Analgesia Prehospitalaria

en el Trauma
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
An Evidence-Based Guideline for Prehospital
Ananalgesia in Trauma
de
Gausche-Hill M, Brown K, Lang E y colaboradores
integrantes del
Children´s National Medical Center, Washington DC, EE.UU.
El artículo original, compuesto por 10 páginas, fue editado por
Prehospital emergency care
18(S1): 25-34, 2014

Se realizó el primer
consenso acerca del tratamiento
del dolor relacionado con el trauma
prehospitalario.

Introducción y objetivos sión, alergia a los opiáceos, hipoxia, signos de hipoventila-

En la última década existió un interés creciente por incre-
mentar la información basada en las pruebas científicas en
lo relacionado con la medicina prehospitalaria, e incluso para
la población pediátrica se desarrolló recientemente una nor-
mativa acerca del manejo del dolor en contexto del trauma
prehospitalario. Los autores se plantearon como objetivo
realizar una normativa basada en pruebas científicas para
el manejo del dolor por trauma prehospitalario, en todas las
edades, utilizando la metodología de evaluación de la evi-
dencia y clasificación de las recomendaciones GRADE.
 
Métodos
Se seleccionó un panel de especialistas en cada una de las
áreas de la medicina prehospitalaria y dos estudiosos de la
metodología del sistema de puntuación GRADE. Se evaluó
la aplicación de estas normativas en el sistema de emergen-
cia de Maryland (EE.UU.). Se evaluó la calidad de la evidencia
en alta, intermedia, baja y muy baja, y la fuerza de reco-
mendación en fuerte o débil. Se evaluaron medidas farma-
cológicas y no farmacológicas para el tratamiento del dolor
traumático agudo.
 
Resultados: recomendaciones
Siempre evaluar el dolor como parte de la atención inte-
gral y considerar que los pacientes con trauma son potencia-
les candidatos a recibir analgésicos, independientemente del
momento y tiempo del traslado (recomendación fuerte, nivel
de evidencia baja).
En cada subgrupo etario utilizar diferentes escalas para
interpretar el dolor: En menores de 4 años, escalas observa-
cionales (FLACC o CHEOPS, recomendación débil, nivel de
evidencia muy bajo). En 4 a 12 años, escalas de autorrepor-
te (FPS, FPS-R, recomendación débil, nivel de evidencia muy
bajo), al igual que en mayores de 12 años (escala numérica
NRS, recomendación débil, nivel de evidencia moderado).
Utilizar analgésicos narcóticos (morfina 0.1 mg/kg por vía
intravenosa (IV), o fentanilo 0.1 ug/kg IV o intranasal en caso
de dolor moderado a grave; recomendación fuerte, nivel de
evidencia moderado).
Evaluar la presencia de contraindicaciones para la analge-
sia en casos específicos (puntaje de Glasgow < 15, hipoten-
ción; recomendación débil, nivel de evidencia muy bajo).
Reevaluar el dolor cada 5 minutos (recomendación fuerte,
nivel de evidencia bajo).
Nueva dosis si persiste el dolor intenso (recomendación
fuerte, nivel de evidencia bajo), o mitad de dosis (recomen-
dación débil, nivel de evidencia muy bajo).
Discusión
¿Por qué es importante evaluar el dolor?
Es muy importante aliviar el dolor y el sufrimiento; las re-
comendaciones deberían ser masivas y su aplicación homo-
génea. Sin embargo, se observa en la práctica cotidiana que
hay una subutilización de la analgesia prehospitalaria. En
tres estudios con diferente metodología se comprobó que
en la actualidad se evalúa y trata el dolor sólo en un muy
bajo porcentaje de los casos, tanto en la escena del trauma
como en el traslado. Otro estudio resalta la mayor eficacia
del uso de analgésicos en el momento de la asistencia y no
en la sala de emergencias. El tratamiento del dolor tiene be-
neficios más allá de mejorar la incomodidad del paciente, ya
que puede prevenir el riesgo de secuelas a futuro, principal-
mente en niños, ya que el dolor provoca alteraciones en la
presión arterial y la frecuencia cardíaca, predisponiendo a
la isquemia miocárdica o cerebral. En los traumatismos de
tórax y fracturas de costillas, la analgesia puede mejorar la
oxigenación. Por ello diferentes grupos iniciaron proyectos
para identificar y tratar el dolor prehospitalario, en distintos
grupos etarios; sin embargo los sistemas de puntuación son
dificultosos y subjetivos, principalmente en niños. El panel
de evaluadores consideró que evaluar el dolor era una reco-
mendación intensa que no requería análisis específicos de
las escalas GRADE.
¿Debe influir el tiempo de traslado en la evaluación y
manejo del dolor?
La cantidad y calidad de los estudios en este sentido es
escasa. Varios consideraron que el alivio del dolor prehos-
pitalario es más efectivo que su tratamiento en el área de
emergencias, demostrando un 50% de alivio del dolor si se
inicia el uso de morfina precozmente, y la factibilidad de ini-
ciar los opiáceos dentro de los 10 minutos del contacto por
parte de los paramédicos. Dados los beneficios demostra-
dos con el inicio temprano, el panel de especialistas sugirió
iniciar la analgesia prehospitalaria independientemente del
tiempo de traslado.
¿Cómo se justifica la recomendación de las escalas de
evaluación del dolor?
El panel evaluó cuál sería la mejor escala de puntuación del
dolor, su validez y reproducibilidad, la facilidad en su empleo
y el entrenamiento de personal, así como las herramientas
necesarias. Como la edad de los pacientes puede influir en la
percepción y comprensión de las escalas, el panel decidió di-
vidir a la población en tres grupos, menos de 4 años, entre 4
y 12, y mayores de 12. Igualmente, hallaron muy poca infor-
mación en la literatura médica acerca de dicha problemática.
En los menores de 4 años, no se ha desarrollado ningún pun-
taje de evaluación de dolor prehospitalario, se seleccionaron
dos puntuaciones de dolor posquirúrgico, FLACC (simple,
del 0 al 10) y CHEOPS (más compleja pero más validada).
En los niños de 4 a 12 años, tampoco hay puntuaciones de
dolor prehospitalario, y luego de dos revisiones sistemáticas
acerca de la validación y aplicabilidad de diferentes sistemas
de puntuación de autorreferencia del dolor, se sugiere uti-
lizar indistintamente el FPS, FPSr, o Wong-Baker, pero es-
tudios en niños sugieren que la última es la de preferencia.
Por último, en mayores que 12 años, se hallaron 12 estudios
distintos y una revisión sistemática, encontrándose escalas
de autorreporte visual VAS, VRS, y NRS, las cuales presentan
pros y contras, sin poder expedirse acerca de una única re-
comendación; sin embargo se sugiere validar dichas escalas
en el ámbito prehospitalario.
¿Por qué se seleccionaron el fentanilo y la morfina
para el manejo del dolor en contexto del trauma pre-
hospitalario?
A pesar de hallar reportes de uso de óxido nitroso, nalbu-
fina, ketamina, o tramadol, los autores decidieron simplificar
la selección de fármacos en función de su disponibilidad en
los sistemas de emergencias médicas en los EE.UU. Además
se hizo hincapié en la administración IV e intranasal por su
efecto inmediato. Las pruebas científicas para seleccionar la
morfina y el fentanilo, así como sus dosis y vías de adminis-
tración fue escasa, y se revisaron los potenciales efectos ad-
versos; no obstante, los efectos adversos menores no fueron
considerados.
¿En qué se basaron para sugerir repetir el analgésico?
Existe un nivel de evidencia moderado para repetir el
analgésico, en función de estudios pequeños, uno de ellos
australiano, y en usar la mitad de dosis.
¿Cuáles son las barreras potenciales para la implemen-
tación de estas normativas?
El uso de morfina requiere un acceso venoso, y no todos
los sistemas de emergencias rutinariamente aplican medi-
cación IV en la escena del trauma, además pueden existir
cuestionamientos acerca del uso de morfina en la población
pediátrica. En situaciones de emergencia puede ser dificul-
toso reevaluar sistemáticamente a los 5 minutos la escala de
dolor cuando hay tantas otras cuestiones que atender.
Como fortalezas de este trabajo, se destaca ser la primera
normativa acerca del dolor prehospitalario y utilizando me-
dicina basada en la evidencia, con el puntaje GRADE. Como
limitación, se hallaron muy pocos ensayos clínicos, de baja
calidad.
Los autores sugieren desarrollar escalas de evaluación de
dolor prehospitalario, aumentar el conocimiento acerca del
manejo del dolor en individuos con déficit cognitivo o con
alteración del estado mental, así como en niños, y evaluar las
dosis de morfina, fentanilo, ketamina y analgésicos orales.
Conclusión
Estas normativas desarrollaron algoritmos y recomenda-
ciones para el diagnóstico, clasificación y tratamiento del
dolor relacionado con el trauma prehospitalario en todos los
grupos etarios. Se resalta la necesidad de evaluar el dolor e
iniciar rápidamente el tratamiento con morfina IV o fentanilo
IV o intranasal.
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2016
www.siicsalud.com