Seguridad, 

Salud Ocupacional y Medio Ambiente

Título: Curso:
GRUPO 4 PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS Seguridad y Salud en la Construcción ‐ 2021
Riesgos: Contratista: Turno:
Incendio (explosión) (  ) Nombre del vigía:
Deficiencia de oxigeno (  ) Fecha de inicio: Hora: …........................
Intoxicación  (  ) Fecha de término: Hora: …......................
Otros (especificar) (  ) ….......................
PARTE I ‐ DATOS GENERALES
Localización exacta y detalles del trabajo a realizar. Especifique lugares de referencia.
….............................................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................................
PARTE II‐ MEDIDAS DE PREVENCIÓN
EN EL EQUIPO/SISTEMA  SI  NO NA PARA EL PERSONAL SI  NO  NA

Frecuencia de prueba de gases Espacio aireado con:

(  ) Continua (  ) Ventilación natural

(  ) Repetir la prueba cada___min/hrs (  ) Extractor de aire

(  ) No se requiere pruebas adicionales a la 
prueba inicial (  ) Ventilaciób forzada

Todo el equipo eléctrico o mecánico ha  Los trabajadores han recibido 
sido inmovilizado mediente:  entrenamiento

(  ) Aislamiento del suministro eléctrico Escalera interna

(  ) Prevención contra puesta en marcha 
inadvertida Arnés de seguridad y línea de vida

Se ha limpiado el área con agua/vapor Equipos de comunicaciones 

Se ha controlado los riesgos de 
El área está libre de sustancias peligrosas iluminación; ruido y temperatura

El área está libre de materiales  Existen equipos de protección 
combustibles o inflamables respiratoria
Se ha condicionado y despejado los 
medios seguros de acceso y salida del  Sistema de aprovisionamiento de aire 
espacio confinado independiente

Tiempo máximos en el lugar: 
Existen señales de advertencia  ___min/hr
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

Medición de gases nocivos en el ambiente: Realizar la primera prueba 15 minutos antes de entrar al área confinada 
Lectura Oxigeno Inflamabilidad H2S CO VOC Otros Operador de Prueba de Gases
Día Hora 19.5%<%<22% ≤1% LEL ≤10ppm ≤0.5ppm ≤  ppm ≤  ppm Nombre Firma

Requerimientos de Equipo de rescate para el permiso de ingreso a espacio confinado
Listar los equipos requeridos para rescate en emergencias y medios de contactar al equipo de rescate

PARTE III ‐ AUTORIZACIONES PARTE VI ‐ CIERRE DEL PERMISO 
Aceptación del Ejecutante Aceptación del Ejecutante
Nombre: Nombre:
Firma: Firma:
Fecha/Horal: Fecha/Horal:
Aceptación del Supervisor Aceptación del Supervisor
Nombre: Nombre:
Firma: Firma:
Fecha/Horal: Fecha/Horal:
Revisión por la sección de SST Revisión por la sección de SST
Nombre: Nombre:
Firma: Firma:
Fecha/Horal: Fecha/Horal:
El trabajo es automáticamente suspendido ante una emergencia o cuando las condiciones cambian incrementado el nivel de riesgo

Por la firma siguiente, Yo reconozco que me han entrenado como ingresante a un espacio confinado. He revisado el permiso y entiendo toda la información que indica.
Nombre de ingresantes Entra Sale Entra Sale Entra Sale Entra Sale Entra Sale