Código: BPS-FR141

PERMISOS PARA TRABAJOS EN Versión: 2

ESPACIOS CONFINADOS Fecha de actualización: 02/03/2018
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Fecha de Ejecución ______/______/______

Válido de: ______ a.m.______ p.m. A ______ a.m. ______p.m.

____________________________________
Firma del responsable del Permiso

Fecha de renovación _____/_______/______

Válido de: ______ a.m.______ p.m. A ______ a.m. ______p.m.

_______________________________
Firma del responsable del Permiso

Permiso Concedido a:
Nombre Cargo

Descripción del trabajo:

Tiempo Estimado de realización del trabajo:

Ubicación específica del sitio a realizar del trabajo:

CONSULTE LA SIGUIENTE GRAFICA Y VERIFIQUE LOS ELEMENTOS CON QUE CUENTA EL

TRABAJADOR O TRABAJADORES QUE VAN A REALIZAR EL TRABAJO DE ALTURA. MARQUE
CON UNA (X) EN CADA ELEMENTO VERIFICADO.

Mediciones del recinto confinado

Use el medidor de atmosferas para
determinar los siguientes valores:

Oxigeno: Min 19.5% Max 21.5%

O2: ________ Vol %

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ITEM LISTA DE VEFICIACIÓN SI NO NA

Nota: Si alguno de los valores arriba tomados por el medidorGENERALES
REQUISITOS atmosférico, supera los límites estipulados, no se debe
ingresar1al recinto
Se hano evacuar de inmediato
consultado y comunicarse
otros permisos con el Jefe
y se cumple condelos
Seguridad y Salud endeel Trabajo, el cual
requerimientos
tomara las acciones dispuestas según lo estipulado y los parámetros establecidos
éstos en caso de trabajar en espacios confinados, trabajos en altura dentro de lasofunciones de su
cargo. áreas energizadas
ENTRENAMIENTO
2 La persona que va a realizar la tarea posee entrenamiento y conoce el
equipo de trabajo
3 La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido
instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la labor
AREA DE TRABAJO
4 El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado completamente de
energía que no se vaya a utilizar.
5 El personal destinado en la empresa cliente ha realizado la medición de
gases indicada dentro del área
6 El lugar donde realizará la labor tiene instalada la línea de vida o una
estructura donde el trabajador pueda asegurarse

ITEM LISTA DE VEFICIACIÓN SI NO NA

EQUIPOS O PERSONAL DE RESPALDO
7 Se han instalado mamparas o cinta para aislar y señalizar la zona y no
permitir el paso de vehículos o personas
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8 Se cuenta con la presencia de una persona de seguridad de la empresa

durante la ejecución de la labor
EQUIPOS DE LA LABOR
9 Los equipos por utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones
de seguridad
10 Las escaleras cumplen con la norma para la labor a desempeñar
EMERGENCIAS
11 Conoce los procedimientos del Plan de Emergencia de la empresa
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
12 Se tienen los elementos de protección personal apropiados para realizar la
labor

Autorización:
Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, y que las precauciones señaladas han
sido cumplidas y autorizo el trabajo.

Responsable del Permiso Si existe otro cargo de responsabilidad

Nombre: ____________________ Nombre: ____________________
Cargo: ____________________ Cargo: ____________________
Firma: _____________________ Firma: _____________________

Personal autorizado en el permiso

Nombre: ____________________ Nombre: ____________________
Cargo: ____________________ Cargo: ____________________
Firma: _____________________ Firma: _____________________

Personal acompañante en el proceso

Nombre: ____________________ Nombre: ____________________
Cargo: ____________________ Cargo: ____________________
Firma: _____________________ Firma: _____________________

La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre sólo una solicitud de

trabajo. Cambios de turno y/o personas responsables del trabajo
REQUIERE UNA NUEVA AUTORIZACIÓN