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PSICOPEDAGOGA
DATOS GENERALES:
1 Nombre_______________________________________________________________________________________________
4. Dirección:
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5. Teléfono: ______________________________________________
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Relaciones con el menor: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación
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Relaciones con el menor: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
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3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones:
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4. FAMILIA
ADICCIONES_____________________________________________________________________________________________
ETS ____________________________________________________________________________________________________
EPILEPSIA ______________________________________________________________________________________________
ENF.
MENTALES______________________________________________________________________________________________
ZURDOS________________________________________________________________________________________________
DEFIC
LENGUAJE______________________________________________________________________________________________
DEFIC.
VISUAL_________________________________________________________________________________________________
DEFIC. AUDITIVA
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OTRAS
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IV HISTORIA PERSONAL
Periodo prenatal:
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Embarazos previos_________ Su hijo es producto del embarazo número, (incluidos abortos si los hubo)
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El embarazo duró _________ meses Durante el embarazo hubo amenazas de aborto, (sangrados, dolores, etc.)
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En el mes de embarazo ________________________ La madre padeció alguna enfermedad (infecciones, preclamsia, etc.)
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Periodo perinatal:
Hubo uso de fórceps ______________________ El niño lloró al nacer ____________ Su coloración era ________________
Medía _________ Pesaba _____________ Fue entregado luego ______________ estuvo en incubadora ___________
Ictericia (color amarillento) ____________ Placenta ___________ Bilirrubina (pigmento biliar amarillento) _________________
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Desarrollo neuromotor:
Sostuvo la cabeza ___________ Tomaba cosas con las manos ___________ Se sentó ____________ Gateó
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Caminó solo ___________ Primeras palabras _____________ Frases ______________ Dejó la mamila _________
Caminar ________________________________________________________________________________
Hablar __________________________________________________________________________________
Escuchar ________________________________________________________________________________
Desarrollo adaptativo
Desarrollo emocional
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Le cuesta trabajo hacer amigos ____________________ Cuánto tiempo pasa solo _____________________________
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V HISTORIA ESCOLAR
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VI ENFERMEDADES
Hospitalización y cirugías
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Escuela__________________________________________________________________________________________________
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¿Haces amigos con facilidad? (Comunicativo, poco comunicativo, participas en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).
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¿De qué edad son las personas con los que te relacionas?
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¿Qué te entristece?:
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¿Qué te enoja?:
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Intereses y pasatiempos
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Gabriela Gutiérrez Camargo
PSICOPEDAGOGA
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Síntomas Neuróticos:
Pesadillas: ________ Terrores nocturnos: _______ Sonambulismo: _______ Berrinches: _________ Regresiones:
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Enuresis: _________ Encopresis: __________ Onicofagia (comerse las uñas): _____________ Tricotilomanía __________
Problemas de lenguaje: ___________ Tics: ________ Convulsiones: ____________ Robo: ____________ Mentira:
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OBSERVACIONES FINALES
Gabriela Gutiérrez Camargo
PSICOPEDAGOGA