CÓDIGO FR-SGI-SST-45

ENCUESTA COVID-19 RETORNO VERSIÓN 02

LABORAL FECHA 28-Abr-20
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FECHA: ___________________________

NOMBRES Y APELLIDOS TRABAJADOR: _________________________________

CARGO DEL TRABAJADOR: ________________________________

EMPRESA ______________________ MUNICIPIO DE TRABAJO ______________

FRENTE DE OBRA ____________________ UF _________

CEDULA: _____________ EDAD:_______ TELÉFONO _______________

CIUDAD/MUNICIPIO/ VEREDA DONDE ESTUVO DURANTE EL AISLAMIENTO

OBLIGATORIO

_______________________

Responda las siguientes preguntas:

1. ¿Ha viajado o se ha encontrado residiendo en los últimos 15 días en departamentos,

ciudades, municipios, corregimientos/veredas donde se han confirmado casos de
COVID-19?
SI donde: ________________

NO

2. ¿Ha estado en contacto con personas positivas para COVID-19?

SI cuál es su parentesco o relación: _______________________

NO

3. ¿Las personas con quien convive realizaron el Aislamiento Obligatorio que decreto el
Gobierno Nacional?

SI

NO

4. ¿Vive o tiene usted contacto estrecho con un trabajador de la salud o que trabaje en
lugares, como unidades de cuidado intensivo?
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SI cuál es su parentesco o relación: _______________________

NO

5. ¿Pertenece a algún grupo de riesgo? SI NO

Si su respuesta es SÍ (Marque con una equis “X”)

mayor de 60 años embarazada hipertensión

diabetes enfermedades cardiacas patología pulmonar

patología hepática (Cirrosis, hepatitis A-B-C) enfermedad renal

otros, ¿cuáles?: _________________________

6. ¿Ha presentado en los últimos 15 días, al menos uno de los siguientes síntomas?
SI NO

Sí su respuesta es SI (marque con una “X”).

Fiebre (mayor a 37.5°) Tos Fatiga Escalofrío Dolor muscular

Secreciones nasales Dificultad para respirar Dolor de garganta

Malestar general Otro, ¿Cuál? ________________________

FIRMA DEL TRABAJADOR ENCUESTADO _________________________________

RESPONSABLE DE REALIZAR LA ENCUESTA:

NOMBRE ____________________________

FIRMA ________________________

EMPRESA/CARGO ________________________