Leer (tomar en cuenta)

7.2. Embarazo y anemia

Consecuencias de la anemia durante el embarazo:
Sobre la madre: sintomatología asténica, > morbilidad, ¿> mortalidad?
Sobre el feto: > prematurez, < peso al nacimiento, > mortalidad perinatal, retraso madurativo.
Corresponde diferenciar dos situaciones muy distintas:
o anemia que se instala en el embarazo: ferropénica, megaloblástica, aplásica, por parvovirus, etc.
o embarazo en mujer con patología anémica: talasemia, hemoglobinopatías estructurales,
esferocitosis
hereditaria, deficiencia de G6PD, HPN, etc.
1) Embarazo y anemia ferropénica
La metodología diagnóstica es semejante a la mujer no embarazada, teniendo en cuenta los valores
de referencia
para cada trimestre del embarazo.
Pese a que el feto siempre va a tener siempre un grado de ferropenia menor que la madre, todo
estadio de
ferropenia debe ser corregido: anemia ferropénica, ferropenia latente e, incluso, sospecha firme de
riesgo de
ferropenia (por ejemplo, anemia ferropénica reciente, antecedentes de malabsorción, etc.).
El tratamiento pasa por un incremento del aporte alimenticio de hierro (hemínico y no hemínico) y,
de ser
necesario, por la medicación con hierro oral, siempre preferible, o endovenoso. El hierro
endovenoso está
indicado en caso de intolerancia o refractariedad al hierro oral o de anemia severa a fin de lograr
una reposición
del hierro faltante lo más rápidamente posible.
El tratamiento tiene como objetivo no sólo mejorar los valores e índices eritrocíticos, sino también
replecionar
correctamente los depósitos, por lo que seguramente deberá continuarse en el post parto.
2) Embarazo y anemia megaloblástica
El 95 % de las anemias megaloblásticas en el embarazo son por deficiencia de folatos. El
requerimiento de
anemia y embarazo eritropatías
107
Sociedad Argentina de Hematología • Guías de Diagnóstico y Tratamiento • 2019
folatos se duplica durante el embarazo (75→150 ug/día). Las reservas de folatos pueden estar
disminuidas
en caso de embarazos seguidos o de hiperémesis gravídica.
El dosaje de folato sérico durante el embarazo puede dar resultado falso positivo de folatopenia. La
confirmación
diagnóstica, de ser necesaria, pasa por la detección de hiperhomocisteinemia con metabolismo
normal del ácido metilmalónico.
El tratamiento consiste en la reposición de folatos, tanto en forma de alimentos (vegetales de hoja,
harinas
fortificadas) como de medicamentos.
3) Embarazo y anemia aplásica
La mujer con antecedente de anemia aplásica tiene recomendación general de no embarazarse,
especialmente
si persiste plaquetopenia o un clon HPN.
La anemia aplásica asociada al embarazo corrige espontáneamente en el post parto pero suele
reiterarse en
embarazos sucesivos.
La sobrevida materna es de un 83% (la hemorragia es la causa más frecuente de muerte) y la fetal
de un
75%.
Tratamiento: - transfusiones de glóbulos rojos para mantener niveles de Hb>8.0 g/dL.
- transfusiones de plaquetas para mantener nivel > 20.000/mm3
- factores estimulantes de colonias
-eventualmente ciclosporinas

Capítulo 20
ANEMIAS ASOCIADAS AL EMBARAZO
FASE 1. EVALUACIÓN INICIAL
Definición
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se define como el descenso de las
cifras de hemoglobina por debajo de 10,5 g/dL. En la actualidad se utiliza el concepto
introducido por los Centros de Prevención y Diagnósticos de Estados Unidos, que utiliza
criterios para definición por trimestres: primer y tercer trimestre: hemoglobina menor a 11
g/dL y hematocrito 33 %. Segundo trimestre menor a 10,5 g/dL y 32 % de hematocrito.
La anemia en el embarazo se asocia con cambios fisiológicos de la gestación como
aumento de las necesidades de hierro, por la expansión del volumen sanguíneo en
aproximadamente 50 % (1 litro) y una expansión del número de células rojas en 23 % (300
mL), lo que determina una hemodilución mal llamada anemia fisiológica y que se hace
evidente a partir del segundo trimestre de la gestación, pero en nuestro medio la anemia es
multifactorial siendo una de las causas carencial.
Clasificación de la enfermedad
Existen varias clasificaciones de anemia. En general se clasifica en microcítica,
macrocítica y normocítica; de acuerdo a la respuesta medular en regenerativa o
arregenerativa. Según su etiología, se clasifica en adquirida o hereditaria.
Adquirida
Por deficiencia de hierro
Por pérdida aguda de sangre
Propia de la inflamación o enfermedad maligna
Hemolítica
Hipoplásica-aplásica

Hereditaria
Talasemias
Hemoglobinopatías
Drepanocitosis (anemia células falciformes)
Otras hemoglobinopatías

Anemias hemolíticas hereditarias

Cualquiera de los tipos de anemia que afectan a toda la población se puede observar en
el embarazo, sin embargo, las más frecuentes son: ferropénica y por pérdida aguda de
sangre. En un menor porcentaje se pueden presentar la megaloblástica por disminución del
ácido fólico. En este capítulo nos referiremos a las anemias ferropénicas y megaloblásticas.
La conducta en la anemia por pérdida aguda se describe en protocolo de hemorragias.
Criterios de diagnóstico:
1. Síntomas: fatiga fácil, letargia y cefalea, somnolencia.
2. Signos: palidez cutáneo-mucosa, queilitis y glositis, esto ultimo sólo en casos severos.
Con menor frecuencia se puede encontrar coiloniquia.
3. El diagnóstico de anemia requiere la diferenciación con pruebas hematológicas comunes
y especiales, ferrocinética y ocasionalmente punción de médula ósea.
4. Signos vitales, auscultación de soplo
Procedimientos
1. Historia clínica con identificación de factores de riesgo:
 Dieta pobre en hierro.
Disminución de la absorción de hierro.
Disminución de consumo de alimentos que favorecen la absorción de hierro in vitro.
Enfermedades gastrointestinales.
Hipermenorrea.
Periodo ínter genésico corto.
Lactancia materna.
2. Examen clínico cuidadoso, evaluar condiciones generales y signos descritos
anteriormente.
3. Exámenes complementarios
Hemoglobina y hematocrito.
Cuenta y fórmula leucocitaria.
Plaquetas.
Extendido de sangre periférica.
Ferritina sérica.
Hierro sérico.
Porcentaje de saturación de transferrina; capacidad total de unión a la transferrina.
Volumen corpuscular medio.
Hemoglobina corpuscular media.
Índice de reticulocitos.
Niveles de folato sérico y niveles de vitamina B12.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se debe establecer entre los diferentes tipos de anemia para
poder indicar el tratamiento adecuado. Así mismo, se deben tener presente otras patologías
que se asocian a la anemia.
FASE 2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
Clasificación de riesgo
Toda paciente con anemia debe considerarse de riesgo tipo II en razón de las
repercusiones materno fetales de esta patología. Contribuye con 40 % de la mortalidad
materna, en razón de que se relaciona con la etiología de patologías maternas: abortos,
preeclampsia, infecciones, partos pre término, insuficiencia placentaria, hemorragias. En el
recién nacido se asocia con prematuridad, bajo peso al nacer y necesidad de administración
de suplementos de hierro antes de 6 meses.
Nivel de atención
Toda embarazada con anemia debe ser evaluada en un centro de tercer nivel que cuente
con especialista en obstetricia y ginecología y hematología, quienes realizarán los
exámenes especializados y contra referirán a su nivel de atención inicial para el control y
seguimiento.
Medidas terapéuticas básicas o iniciales
Administración suplementaria de hierro
ZZ100 mg (1 tableta) diarios de hierro elemental a todas las embarazadas en la consulta
prenatal.
ZZ200 - 300 mg diarios a aquellas en grupos especiales (2 o 3 tabletas)

I. Embarazos múltiples
 II. Pérdidas crónicas de sangre
III. Implantaciones placentarias anormales
IV. Vegetarianas.
Esta suplementación se debe hacer en todas las embarazadas, desde la primera consulta,
mantenerse durante todo el embarazo y finalizar al tercer mes del periodo posparto.
Escoger entre las diferentes sales de hierro (polimaltosato férrico, gluconato férrico, sulfato
ferroso, fumarato ferroso), tomando en cuenta contenido de hierro, tipo de la sal, efectos
colaterales y costos.

Administración preventiva de ácido fólico

5 mg diarios a todas las embarazadas
Vitamina B12 entre 1 a 3 tabletas al día.

Esta suplementación debería comenzarse 4 meses antes de la gestación para prevenir las
malformaciones del sistema nervioso central lo que es difícil en razón de que pocas mujeres
asisten a la consulta preconcepcional. La terapia preventiva debe mantenerse hasta la
semana 16 de la gestación. Todo el embarazo el ácido fólico y vitamina B12 son cofactores
importantes en la producción del ADN.
Criterios de referencia y traslado
Toda paciente con diagnóstico de anemia debe ser enviada de inmediato a un centro de
nivel 2 que cuente con especialista en obstetricia y ginecología y hematología para su
evaluación, diagnóstico específico y terapéutica. La vigilancia del tratamiento se puede
realizar en cualquiera de los niveles de atención.
FASE 3. CONDUCTA QUE SE SEGUIRÁ
Criterios de hospitalización
1. Embarazadas con anemia severa con disminución de la capacidad para las actividades
diarias.
2. Ante cualquier duda en el diagnóstico .
Plan terapéutico
Consejos nutricionales
Lo ideal sería evaluación por nutricionista. En caso de no contar con este recurso, el
médico que controló el embarazo debe explicar a la embarazada los alimentos que de
preferencia debe consumir en el curso de la gestación.

Tratamiento médico
Una vez que se ha establecido el diagnóstico de anemia ferropénica, se plantea el
tratamiento médico bajo las siguientes condiciones:
I. Objetivos: normalizar la concentración de hemoglobina, reponer el recuento de
eritrocitos, recuperar las reservas de hierro.
II. Duración: depende del aumento de la Hb que debe ser de 0,2 g/ dL/d. El tratamiento
debe mantenerse entre 3 a 6 meses después de controlada la anemia, ya que es la única
forma de llenar el depósito. Si no hay respuesta en 2-4 semanas determinar si se está
cumpliendo el tratamiento, descartar otras causas de anemia, especialmente drepanocitosis.
III. Vía de administración: oral. Escoger entre las diferentes sales de hierro (polimaltosato
férrico, gluconato férrico, sulfato ferroso, fumarato ferroso), tomando en cuenta contenido
de hierro, tipo de la sal, efectos colaterales y costos. La vía endovenosa se reserva para
aquellos casos en que se presente intolerancia a la vía oral o mala absorción intestinal.
IV. Dosis: 100 - 300 mg de hierro elemental diaria repartida a lo largo del día.

En caso de anemia megaloblástica:

I. Ácido fólico 5 mg diarios hasta la normalización de los niveles y regularización
de los hallazgos de laboratorio. Todo el embarazo.
La ferritina refleja las reservas totales de hierro en el cuerpo. La deficiencia de hierro es la
única situación clínica asociada con valores extremadamente bajos de ferritina (3), y es un
marcador más sensitivo y más específico que el hierro sérico y saturación de transferrina
(3,8). Un nivel de ferritina <30 ng/mL es un 92% sensible y un 98% específico
Actualización de prevención y detección de cáncer de cérvix - Dra. Andrea Solano Mora;
Dr. Andrés Solano Castillo; Dra. Catherine Gamboa Ellis
Revista Médica Sinergia Vol. 5 (3), Marzo 2020 - ISSN:2215-4523 / e-ISSN:2215-5279
http://revistamedicasinergia.com e397

para el diagnóstico de deficiencia de hierro (3,8). La medición de la ferritina es el examen

más preciso en pacientes sin inflamación subyacente, y un valor por debajo del umbral solo
es adecuado para el diagnóstico en ausencia de otras pruebas, sin embargo, los médicos
deben tener en cuenta que la ferritina sérica también es un reactivo de fase aguda y puede
ser normal, incluso elevada, en condiciones inflamatorias (2,11,19).
En resumen, si los valores de ferritina son bajos (<30 ng/mL), y la hemoglobina es baja
(<11 g/dL en primer y tercer trimestre, y <10.5 g/dL en el segundo trimestre) el diagnóstico
es anemia por deficiencia de hierro, sin embargo, si la ferritina sérica es baja y la
hemoglobina es normal, el diagnóstico sería deficiencia de hierro. Cuando los niveles de
hemoglobina son bajos, pero la ferritina sérica es normal se necesitan estudios adicionales,
como hierro sérico, saturación de transferrina, capacidad de unión total al hierro y proteína
C reactiva (PCR) para poder hacer el diagnóstico (2).
TRATAMIENTO
Como la necesidad de hierro aumenta durante el embarazo, se recomienda administrar
terapia con hierro profiláctico a todas las mujeres embarazadas, aún con valores de
laboratorio normales. Una vez que hay alteraciones de laboratorio, está indicado el
tratamiento para reponer los niveles de hierro (2). El modo de reposición de las reservas de
hierro en la anemia por deficiencia de hierro en el embarazo se guía principalmente por la
gravedad de la anemia, la etapa del embarazo, los riesgos obstétricos de hemorragia
(placenta previa, parto prematuro), y las comorbilidades maternas no obstétricas
(hemoglobinopatías, enfermedades crónicas) (8).
 Hierro oral: es la terapia de primera línea para anemia por deficiencia de hierro (3, 7,
13) y es común y ampliamente prescrito durante el embarazo (5). Es económico, fácilmente
disponible y efectivo, sin embargo, hasta un 70% de las pacientes experimentan efectos
secundarios gastrointestinales significativos (náuseas, estreñimiento, vómitos, molestias
epigástricas, diarrea, indigestión y sabor metálico) que limitan la tolerancia y la adherencia
al tratamiento (3, 5, 6, 8, 13, 20), y puede llegar a ser insuficiente para el tratamiento de
anemia moderada a severa (21).

Las recomendaciones para la dosificación de hierro oral varían de 60 a 200 mg de hierro

elemental por día. El pH ácido del estómago favorece la solubilidad del hierro mediante la
conversión de hierro férrico a hierro ferroso para el consumo duodenal (3, 6). Las sales
ferrosas disponibles incluyen el fumarato ferroso, el sulfato ferroso y el gluconato ferroso
(3, 9). Es la cantidad de hierro elemental que es importante y esto varía según la
preparación (9). El sulfato ferroso de liberación prolongada es el mejor tolerado y se asocia
con mejor cumplimiento del tratamiento (3), sin embargo tienen menor biodisponibilidad
(8).
Una paciente con deficiencia de hierro absorbe hasta un 28% de hierro oral si se consume
en ayunas. El total de hierro absorbido incrementa al incrementar las dosis de hierro, hasta
un máximo de 160 mg/día (3, 8). Sin embargo, el hierro oral incrementa la hepcidina y
estudios recientes sugieren que la suplementación de dos o más veces en un mismo día no
tienen mayor beneficio que la dosis única (3, 9, 13, 20). Los niveles de hepcidina son
menores por las mañanas, lo que sugiere que una dosis en la mañana es preferible (9).
Estudios más recientes sugieren que dosis más bajas o suplementos intermitentes pueden
ser ventajosos (9). Estudios reportan una mejor absorción con una sola tableta en días
alternados en comparación al uso diario o dos veces al día (6). Dosis más altas aumentan
potencialmente los efectos secundarios debido al exceso de hierro no absorbido que queda
en el tracto gastrointestinal (9). Dos semanas luego de iniciar la terapia oral, el incremento
de 1 gramo o más de hemoglobina sugiere una adecuada absorción, y debería continuarse
hasta que se repongan las reservas de hierro (usualmente 2 o 3 meses) o hasta los 6 meses
postparto (3). Por lo que si la paciente tiene hemoglobina >8 g/dL y una ferritina mayor a
15 ng/mL, se recomienda una tableta de sulfato ferroso de día de por medio, con un cambio
a tratamiento endovenoso (IV) si se comprueba que no es efectivo o que no se tolera.
 Hierro IV: combina las ventajas de biodisponibilidad completa y menor incidencia de
efectos
gastrointestinales (8) al superar la absorción intestinal limitada por las formulaciones orales
(20), con una mejoría más rápida de los niveles de hemoglobina (8, 20). Sin embargo, un
mayor riesgo de daño oxidante, mayor costo y un riesgo pequeño pero finito de reacción de
hipersensibilidad han limitado el uso generalizado del hierro IV (8), aunque el riesgo de
reacciones por hipersensibilidad que se observaron en formulaciones antiguas de hierro IV,
parecen reducirse con formulaciones más nuevas (5, 20).

En múltiples meta-análisis se ha encontrado que el hierro IV es superior al hierro oral,

alcanzando los objetivos de niveles de hierro deseados con mayor frecuencia y con menos
efectos adversos (3, 9, 20, 22), reduciendo la necesidad de transfusiones de glóbulos rojos y
mejorando la calidad de vida (3), por lo que debería considerarse seriamente en mujeres
embarazadas con anemia persistente cerca del parto, particularmente aquellas con mayor
riesgo de hemorragia postparto y objeciones a los productos sanguíneos (20). También se
asocia con un aumento estadísticamente significativo, pero modesto, en la hemoglobina y la
ferritina materna al momento del parto en comparación a las formulaciones orales (23).
Está indicada cuando hay incumplimiento absoluto o intolerancia al hierro por vía oral,
malabsorción comprobada o cuando se requiere una respuesta rápida de Hb (9). Es el
agente preferido para pacientes con sensibilidad al gluten, enfermedad inflamatoria
intestinal, malabsorción gastrointestinal, después de una cirugía de bypass gástrico,
hiperémesis gravídica o antecedentes de intolerancia oral ya que el hierro IV supera la
absorción gastrointestinal (3). Otras indicaciones para la vía IV se encuentra la anemia
severa (<9 g/dL), la presencia de factores de riesgo (como trastornos de la coagulación,
placenta previa) y condiciones que requieren resolución rápida de la anemia (palidez,
taquicardia, taquipnea, síncope, insuficiencia cardíaca o respiratoria, angina o signos de
hipoxia cerebral) (2).
Las contraindicaciones incluyen antecedentes de anafilaxia o reacciones graves a la terapia
parenteral con hierro, pacientes en el primer trimestre del embarazo, bacteremia aguda o
crónica activa y enfermedad hepática descompensada (9).
La dosis de terapia de hierro debe basarse en el paciente individual y el objetivo de la
terapia debe ser alcanzar el nivel de hemoglobina de al menos 11 g/dL (2).
Cabe señalar que muchos estudios sobre los efectos del hierro IV se basan en resultados
hematológicos, no clínicos (9). La Agencia Europea de Medicamentos concluyó que el
balance beneficio – riesgo de los medicamentos que contienen hierro por vía IV es
favorable, ya que los beneficios continúan superando los riesgos en el tratamiento de la
deficiencia de hierro cuando la vía oral es insuficiente o mal tolerado. Todas las
formulaciones IV pueden estar asociadas con reacciones alérgicas caracterizadas por
náuseas, hipotensión, taquicardia, dolor en el pecho, disnea y edema en las extremidades
que ocurren principalmente en las primeras 24 horas posteriores a la infusión (3). Estas
reacciones menores a la perfusión son auto limitadas y no requieren tratamiento, por lo que
no deberían de ser malinterpretadas como anafilaxis (3). El uso empírico de esteroides
previos al nuevo tratamiento pueden disminuir las reacciones que ocurren al día siguiente
(3).
Como efectos adversos, los pacientes pueden experimentar artralgias, mialgias y/o dolores
de cabeza auto limitados en los primeros días que usualmente responden a antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs) (3, 8). Puede ocurrir hipofosfatemia luego de la administración de
hierro IV, particularmente luego de la carboximaltosa férrica. La tinción con hemosiderina
en la piel puede ser el resultado de la extravasación, particularmente si la cánula está mal
colocada (9).
Una de las desventajas previas del hierro IV fue el requerimiento de múltiples infusiones.
Sin embargo, esto ha sido evitado por el uso de nuevas preparaciones como el isomaltósido
de hierro y la carboximaltosa férrica que permiten que se administren dosis más grandes de
hierro elemental en un corto período de tiempo (8).
La carboximaltosa férrica es un agente IV seguro en el embarazo, aprobada por la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y no es inferior a la terapia estándar
actual (complejo de sacarosa de hierro) para el tratamiento de la anemia por deficiencia de
hierro en el embarazo (21). Tiene la ventaja de poder administrarse en una gran dosis por
sesión, actualmente hasta 1000 mg/infusión y en un menor periodo de tiempo (5), con
aumento temprano del nivel de hemoglobina, bajo riesgo de reacciones anafilácticas, menor
cantidad de total de dosis requeridas (dosis conveniente), por lo tanto con menor cantidad
de visitas al hospital y total costo involucrado en transporte, equipo médico y molestias
causadas al paciente (5, 21).
La sacarosa de hierro tiene una mayor biodisponibilidad para la eritropoyesis que el
dextrano de hierro y tiene un buen perfil de seguridad en el embarazo. Sin embargo, su uso
está limitado por la dosis total que se puede administrar en una infusión, requiriendo
múltiples infusiones (9).
La sacarosa de hierro y el gluconato férrico de sodio tienen una categoría B según la FDA,
mientras que los dextranes de hierro de alto y bajo peso molecular se encuentran en una
categoría C, a pesar de que la evidencia sugiere que los efectos adversos se asocian
principalmente con los de alto peso molecular. De hecho, los dextranes de alto peso
molecular se asociaron con mayor riesgo de reacciones anafilácticas y ya no están
disponibles en el mercado (3, 13).
Las formulaciones IV más nuevas como el ferumoxitol, la carboximaltosa férrica y el
isomaltósido de hierro se basan en carbohidratos con propiedades inmunogénicas
reducidas. Aunque aún no se ha establecido que estas características disminuyan las
reacciones alérgicas, no se requieren dosis de prueba (3). Se requiere una dosis de prueba
solamente para el dextrán de hierro de bajo peso molecular (8).
A pesar que se ha demostrado que el hierro IV es uniformemente seguro y efectivo, las
guías internacionales varían mucho. En 2008 el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (ACOG) recomendó el hierro IV solo para aquella “paciente rara que no
pueda tolerar o no tomará dosis moderadas de hierro oral”, con la advertencia que aquellas
pacientes con malabsorción severa pueden beneficiarse del hierro parenteral (24). Por el
contrario, las directrices del Reino Unido establecen que “el hierro parenteral debe
considerarse a partir del segundo trimestre en adelante y durante el período postparto para
las mujeres identificadas que no responden o son intolerantes al hierro oral” (24).
Probablemente la razón de falta de consenso es doble, ya que ambas rutas de tratamiento
disponibles tienen desventajas.

El hierro oral con baja tasa de absorción sistémica y alta tasa de efectos secundarios
gastrointestinales y el hierro IV con mayor uso de recursos médicos y mayor riesgo de
reacciones transfusionales (23).
Es por esto que Auerbach et al. recomiendan prescribir hierro oral una tableta cada dos días
si hay deficiencia de hierro en el primer trimestre, y si la misma persiste, considerar el
hierro IV seriamente una ve que el embarazo seriamente una vez que el embarazo alcance
el segundo trimestre (24).
Un estudio realizado en India en 2019 donde se comparó el uso de la sacarosa de hierro con
el hierro oral, concluye que la alternativa más segura para el tratamiento de la anemia por
deficiencia de hierro severa en el embarazo, es la vía parenteral (25). En casos de anemia
moderada, su uso debería de restringirse preferiblemente a los casos de baja adherencia o
intolerancia a la terapia de hierro oral (2, 25). En mujeres con buena adherencia al hierro
oral, la sacarosa de hierro intravenosa podría no tener ninguna ventaja adicional sobre el
hierro oral (25).

CONCLUSIÓN
La anemia es un importante problema de salud global y es de especial relevancia en la
práctica obstétrica, se asocia con importantes complicaciones que afectan tanto a la madre
como al bebé. Los síntomas son similares a los de un embarazo normal, por lo tanto, se
requiere de vigilancia activa para el diagnóstico temprano. El tratamiento efectivo mejora la
salud materna y previene las complicaciones en el niño. La estrategia del manejo depende
del periodo de gestación y la gravedad de la anemia, tomando en cuenta las comorbilidades
obstétricas y no obstétricas de la paciente. El hierro oral sigue siendo la terapia de primera
línea, sobretodo en pacientes durante el primer trimestre del embarazo donde está
contraindicada la terapia IV, sin embargo, cuenta con una alta incidencia de efectos
secundarios que dificulta la adherencia al tratamiento. La evidencia publicada respalda la
intervención temprana con hierro IV a partir de segundo trimestre cuando el hierro oral es
poco tolerado o es ineficaz, siendo este efectivo y seguro en el embarazo sin eventos
adversos graves reportados en numerosos estudios. De haber una indicación para la terapia
IV, como anemia severa, intolerancia al hierro oral o la necesidad clínica de una reposición
rápida y eficiente del tratamiento de la anemia, la carboximaltosa férrica es el producto de
primera elección según estudios existentes. Sin embargo, la mayoría de estudios realizados
sobre los efectos del hierro IV se basan en resultados hematológicos, por lo que se
necesitan estudios de mayor magnitud y de alta calidad que informen los resultados
maternos y pediátricos, así como los efectos adversos de los medicamentos para aclarar el
papel del hierro IV para el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en el
embarazo.

Fisiología del hierro

El cuerpo humano utiliza alrededor de 4 g de
hierro que se distribuyen en: hemoglobina en
los eritrocitos y blastos (2.5 g = 65%), otras
proteínas con hierro, como la mioglobina, los
citocromos y las peroxidasas (400 mg = 5%), la
proteína transportadora de hierro en la sangre,
transferrina (3 a 7 mg = 0.1%) y las proteínas encargadas
del almacenamiento del hierro dentro
de las células, ferritina y hemosiderina (1 a 2 g
= 15 a 30%). Las pérdidas corporales de hierro
ocurren por la descamación de las células (epitelios
como la piel, el intestino y el urotelio), en
líquidos corporales como el sudor y, finalmente,
en las pérdidas sanguíneas de cualquier origen.
El equilibrio de hierro corporal depende de la
relación entre la absorción y las pérdidas.12-14
El hierro se ingiere acompañado de proteínas,
como es el caso de la mioglobina (productos
cárnicos) o hemoglobina (en alimentos con
sangre animal) que se denomina hierro heme y
en forma férrica o ferrosa que proviene de los
vegetales: hierro elemental.
Este compuesto se absorbe en la primera y
segunda porción del duodeno. En la absorción
del hierro heme interviene un transportador
específico de membrana. En el caso del hierro
en forma de elemento, la forma ferrosa penetra
al enterocito por la acción de la transferasa de
metales diméricos, que es un transportador de
membrana. La transferasa de metales diméricos
también contribuye a la absorción de calcio,
magnesio y zinc. Estos minerales compiten con
el hierro en la forma ferrosa. Los citocromos B
duodenales oxidan las formas férricas y aseguran
la interacción de la forma ferrosa con la
transferasa de metales diméricos. La vitamina
C también ayuda a oxidar las formas férricas y
facilita la disponibilidad de formas ferrosas en
la luz intestinal para su absorción. Además, las
formas ferrosas pueden pasar entre las células
para alcanzar el espacio intersticial y la circulación
sanguínea.12-14
La transferrina es una glicoproteína tipo β2
globulina producida en el hígado. Transporta
el hierro férrico a todas las células del
cuerpo, principalmente al sistema retículo
endotelial. Su vida media es de 8 días y se
utiliza para la evaluación de las reservas de
hierro del paciente. Llega a los receptores de
membrana de transferrina (TfR), que se expresan
según la necesidad celular de hierro.
Es controlada por las proteínas reguladoras
del hierro (RP, por sus siglas en inglés), que
promueven o bloquean la producción de
ARNm que codifica las proteínas del metabolismo
del hierro.12,13,14
Regulación del metabolismo del hierro
Cuando el cuerpo tiene un exceso de hierro
circulante (incremento del estrés oxidativo) se
segrega hepcidina, una proteína hepática que
interfiere en la absorción de hierro intraluminal
al bloquear la transferasa de metales diméricos
tipo 1. Además, inhibe la liberación de hierro de
la célula mediante el bloqueo de ferroportina.
Asimismo, es un reactante de fase aguda, por lo
que ante estados inflamatorios se eleva. Por este
motivo los pacientes con estados inflamatorios
crónicos sufren deficiencia de hierro.12-14
Factores de riesgo de deficiencia de hierro
Existen situaciones fisiológicas en las que puede
perderse hierro, como sucede durante la menstruación,
el parto y el puerperio. En la leche
humana hay mínimas cantidades de hierro. Por
lo tanto, las mujeres en edad reproductiva, en
el embarazo y en el puerperio, requieren mayores
aportes de este compuesto. En los días sin
menstruación se calcula que se pierde, aproximadamente,
1 mg de hierro en 24 horas y con
menstruación 2 mg diarios. Otras causas de la
deficiencia de hierro son los sangrados del tubo
digestivo, los procesos inflamatorios crónicos,
la malabsorción y la malnutrición por falta de
ingestión de hierro.2
El embarazo supone un incremento de los requerimientos
de hierro. Por un lado, el feto tiene que
generar masa muscular, eritrocitaria, placentaria,
hepática, médula ósea y, por el otro, la madre
tiene que incrementar el aporte de oxígeno al
feto. Para satisfacer las demandas de oxígeno
del feto se incrementa el gasto cardiaco de la
madre (sobre todo a expensas del aumento de
la frecuencia cardiaca) y el volumen circulante
que, a su vez, exige un aumento de la masa eritrocitaria.
Todo esto requiere alrededor de 1.2 g
de hierro.18 En promedio, la mujer embarazada
requiere alrededor de 27 mg al día de hierro
y los requerimientos aumentan conforme más
semanas de embarazo trascurren.21,22,23
Durante el embarazo pueden aparecer estados
patológicos con sangrado: aborto, desprendimiento
prematuro de placenta, rotura uterina
y hemorragia posparto que incrementan las
necesidades de hierro. La anemia multiplica
el riesgo de muerte materna por hipoxia y las
complicaciones periparto.24,25
En la práctica de la ginecoobstetricia, la primera
causa de deficiencia de hierro es el aumento
de los requerimientos no cubiertos; por esto
es imperativo evaluar el estado del hierro de
la paciente.2 En la consulta debe interrogarse a
la paciente acerca de la alimentación e idagar
si padece trastornos gastrointestinales porque
los fenómenos inflamatorios de este sistema
interfieren con la absorción adecuada de hierro.
Debe investigarse si hay alguna pérdida aguda
o crónica de sangre por el tubo digestivo: hemorroides
crónicas, gastritis erosivas y úlceras.
Una causa común en países en desarrollo son las
parasitosis gastrointestinales. Las pérdidas sanguíneas
relacionadas con los hábitos menstruales
pueden estimarse con el debido interrogatorio
a la paciente.2
El tamizaje universal de las reservas de hierro
con transferrina, ferritina y hierro sérico es costo
efectivo. Es importante realizar el escrutinio de
hierro entre las 24 y 34 semanas de embarazo
y recordar que el volumen de plasma de la madre
se incrementa a partir de la semana 18, lo
que hace que la médula ósea aumente la masa
eritrocitaria. La hemoglobina y el hematocrito
disminuyen a lo largo del segundo trimestre y
alcanzan su punto más bajo entre el final del
segundo trimestre y principios del tercero, con
una hemodilución máxima que ocurre entre las
semanas 24 y 26. Estos parámetros vuelven a
elevarse cerca del término del embarazo. 26
En ausencia de inflamación, las concentraciones
de ferritina sérica son altamente sensibles y específicas
para detectar la deficiencia de hierro.
De hecho, menos de 30 ng/dL de ferritina se
correlacionan estrechamente con la deficiencia
de hierro detectada por la tinción de Prune en
la médula ósea.27
Administración del hierro
En general, puede administrarse por vía oral,
intramuscular o intravenosa. Hoy la experiencia
demuestra que la vía intramuscular es menos
eficiente que la intravenosa, amén de más dolorosa
y generadora de alteraciones cromáticas de
la piel, circunstancias que la encaminan hacia
el desuso.28
Hierro oral
Es la vía de elección para la complementación
del hierro.29 Éste se absorbe en el duodeno y
yeyuno proximal; los preparados con capa entérica
lo liberarán más adelante, por lo que la
tasa de absorción es menor. Las sales ferrosas
no deben administrarse con alimentos porque
al combinarse con fitatos, fosfatos y otros compuestos
de la dieta, se quelan, lo que impide su
absorción. Los antiácidos, antibióticos (sobre
todo quinolonas y tetraciclinas), cereales, café,
té, huevos o leche, hacen que las sales ferrosas
se precipiten e impiden su absorción. Además,
para la absorción de iones de Fe+2, Ca+2, Cu+2,
Mg+2 y Zn+2 hay competencia en la transferasa
de metales diméricos. Se recomienda que la
administración de sales ferrosas sea en ayunas
y con medios ácidos; por ejemplo, 250 mg de
ácido ascórbico que ayuda a la oxidación del
Fe+3 a Fe+2.21
El hierro oral es barato y accesible, pero mal
tolerado. Su absorción no siempre es adecuada
y el tiempo para la reposición de los depósitos
es prolongado. Por lo general, después de un
periodo no muy largo de administración hay
intolerancia por irritación gástrica, heces negras,
distensión abdominal y, lo más importante, poco
apego al tratamiento.
La dosis de hierro oral (elemental) es de 100 a
200 mg al día durante 3 meses. Al final del tratamiento
debe hacerse una biometría hemática
que permita comprobar si prevalece o han desaparecido
la deficiencia de hierro o la anemia
por deficiencia de hierro.30
En México existen diversas presentaciones de
sales de hierro oral: en forma de carbonato,
fumarato, succinato, sulfato y el complejo
polimaltosado férrico. El sulfato ferroso es la
formulación más económica y de mayor disponibilidad
en el Sector Salud, pero también la
peor tolerada. El complejo polimaltosado férrico
no se precipita en medios ácidos o alcalinos y
tiene mejor absorción con los alimentos.31 El
complejo polimaltosado férrico aporta 100 mg
de hierro elemental, el sulfato ferroso 60 mg de
hierro elemental y el gluconato ferroso alrededor
de 35 mg.17
Hierro intravenoso
Está indicado en pacientes con: intolerancia a
la vía oral, síndrome ácido-péptico acompañado
de malabsorción, pobre apego al tratamiento
con hierro oral, anemia grave sin repercusión
hemodinámica (anemia crónica asociada a
trastornos menstruales), deficiencia alimenticia,
parasitosis intestinal, sangrado intestinal
crónico microscópico, sangrado posoperatorio,
hemorragia posparto o pérdida aguda de sangre
sin repercusión hemodinámica. En estos casos
la rápida reposición de los depósitos de Fe+2
beneficiará a la paciente.
La administración intravenosa de hierro carboximaltosa
aumenta la hemoglobina más
rápidamente que el hierro por vía oral.13
En México se dispone de hierro dextrano, hierro
sacarosa y, recientemente, de hierro carboximaltosa.
Puesto que el hierro dextrano de alto peso
molecular, administrado por vía intravenosa,
se asocia con elevación de la tasa de complicaciones
(reacciones anafilácticas), en 2009 se
retiró del mercado y se sustituyó por el hierro
dextrano de bajo peso molecular.32 Este último
tiene un perfil de seguridad inferior al del hierro
sacarosa y al de carboximaltosa; contrario a estos
dos compuestos, requiere de premedicación y
dosis de prueba.14,33
El hierro administrado por vía intravenosa no
es inocuo: las dosis excesivas generan una
liberación acelerada del hierro elemental del
complejo, lo que origina sobresaturación de la
capacidad de unión de la transferrina plasmática
y eleva la posibilidad de reacciones anafilactoides.
Por esta razón hay que calcular el déficit
de hierro y la cantidad de éste a reponer. Los
objetivos son:
a. Restablecer las concentraciones de
hemoglobina y reponer los depósitos
biológicos de hierro.
b. Realizar el cálculo individualizado en mg
de hierro elemental a reponer en función
del peso y de la concentración plasmática
de hemoglobina de la paciente para restituir
las reservas de hierro. En pacientes con
obesidad se recomienda recurrir al peso
ideal y la fórmula clásica de Ganzoni34
(para mayores de 35 kg):
c. Deficiencia de hierro en mg = peso en kg
[(hemoglobina ideal en g/dL - hemoglobina
actual en g/dL) × 2.4] + 500.32
En el caso de mujeres embarazadas calcular la
hemoglobina ideal a 12 g/dL. Deben tomarse en
cuenta los depósitos de hierro.
Para tomar en cuenta la reposición de las reservas
de hierro es necesario conocer los siguientes
conceptos: 1 ng de ferritina = 10 mg de Fe, por
lo que deben ajustarse las reservas de hierro
conforme al peso. En la fórmula de Ganzoni34 la
constante será de 15 para menores de 35 kg, de
500 si el peso de la paciente se encuentra entre
35 y 70 kg y de 700 si el peso es superior a 70 kg.
Las formas intravenosas comerciales se mencionan
en el Cuadro 1.
La evaluación del tratamiento de la deficiencia
de hierro y anemia por deficiencia de hierro se
hace con el incremento en la cuenta de reticulocitos
a los 5 a 7 días, aumento de la hemoglobina
en 1 g/dL cada 3 semanas y la restauración de
las concentraciones de hemoglobina a las 6
semanas.
La carboximaltosa tiene un perfil de seguridad
adecuado y mayor cantidad de hierro perfundido
por aplicación. El incremento estimado de la
hemoglobina es de 1 g/dL por cada 150 a 200
mg de hierro intravenoso administrado; aproximadamente
2 g/dL cada dos semanas.33
Hierro polimaltosado vs sulfato ferroso oral
El complejo polimaltosado férrico no se precipita
en un medio alcalino ni ácido, lo que favorece su
dilución hasta el duodeno. Llega en forma férrica
y los citocromos duodenales lo oxidan, lo que
favorece su absorción a través de la transferasa
de metales diméricos hacia el enterocito. No
se incrementa el hierro sérico libre, por lo que
no aumenta la liberación de hepcidina y posee
una mejor eficacia.31 El complejo polimaltosado
férrico es la mejor opción para la vía oral; ideal
en pacientes en quienes no es urgente reponer
la deficiencia de hierro y que no cursan con
estados inflamatorios.