de la persona y nos remite a la obligación de
aplicar el consentimiento informado ante la toma de decisiones en el campo de la salud.
Lo cierto, es que en el modelo social emergente, se tiende a que cada cual tenga
derecho a opinar sobre su salud en ejercicio de su libertad, y para lo que se requiere de
un conocimiento, es decir, estar bien informado, la comprobación de la competencia del
enfermo para decidir y la ausencia de coerción. La autonomía es la base fundamental
del artículo 57 del Código de Deontología Odontológica que expresa que toda persona
debe expresar con absoluta libertad su voluntad de aceptar o rechazar su condición de
ser paciente, así como rehusar determinadas indicaciones diagnósticas o terapéuticas.
Este principio es la base para una nueva relación paciente-profesional de la salud, ya
que al paciente se le trata como adulto responsable con la capacidad y el derecho de
decidir entre las opciones presentes, en una determinada situación clínica. Una reflexión
sobre la comprensión del principio de autonomía en la atención en salud nos muestra
una posible contradicción, cuando el equipo de salud, tomando en cuenta sus funciones
en los diferentes niveles de atención (prevención, promoción, curación y rehabilitación),
trata de cambiar estilos de vida, hábitos, costumbres, e incluso tradiciones, que puedan
estar reñidas con la salud de las personas y de la comunidad, lo que puede verse como
una intromisión en el mundo interno de esta comunidad, que lesiona su independencia
y por ende su autonomía.
El principio de No Maleficencia obliga a no hacer daño intencionadamente. Remite a
una característica fundamental de la medicina hipocrática “ayudar o al menos no
perjudicar”; a la célebre máxima primum non nocere (En primer lugar, no hacer daño),
es la formulación negativa del principio de beneficencia que nos obliga a promover el
bien. Los preceptos morales provenientes de este principio son no matar, no inducir
sufrimiento, no causar dolor, no privar de placer, ni discapacidad evitables. Las
obligaciones derivadas consisten en realizar un análisis riesgo/beneficio ante la toma de
decisiones específicamente en el área de la salud y evitar la prolongación innecesaria del
proceso de muerte (distanasia). Se trata de respetar la integridad física y psicológica de
la vida humana. Este principio está contemplado en el juramento hipocrático cuando
expresa "Dirigiré la dieta con los ojos puestos en la recuperación de los pacientes, en la
medida de mis fuerzas y de mi juicio y les evitaré toda maldad y daño".
El principio de Beneficencia exige que hagamos pasos para ayudar a los demás y no
únicamente que nos abstengamos de actos perjudiciales. Se refiere a la obligación de
prevenir o aliviar el daño hacer el bien u otorgar beneficios, deber de ayudar al prójimo
por encima de los intereses particulares, en otras palabras, obrar en función del mayor
beneficio posible para el paciente y se debe procurar el bienestar de la persona
enferma. Los elementos que se incluyen en este principio son todos los que implican
una acción de beneficio que haga o fomente el bien, prevenga o contrarreste el mal o
daño; adicionalmente, todos los que implican la omisión o la ausencia de actos que
pudiesen ocasionar un daño o perjuicio. El quehacer del profesional de la salud está
fundamentado en el principio de beneficencia y consiste en el deber de asistir a las
personas que lo necesiten. Este principio se vincula con la norma moral siempre debe
promoverse el bien y tiene como obligaciones derivadas el brindar un servicio de
calidad, con atención respetuosa, evitar el exceso de terapéutica y respetar condiciones,
credos o ideologías Este principio es utilizado para prevenir, aliviar el daño, hacer el bien
como otorgar beneficios, debe estar dirigido a garantizar la salud de la sociedad en el
sentido más amplio de este concepto, para lo que se precisa de un personal preparado,
competente, actualizado, con una formación humanística basada en los principios éticos
y conocedor de las peculiaridades de la población que asiste. No debe centrarse
únicamente en curar o en restablecer la salud, sino también en prevenir y en educar, lo
que conduce a la modificación de estilos y modos de vida, de patrones culturales que no
contribuyen al mantenimiento de la salud colectiva. El principio de beneficencia puede
generar situaciones dilemáticas, en donde el acto de beneficencia se contrapone a la no
comisión de un mal, daño o perjuicio; en estas situaciones priva la máxima de no causar
daño, a menos que tal perjuicio esté intrínsecamente relacionado con el beneficio por
alcanzar y en donde el paciente o su representante conjuntamente con el profesional de
la salud considere al daño como inferior en relación con el beneficio por obtener y esté
dispuesto a asumirlo. Es importarte señalar que muchas veces el profesional de la salud,
específicamente el odontólogo, cree ser benefícente con respecto al paciente y
realmente esto no necesariamente puede ser cierto, debido a que lo que el odontólogo
considera como bien no siempre es coincidente con el bien que persigue el paciente.
Diariamente por factores socioeconómicos, nos enfrentamos a pacientes que exigen un
tratamiento específico, ya sea por dolor o por estética, mientras que el profesional
quiere restaurar las condiciones de salud bucal general, o puede considerar que
cualquier otra alteración es más importante resolver que la que manifiesta el paciente y
se entra en un conflicto de intereses que compete a la beneficencia, el cual se puede
resolver con una buena relación odontólogo paciente, donde se le dé al paciente toda la
información posible sobre su salud bucal y pueda llegarse a un consenso sobre las
posibilidades del tratamiento acordes con ambas partes.
Aunque la B y la NM son similares, y de hecho se utilizan en la filosofía moral como
conceptos difíciles de distinguir, incluirlas en un mismo principio puede dificultar la
comprensión de diferencias importantes. La obligación de no hacer daño (p. e. no robar,
no incapacitar) es totalmente distinta de la obligación de ayudar a los demás
(proporcionales beneficios). La obligación de no hacer daño a los demás puede en
ocasiones ser más estricta que la obligación de ayudar, pero las obligaciones de
beneficencia también pueden resultar en algunos casos más rigurosas que las
obligaciones de NM. Se diferencia del principio de beneficencia en que pudiese en
ocasiones hacer el bien al paciente y sin embargo, acontecer complicaciones no
contempladas que eventualmente pudieran perjudicarlo directa o indirectamente. El
equipo de salud en servicio al paciente debe preocuparse por hacer el bien, y cuidarse
de no hacer daño a una persona o a un colectivo. El principio de no maleficencia no
debe ser considerado de forma aislada ya que muchos procedimientos en el área de la
salud pueden ocasionar daños y/o sufrimientos, así como causar riesgos al paciente, sin
embargo se justifican en razón de los beneficios que puedan generar, que por supuesto
deben superar al dolor y la discapacidad.
El principio de Justicia nos pedirá que tratemos a todas las personas con la misma
consideración y respeto (los iguales deben ser tratados igualmente), y que
distribuyamos de manera equitativa los recursos y las cargas en materias sanitaria para
evitar discriminaciones entre los ciudadanos. Para analizar este principio comenzaremos
definiendo la justicia que para muchos griegos y filósofos constituye el elemento
fundamental de la sociedad, consideran que algo es justo cuando su existencia no
interfiere con el orden al cual pertenece, el que cada cosa ocupe su lugar. Cuando no
sucede así, y una cosa usurpa el lugar de otra, o cuando existe alguna demasía, se
origina una injusticia y se cumple con la Justicia al restaurar el orden de origen, cuando
se corrige y sanciona la desmesura. En los aspectos sociales de la justicia se destaca el
equilibrio en el intercambio entre dos o más miembros de la sociedad. El principio de
justicia y equidad surge a partir de pensadores del ámbito de la salud, sensibles a la
problemática de aquellos más necesitados e insatisfechos con el modelo utilitarista de
Mill que establece el mayor bien para el mayor número de personas, lo cual puede
desproteger a las minorías y los marginados y se han visto en la necesidad de añadir la
teoría de John Rawls, sobre justicia social, centrada en la igualdad de los seres humanos
desde una óptica formal, que a ayudar a los menos favorecidos ante las desigualdades
sociales y económicas existentes entre los seres humanos, con el objeto de que las
leyes, instituciones y servicios públicos se encuentren organizados en forma tal que
redunden en el beneficio de las personas. Este principio está relacionado con la norma
moral de dar a cada quien lo que necesita, de la cual se derivan diversas obligaciones,
como realizar una adecuada distribución de los recursos, proveer a cada paciente de un
adecuado nivel de atención, y disponer de los recursos indispensables para garantizar
una apropiada atención de salud. El principio de justicia, en un sentido general, está
relacionado con la concepción de la salud como un derecho humano fundamental que
debe ser garantizado por la sociedad o por el Estado. Por otra parte, la justicia
distributiva según Platón consiste en la distribución de honores, fortuna y de todas las
demás cosas que cabe repartir entre los que participan de la sociedad y la concreción
práctica del principio de justicia está directamente relacionado con la economía, o sea la
disposición de recursos necesarios para garantizar la salud; en muchos casos justicia y
economía se contraponen. Esto hace que la justicia deba entenderse como equidad, que
a su vez significa la utilización racional de los recursos (beneficios, bienes, y servicios);
sino también distribuir los recursos de acuerdo con las necesidades y también en los
términos de eficiencia y eficacia. Se cumple con este principio si al paciente se le da el
trato merecido o justo sin negarle un servicio, una información o imponerle una
responsabilidad u obligación indebida o exigirle más de lo requerido por la ley, cuando la
indicación de exámenes, la prescripción de medicamentos con récipes, y la correcta
remisión de personas a las interconsultas con diferentes especialistas, se realizan sólo
cuando sean estrictamente necesarios.
¿Existe alguna diferencia entre libertad y autonomía? Razone y explique.
La Libertad es la capacidad de la conciencia para pensar y obrar según la
propia voluntad. Autonomía: del griego "autos”, sí mismo y “nómos”, ley: que vive
según su propia ley o se gobierna por su propia ley. Capacidad de bastarse a sí mismo
para preservar la propia individualidad frente a los demás o frente a la colectividad, a los
que, no obstante, necesita en buena medida. Para Kant, actuamos de forma autónoma
sólo cuando nuestra voluntad es determinada únicamente por la razón pura o el respeto
a la ley moral. Justo por esta razón, Kant no piensa que la libertad y la autonomía son
exactamente lo mismo. Más bien, la libertad está relacionada a la autonomía como la
potencia al acto. Kant define la “libertad” como “aquella propiedad de la causalidad [de
la voluntad] por la cual puede  ser efectiva independientemente de causas externas”, o
de nuevo como “el poder (Vermögen) de la razón pura de ser por sí misma práctica”.
Para Kant, somos libres cuando tenemos la capacidad de ser autónomos, ya sea
si ejerzamos nuestra libertad al actuar de forma autónoma o no. Así Kant preserva la
idea de que la libertad consiste en posibilidades y capacidades por sobre una forma
particular de ejercitarlas o actualizarlas. Es interesante notar que la libertad del albedrío,
entonces, no es buena  por sí misma, sino que lo es únicamente cuando obedece el
mandato de la ley moral. No puede haber un auténtico ser humano si no hay libertad,
tampoco puede haber ser humano donde no haya autonomía. Stuart Mill por su parte,
también reivindica la importancia de la autonomía porque considera que la ausencia de
coerción es la condición imprescindible para que el hombre pueda buscar su valor
máximo que sería la utilidad para el mayor número.
Significados y elementos del consentimiento informado.
El paradigma básico de la autonomía de las personas en la asistencia sanitaria y otro
contexto es el consentimiento expreso e informado. El principal motivo que ha
justificado la necesidad del CI ha sido facilitar y proteger la elección autónoma
individual. “Es fundamental entender que el CI es un proceso temporal y evitar la idea
generalizada de que es el documento firmado del consentimiento lo que constituye la
base del CI”. Tiene Tres elementos configuran el CI: 1) Elementos iniciales (condiciones
previas); 2) Elementos informativos; 3) Elementos de consentimiento. Actualmente uno
de los problemas en la relación médico paciente es el de la información. Estamos
asistiendo a un proceso de emancipación del individuo enfermo que legítimamente
reclama ser reconocido como agente moral autónomo y decidir en libertad en aquellas
cuestiones que hacen referencia a su salud. La toma de decisiones pasa,
inexcusablemente, por una correcta información que debe ser suministrada por el
médico de forma clara y comprensible, dedicando el tiempo necesario y en un espacio
físico adecuado. En el documento de consentimiento informado se intenta describir
aquellos riesgos a los que está sometido el paciente con el objeto de que el enfermo o
sus responsables legales admitan la asunción de éstos y lo confirmen mediante la firma
del mencionado documento. En la toma de decisiones cuando se trata de adultos es el
propio paciente en virtud del principio de autonomía, quién consiente y decide. Cuando
planteamos una serie de interrogantes sobre la corrección de una conducta a seguir
respecto a personas que no pueden expresar su opinión, es decir, frente a terceros,
como ocurre en pediatría, la dificultad primordial radica en dirimir cuales son los
mejores intereses de esas personas. ¿Cómo podemos definir los mejores intereses de
alguien que no puede expresarlos, o ni tan siquiera reconocerlos, como ocurre en la
edad pediátrica? ¿Debemos considerar a todos los pacientes menores de edad desde el
punto de vista legal como incapaces para tomar decisiones? Es preciso señalar que no
sería correcto contestar afirmativamente a esta cuestión. La adquisición de la
autonomía es un proceso dinámico y lógicamente no podemos considerar igual un
recién nacido, cuya capacidad decisoria es nula, un niño de siete años o un adolescente
de catorce que en muchas ocasiones es capaz de tomar decisiones en cuestiones que le
afecten desde el punto de vista de la salud y que puede plantear exigencias para
mantener su intimidad y su autonomía respecto a los padres. En este sentido podemos
subrayar situaciones relativamente frecuentes en el adolescente relacionadas con la
toma de anticonceptivos o el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual. Es
necesario un estudio individualizado de cada caso en el que se valore la madurez del
menor así como la trascendencia de la decisión, no pudiendo considerar igual una
determinación de la que pueda depender la vida del adolescente u otras cuyas
consecuencias puedan ser menos graves. A mayor complejidad en la toma de decisión
será exigible un mayor grado de madurez. Los padres lógicamente buscarán lo mejor
para sus hijos y es desde esta perspectiva precisamente desde la que se les otorga su
capacidad de decisión, desde el punto de vista ético ejercerán el principio de
beneficencia, suponiendo una relación de amor con su hijo que les haga buscar lo mejor
para él. Admitiendo que los padres o tutores legales ostentan el derecho y el deber de
decidir por el mejor bien del niño deberíamos pensar en aquellas situaciones en las que
observaríamos con reserva su parecer, siendo deseable que no asumieran el peso de la
decisión.
1. Cuando no son capaces de entender los aspectos más relevantes del caso a
pesar de una información correcta.
2. Presentan inestabilidad emocional importante.
3. Anteponen sus propios intereses a los de sus hijos.
Deberemos, en relación con el primer punto, de forma preferente conseguir que el nivel
de información de los padres sea óptimo, es decir entiendan de una forma “correcta” la
información comunicada sobre el diagnóstico, los juicios pronósticos y el tratamiento a
efectuar. El médico actuará desde el principio de beneficencia en el sentido de aplicar lo
mejor de sus conocimientos científicos para el bien del niño. La expresión práctica de
este principio serían las indicaciones médicas correctas y la única limitación a ésta
actuación sería la voluntad de los padres o tutores en virtud del principio de autonomía.
Exceptuaríamos aquellas actitudes en las que la voluntad paterna apareciese como
perjudicial para el menor, y por supuesto si consideráramos al menor como capaz de
decidir su opinión debería ser tenida en cuenta. Debemos tener en cuenta las
situaciones de urgencia en las que no exista tiempo para el planteamiento del
consentimiento informado y en las que el facultativo deberá tomar la decisión según su
mejor criterio. Debemos apelar aquí a la responsabilidad moral del médico para con su
paciente, y que consideramos debe aplicarse en su actuación profesional en un sentido
de tratamiento y protección integral sin pretender enmascarar de esta forma una
actuación paternalista.
CASO nº 1: Incompetencia del paciente.
S.D. era puntual como un reloj a la hora de acudir a la farmacia del hospital a recoger su
medicación consistente en nelfinavir, didanosina y zidovudina. La Sra. S.D. había
contraído el SIDA cuando era drogadicta. No sólo había sido capaz de desintoxicarse,
sino que ahora trabajaba con un grupo de personas en la desintoxicación de
heroinómanos que estaban en la misma situación que había estado ella. G.W., el
farmacéutico del hospital, se sorprendió cuando la Sra. S.D. puso encima de la mesa
varios frascos de vitaminas y preparados a base de hierbas, en lugar de sus
medicamentos habituales.
- ¿Dónde están las recetas? -preguntó el Dr. G.W. - Oh, las tengo aquí, en el bolsillo.
Pero no las voy a necesitar. Ya sé lo que tengo que hacer. Sólo me voy a tomar
productos naturales. Nada de productos químicos. Ya he abusado de mi organismo
durante bastante tiempo, respondió la Sra. S.D. El Dr. G.W. reaccionó rápidamente
contándole a la Sra. S.D. las razones por las cuales debería continuar tomando su
medicación habitual, pero fue en vano. Le hizo hincapié en que no tenía porqué
limitarse a tomar un tipo de productos u otros, sino que podía tomar ambos al mismo
tiempo. Pero la Sra. S.D. insistió en que no quería que le entregara la medicación de las
recetas. Había leído muchos artículos y libros sobre la medicina alternativa y estaba
convencida de que era lo que tenía que hacer. El Dr. G.W. estaba preocupado por la
decisión que la Sra. S.D. había tomado, y preocupado porque no sabía si era competente
para tomar una decisión de ese calibre…
El Dr. G.W. sabía que muchos pacientes de SIDA tenían encefalopatías que podían
afectar la memoria, la capacidad de pensar y el juicio. La Sra. S.D. era una paciente HIV+
joven, por lo que tenía más probabilidad de desarrollar estos desórdenes. ¿Podía ser
que este cambio tan radical en su actitud frente a la medicación, fuera un signo de su
incapacidad? Aunque no pareciera que estaba confusa o desorientada, la decisión de no
tomar la medicación que podía probablemente salvarle la vida, parecía bastante
absurda.
CASO Autonomía del paciente.
A A.P. se le había diagnosticado un linfoma de Hodgkins en estadío III A hacía 2
semanas. La Sra. A.P. tiene 30 años, es soltera, y ejecutiva de una empresa de
publicidad. Comenzó la radioterapia y un tratamiento citostático con un solo fármaco en
el hospital y se le dijo que después continuaría el mismo tratamiento como paciente
ambulatoria. Y.R., es el farmacéutico clínico de hospital de día de oncología, donde
acude la Sra. A.P. para recibir su tratamiento. En la primera visita, el Dr. Y.R. ya se dio
cuenta que la Sra. A.P. era una persona amable y que se preocupaba por su
enfermedad. Cuando ella se sentó para recibir el tratamiento, le comentó:
- "Mire esto. Se me está cayendo el pelo en esta parte. Es debido a la radiación que
recibí al principio, pero es algo temporal, gracias a Dios. Ya les dije a los médicos que no
quería seguir ningún tratamiento que me produjera alopecia. Quiero seguir trabajando
mientras recibo el tratamiento y mi aspecto físico es muy importante para mí. Tengo
que tener buen aspecto para vender ideas a mis clientes! Por ahora puedo tapar esta
calva con el resto del pelo. ¿A que no se nota?
El Dr. Y.R. le aseguró que no se notaba nada y se puso a administrarle la pauta de
quimioterapia. Dadas las explicaciones de la Sra. A.P. sobre la caída del cabello, se
sorprendió cuando vio las nuevas prescripciones de tandas combinadas de citostáticos.
Cada uno de los fármacos pautados era activo para el linfoma de Hodgkins en
monoterapia. Pensó que juntos debían tener un efecto sinérgico y que por eso se los
habían pautado juntos. El problema era que los cuatro fármacos producían efectos
adversos tales como náuseas y vómitos, toxicidad del SNS, aplasia medular y, lo que le
pareció más preocupante, alopecia. El Dr. Y.R. le preguntó a la Sra. A.P.:
- "¿Le ha comentado su médico el nuevo tratamiento que le ha prescrito?". La Sra. A.P.
contestó:
- "Me dijo que esta combinación de fármacos me iría mejor que la que me habían
administrado cuando estaba en el hospital y que seguramente tendría más náuseas y
gran facilidad para que me salieran moraduras si me daba algún golpe".
En esa misma sesión el Dr. Y.R. no hizo más comentario, pero posteriormente llamó al
médico de la Sra. A.P., el Dr. V.P., y le preguntó si le había explicado a la paciente los
efectos adversos esperados del tratamiento, sobre todo lo del tema de la alopecia. El
médico contestó: "No creo que sea necesario explicar todos los efectos adversos que
puede producir el tratamiento, sobre todo los que no amenazan la vida. Me preocupa
más que sepa que puede sufrir una aplasia medular que no que vaya a perder el cabello.
Con esta combinación de medicamentos se han conseguido remisiones completas
durante 5 años en el 80% de los pacientes tratados. Creo que ella la tolerará bien. No
obtendremos tan buenos resultados si evitamos los fármacos que produzcan alopecia.
Se olvidará de que se le cae el pelo cuando vea que puede superar su enfermedad". El
Dr. Y.R. no estaba convencido de que la Sra. A.P. viera las cosas de la misma manera. Ella
no había dado su consentimiento y era casi seguro que dentro de 3 semanas se le habría
caído prácticamente todo el pelo. No estaba seguro de si debía administrarle la
quimioterapia en estas condiciones sin informarla...