FORMULARIO DE AUTORIZACION Y EXIMISION DE RESPONSABILIDAD PARA PARTICIPACION DE MENORES EN ENTRENAMIENTOS DEL ccD, informacién del participante Nombre: —Kevin_ fave Apelido: Ramos Quisee Fecha de nacimiento: (DDMM/A)__2.2, de Marzo 2OOM Edad: 1} aios Sexo: Femenino ( ) Mascutino (39 Nombre del Padre: 10. Cusi Nombre dela Madre:_ Brigida. QuisPe. in Nombre del Tutor (si aplica): __[2o’ —Roy kennedy Lames Quispe Teléfono de contacto deemergenci, 935264 323 Nombre del equipo: SEE SaNENE anESTEETESLIENEETOOTEENICOEE Responsable del equipo: eee Actividad: Fatbol INOS Y ICIONES DE PARTICIPACION, POR FAVOR LEA CUIPADOS) N DEFIRMAR, En representacién de su hijo (a) menor de edad 0 pupilo, autorizaa participa en las actividades mencionadas mis aba y por actividades relacionadas que pudieran ocurir en el marco del os mencionados eventos, por le prsente Used sutoriza, después de ler cuidadosamente este formulario de autorizacin y eximicion de responsabilidad, incluyende lee ‘enunciados eitados posterior a su firma, que reconoce que la pati ipacin en el evento o actividad por parte de su hijo (a) © pupilo es enteramente voluntariay que Usted entiende y acuerds lo siguiente: IN DE, INSABILIDAD: Por medio de la pre (8) 0 pupilo, en renunciar yliberar todas las responsabilidades, sente, manifiesto mi conformidad en nombre de mi hijo naturaleza eclamos, acciones, dais, costos o gastos de cualquier ‘Reclamos) asociado 2 todos los riesgos inherentes a su participaciéa en el evento y / 0 las actividades ‘zecifcas anterionment wotras actividades realzada conjuntaments con el mismo (El "Evento Actividad”) (uyoe riesgos pueden incluir, entre otras cosas, lesiones musculares, problemas relacionados con el calor y el estrés, cores, laceracionesy rotura de huesos) i tales riesgos son obvios o no. Ademas, en nombre de mi mismo, por la presente libero ‘acuerdo no demandar yliberar por tiempo indefinidoa la Federacién Peruana de Fitbol., de cualquier reclamo conectado ‘on Ia participacién del menor en el Evento / Actividad PpINDEMNIDAD/SEGURO; Fsioy de acuerdo en mantener indemne a Ditectivos,fancionarios, Asisentes y voluntatios (Fn adelante tas "Partes Exoneradas") de evahguier reclama que susie de o en eunlguicr Ferma relactonado, con he Partcipacin de mi hijo (a) menor en ef Evento J Activia, dondeyuiens que ocurm el Evento / Actividad, incluyendo, Promo Timitado a todos la honoraries de abogados y deseo tra do cualquice apelaciny Comprenda 'yacepto que esta indemizacida incluye cua iom basa en li negligenca, nein o inaccid de cualquiera ‘de tas Partes exoneradas y cubre lesiones corporales (inc dao a fa propiedad, y pérdia por robo dle ‘fra manera, ya sea suftido por ml o mi hijo (a) © pupilo antes, durante o después de la participacin en el Evento / ‘Actividad. Reconozco que las Partes Exoneradas no esti obligadas u contatar ipo de seguro para mio para mi io (a) menor © pupio en relacién con ta participacion de mi hij (a) en las aetividades y el Evento, y que soy el finieo fesponsable de obtener cualquier seguro que considere pertinente, inclusive seguros que eubrantraslades, acidente, sobre Propiedad w otto sy 0 (a) menor en el Evento / Actividad, por mi exclusiva ¥ aceptar la exclusiva responsabilidad respecto de ta y cualqier clase de «dado que ocurra en oportunidad del traslado de mi hijo (a) menor/pupilo desde el momento y lugar de nribo en st fespectivo teritorio, y hasta el sitio de destino en el Evento/Actividad, asl como en el trayceto de la ruta que utile para el retomo a su temitorio, quedando, de este mado exonerada Federacién Peruana de Fatbol, por completo de toda ‘esponsabilidad por hechos que ocurran durante el traslado de mi hij (a) menor/pupilo, tod ell sin perjuici del derecho de repeticién que le asista contra quien sea responsable personal CONDICION FISICA AUTORIZACION MEDICA: Por la presente eetifca que mi ij (8) menor o pupilo «sth Tisicament ato para panicipar en el Evento Actividad, qu implica una aetiviad deportiva de alto eminent tiene el nivel de habilidad raquerido en relcin con el Evento / Aativida, que no pose ninguna aera que pose tos tas vacunas obligatorin y_eximenes COVID peidicas exiidos pore régiich de sla! de palsy Que no he sido noifieado de alin tipo de deficiencia fisica 0 médica, Estoy de acuerdo qu anes de que mi hijo (2) menor /puplo Bartcie en evalquir Evento / Actividad, yo omi hijo (a) menor o pupil nspeclonarcios las intafaciones y equips @ Ser uilzaden in eelacibn con cualquier lesion suis enfermedad o enfermedad experimentaa durante la asistencia de 1m hijo (a) menus pupito durante el Evento Actividad autorizo calquir asistencia de cmergencin de primeresauxilios, medicament, tatamiento médico o cirygia que el personal médica aistenteconsidere necesria st no puedo actuat Bersonalmenté en nombre demi hijo (a) menor o pute. Ades, astorz ef aan copa mij (2) Menor © pupilo, ami conto si surge la necesidad, sin embargo, reeonozo que la Parts Exonraas no endein ning debe, ‘obligciéno tespomabiidad devivada dels prowsion ode proporcion, staniento medeo. PIMAGEN/DERECHO DE PU % Por medio de la present, autorize ta Federaeion Peruana de Futbol el detecho de fotografia, grabary7 filam aml mi hijo (a) menor © pupilos adem ide exhib, edtar, usar y ubilizar de evalquie era manera, o explotar el nombre demi hij (a) mene © pup, su rostro, los resultados del evento activi (como se describe mis detalladamnente a continuncién, la vor y su apariencin, {exo lov medio, inclayendl, y sin imitacin, en aplicaciones informiticasw ons aplicacions de dsponitves, webcasts en linea, progmmacisn de television (inclayendo emisiones en pltaformas, en peli, Pevidaicos y revistas) Yen todas la formas, nclayenda, sin limitacin, imigenes digializada o video, en todo el mundo, poe uempo limitadey 3 sca para fines publicitarios,publctarios © promocionaes. incluyendo, sin limita, la pubeacion y use de toe Fesultados y la clasiticacin de eventos, pero no limsitado a nombres, nimro de indumentara, ead, yénern, cidad natal ltrs resultados derivades del Evento / Actividad), sin exigira cambio compensacin alguna, de cualquier ipo o especie Y acepto indemnizar y eximir de responsabilidad a las Panes Exoneradas por cualquier reclamn asociado con dicha ‘oncesion y derecho de ws. Las Panes Exoneradas, sin embargo, no estin obligada a ejercerningin derecho olongade ceneste documento, wAVISO A LOS PADRES AUTORIZANTES O TUTORES DEL MENOR. POR FAVOR LEA ESTE FORMULARIO COMPLETAMENTE Y CON CUIDADO. USTED ESTA ACEPTANDO DE DEJAR A SU HIJO (A) MENOR REALIZAR EN UNA ACTIVIDAD POTENCIALMENTE RIESGOSA. USTED ACEPTA QUE LA FEDERACION PERUANA DEFUTBOL, LIGAS ASOCIADAS, TODOS LOS PATROCINADORES DEL EVENTO Y PERSONAS QUE TIENEN PRESENCIA EN EL EVENTO Y SUS RESPECTIVAS SUBSIDIARIAS Y OTRAS SOCIEDADES AFILIADAS O RELACIONADAS (COLECTIVAMENTE, EL ORGANIZADOR/ SPONSORS / CARIDAD"), Y LOS OFICIALES, DIRECTORES, EMPLEADOS, AGENTES, CONTRATISTAS, SUBCONTRATADORES, REPRESENTANTES, SUCESORES, ASIGNADOS Y VOLUNTARIOS DE CADA UNA DE LAS ENTIDADES ANTERIORES) PRESTAN SU MAYOR DILIGENCIA Y CUIDADO EN EL SUMINISTRO DE ESTA ACTIVIDAD, USTED ACEPTA A SU HIJO (A) MENOR PUEDE SER LESIONADO GRAVEMENTE 0 SUFRIR UN DESCESO POR PARTICIPAR EN ESTA ACTIVIDAD PORQUE HAY CIERTOS RIESGOS INHERENTES EN LA ACTIVIDAD QUE NO PUEDEN SER EVITADOS 0 ELIMINADOS, AL FIRMAR ESTE FORMULARIO ESTA RENUNCIANDO A SU DERECHO Y EL DERECHO DE SU HIJO (A) MENOR A DESCONOCER EL CONTENIDO DE ESTE DOCUMENTO Y SUS TERMINOS Y ALA EVENTUAL DEMANDA QUE PUDIERA PRESENTAR POR CUALQUIER RIESGO ASUMIDO NATURALMENTE COMO PARTE DE ESTA ACTIVIDAD DEPORTIVA. USTED TIENE DERECHO A NEGARSE A FIRMAR EL PRESENTE FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA PARTICIPACION DE MENORES EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS y EXIMISION DE RESPONSABILIDAD Y LA FEDERACION PERUANA DE FUTBOL, ORGANIZADOR DEL EVENTO, TODOS LOS PATROCINADORES DEL EVENTO Y PERSONAS (QUE TIENEN PRESENCIA EN EL EVENTO Y SUS RESPECTIVAS SUBSIDIARIAS Y OTRAS SOCIEDADES AFILIADAS 0 RELACIONADAS (COLECTIVAMENTE, EL ORGANIZADOR/ SPONSORS/ CARIDAD", Y LOS OFICIALES, DIRECTORES, MPLEADOS, AGENTES, CONTRATISTAS, SUBCONTRATADORES, REPRESENTANTES, SUCESORES, ASIGNADOS Y VOLUNTARIOS DE CADA UNA DE LAS ENTIDADES ANTERIORES A SU VEZ. TIENEN EL DERECHO A RECHAZAR LA PARTICIPACION DE SU HLIO (A) MENOR SI USTED SE NIEGA A FIRMAR EL PRESETE FORMULARIO. TODO LO MANIFESTADO EN LOS PARRAFOS PRECEDENTES, TAMBIEN ES APLICABLE SI USTED ES EL GUARDIAN LEGAL O TUTOR DE UN MENOR USTED ESTA ACEPTANDO DEJAR A SU HHIJO (A) MENOR REALIZAR EN UNA ACTIVIDAD POTENCIALMENTE PELIGROSA, USTED ACEPTA A SU IILJO (A) MENOR PUEDE SER LESIONADO GRAVEMENTE 0 SUFRIR UN DECESO POR PARTICIPAR EN ESTA ACTIVIDAD PORQUE MAY CIERTOS PELIGROS INHERENTES EN LA ACTIVIDAD QUE NO PUEDEN SER EVITADOS © FLIMINADOS. AL FIRMAR ESTE FORMULARIO ESTA RENUNCIANDO A SU DERECHO Y EL DERECHO DE SU H1JO (A) MENOR A DESCONOCER EL, CONTENIDO DE FSTE DOCUMENTO Y SUS TERMINOS Y A LA EVENTUAL DEMANDA QUE PUDIERA PRESENTAR POR CUALQUIER RIESGO ASUMIDO NATURALMENTE COMO PARTE DE ESTA ACTIVIDAD DEPORTIVA. USTED TENE DERECHO A NEGARSE A FIRMAR EL PRESENTE FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA PANTICIPACION DE. MENORES EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS y EXIMISION DE RESPONSADILIDAD DE LA FEDERACION PERUANA DE FUTHOL, ORGANIZADOR DEL EVENTO, TODOS LOS PATHOCINADORES DEL, EVENTO ¥ PERSONAS QUE TIENEN PRESENCIA EN EL. EVENTO ¥ SUS NISPECTIVAS SUNSIDIARIAS Y OTRAS SOCIEDADES AFILIADAS 0. RELACIONADAS (COLECTIVAMENTE, EL ORGANIZADOW SPONSORS / CARIDAD"), Y LOS OFICIALES, DIRECTORES, 3EMPLEADOS, AGENTES, CONTRATISTAS, SUBCONTRATADORES, KEPRESENTANTHS, SUCESORES, ASIGNADOS Y VOLUNTARIOS DE CADA UNA DELAS ENTIDADES ANTERIORES ASU VEZTIENEN BL. DERECHO A RECHAZAR LA PARTICIPACION DE SU II1JO (A) MENOR SI USTED SE NIEGA A FIRMAR EL PRESETE FORMULARIO. TAL COMO FUE EXPLICADO Y DETALLADO EN LOS PARRAFOS ANTERIORES, ESTA ENTENDIDO, ACEPTADO Y ACORDADO QUE, EL TEIMINO “IHLJO (A) MENOR™ INCLUYE TAMBIEN AL MENOR BAJO TUTELA. AA frmar abajo, declaro bajo fede jur para pantcipacién de menores en actividades deportivas(y eximicib de responsabilidad; (2) Tenyo 1 aon de edad 0 ‘mis; (3) Soy el tutor legal del menor identiicado atiba; (4) la informacion arriba indicada perteneciente a mi hijo (a) © Pupilo es verdadera y completa; y (5) Yo consiento y seepto todo lo anteri ‘menor 0 pupil idemtficado arriba, py Fra del pore Tutor Legal nto que: (1) He leldo yentiendo completamente este Formulario de auorizaci¢ fm nombre de ml mismo y de mi hijo (a) oc pia ‘Adjuntar Document de Hoda dl frmante