Aparato Genital Femenino

Desde la región vulvar, vagina, cuello uterino, útero, cuerpo uterino y tubas – ovarios

PROCESOS INFECCIOSOS:

Afectan principalmente vulva pero también vagina, cuello uterino y demás

Enfermedad pélvica inflamatoria: complicación inflamatoria a nivel de la pelvis

- Agentes infecciosos: Tricomonas, Gardenella, candida, gonorrea, clamidia, herpes,VPH

Virus:

- Genital
- Labial u oral

En el herpes que se observa en cavidad oral puede afectar, vulva, vagina, cuello uterino se ve con
mas frecuencia en mujeres jóvenes. Sintomas después de la infección se dan después de 7 dias.
1/3 presenta manifestaciones clínicas

- Vagina: lesiones eritematosas vesiculares que tienden a confluir, es la forma mas activa de
infección e infectante.
La infección por herpes no se cura, se van hacia ganglios esperando que se reabsorban, se
exacerban cíclicamente. Las lesiones vesiculares están cargadas de “virus”

Candida

Hace parte de la flora normal de la vagina, la candidiasis se ve frecuentemente en mujeres que

tienen alteraciones hormonales, diabetes, anticonceptivos orales, embarazo.

Las lesiones se caracterizan por placas blanquecinas sobre la mucosa, que al ser removidas queda
un fondo eritematoso, es el prurito intenso,

TRICOMONA:

Presenta flujo abundante, purulento, amarillento, fetido se caracteriza por presentar a nivel del
cuello uterino (cuello en fresa)

Gardenella vaginialis

Produce vaginosis bacteriana, son frecuentes en edad reproductiva, como desbalanza de la

microbiota vaginal el cual hace que predomine o produzca un proceso inflamatorio.

Origen : puede estar la probetella, entre otros.

Cuando hay proceso infeccioso el que predomina desplaza el resto de MO o microbiota.

Flora vaginal: bacilos quienes confieren a la vagina el PH acido que a la vez la protege de
colonización bacteriana sobre todo la de región anal.
 - Se asocia con complicaciones a nivel perinatal con bajo peso al nacer, ruptura de
membranas, endometritis posparto, las infecciones mas son asintomáticas, la única puede
ser el aumento del flujo moderado o discreto, en proceso de control prenatal evaluación
de frotis vaginal y parcial de orina para descartar proceso infeccioso evitando
complicaciones en posparto.

Gonorrea:

Considerada ITS, puede incluir el herpes, tricomona.

En las mujeres que tengan infecciones vaginales y que pueda ser transmitido en relaciones
sexuales hace parte del tratamiento incluir a la pareja sexual.

Se trata a una sola persona y las parejas no y por ello se sigue expandiendo.

Causada por la NEISERIA GONORREA, gonococo, se adquiere por via transmisión sexual (sexo anal,
vaginal, oral) posiblemente no solo sea la vagina uno de los sitios de infección sino la parte anal,
recto y faringe.

Tendencia en relaciones homosexuales, mas del 50% de las mujeres y el 10% de hombres que
están infectados no presentan síntomas.

La mayoría de los hombres presentan síntomas clásicos, a nivel de la uretra con secreción espesa y
verdosa.

A nivel rectal proctitis y en garganta faringitis.

Cuando se presentan síntomas

MUJERES:

Cambios en el color, olor, sangrado, a nivel del flujo vaginal.

Ardor, dolor a nivel pelvico.

HOMBRES

Ardor al orinar.

Secreción espesa

Si se va hacia otros órganos complica próstata y testiculo.

Chlamydua trachomatis

Hay varios tipos, las infecciones por esta no se clasifican fácilmente, necesitan de pruebas
especiales par aislarl, considerada por ITS causada por una bacteria, 1,5% para personas alrededor
de 50 años y en personas jóvenes aumenta alrededor 10%

Asociación que en pacientes jóvenes en pertenecer a grupos socioeconómicos en desventaja, bajo

nivel educativo, imposibilidad de comprar métodos de barrera para prevenir la infección.
80% asintomáticas, síntomas en pacientes que hagan uretritis, dolor de epidídimo, conjuntivitis,
amigdalitis, clinicamente se debe interrelacionar para sospechar de esta infección sino se puede
asociar a otro MO, esta camina junto con la GONORREA. Son los MO que se ven produciendo EPI la
enfermedad pélvica inflamatoria.

Personas jóvenes con motivo de consulta con dolor pelvico, estas pacientes pasan en las
diferentes especialidades.

- Enfoque diagnostico: tratar de identificar el MO. El tratamiento para EPI es un ensayo con
lo que se asegura que se eliminara el MO, no se habla de TTO por la resistencia.

Lo malo de estas infecciones como la asintomatologia es alta, termina produciendo Inflamacion

crónica.

En mujeres se puede desarrollar abcesos tubáricos y salpingitis (inflamación de las tubas).

- Hacen parte del diagnostico diferencial en una mujer de apendicitis aguda que tenga los
anteriores que se presentan por infección de las tubas por gonorrea o clamydhia

Complicaciones:

Si una mujer se embaraza termina en embarazo etocpico o esterilidad. La mucosa o la tuba se

terminan fibrosando.

VULVA

Presencia de lesiones en esta parte, como un nodulo en el lado mayor se ve con frecuencia
correspondiendo QUISTE DE BARTOLINO (glandula obstruida en su punto de drenaje, se dilata
y se asocia a inflamación).

Esa lesión esta revestida por epitelio escamoso o columnar.

TTO: marsupializacion -> es difícil capsular el quiste, se hace una incicion, se abre el quiste y se
sutura los bordes con la piel como un bolsillo y se retrae la piel para que no se junten los
bordes, se epiteliza el quiste formandose una piel normal.

TRASTORNOS EPITELIALES NO NEOPLASICOS

Alteraciones a nivel del epitelio de revestimiento, neoplásicos y no neoplásicos

- No neoplásicos: relacionados con procesos inflamatorios, liquen esclerosico o atrófico.

El liquen: enfermedad de la piel o la mucosa inflamatoria de manera crónica con lesiones
maculares o papulares.

Macula: lesión que solo se ve el cambio de color ni se levanta

Pápula: lesión con cambio de color y levantada.
Microscópicamente se ve atrofia de la epidermis y fibrosis de la dermis asociado a
infiltrado cronico en banda.

Causa: no esta establecida pero se asocia a trastornos autoinmunes

HIPERPLASIA DE CELULAS ESCAMOSAS

Respuesta normal del epitelio escamoso ante un rascado cronico o un frotamiento
cronico.
Histológicamente el epitelio se vuelve mas grueso por el rascado asociado a inflamación
en dermis

Recomendación: si se encuentra una mujer con lesión con pápula o liquen, se la envia a
dermatología idealmente asi sea una área que corresponda a ginecología termina siendo
piel es mejor por dermatologo. Estos estas entrenados a lesiones cutáneas en describirlas
y establecer diagnósticos.
Los ginecólogos muchas veces para describir la lesión o HC se pierde ya que no están
entrenados porque no es el objetivo.

Dermatopatología: complejo y mas en casos con inflamación, el 50% del dx recae sobre la
clínica ya que se parece con otras patologías.

LESIONES EXOFITICAS BENIGNAS

Todo lo exofitico o lo que parezca verruga esta relacionado con el VPH la gran mayoría
pero existe un porcentaje pequeño que parecen pero el VPH no tiene nada que ver, son
respuestas inflamatorias de la piel o la mucosa.

Papilomas escamosos lesiones que parecen como verrugas pero no guardan relación con
el VPH, las otras lesiones si guardan relación. Son relaciones que se parecen, como
papilomatosis.
Papiloma escamoso: carece de cambios coilocitico (cambios a nivel de la celula como
cambios pignoticos)

CONDILOMA ACUMINADO:
Lesiones verrugosas con queratinización el cuadro histologico es el mas típico como a una
colifror.
Es una ITS caracterizada por lesiones multiples en vulva, perineo, vagina, región anal,
faringe, etc…
En recién nacidos en laringe como causa de obstruccion.
 CARCINOMA Y NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR (VIN O NIP)

En la vulva se conoce asi que se limita a la epidermis y carcinoma cuando es generalmente de

células escamosas que se extiende mas allá de la membrana basal.

Asi como en el cuello uterino las lesiones preneoplásicas se clasifican como NIC I, II, III.

- Entidad infradiagnosticada sobre todo porque se desconoce su incidencia real, no son

lesiones que probablemente se observaban a nivel de la vulva, no se estudiaban, ni el
papel el VIH

Tipos:

- Tipo común
- Tipo diferenciado
1. Se presenta en mujeres <50 años
2. Se presenta en mujeres >60 años

El riesgo en general desde una neoplasia a carcinoma es alrededor del 10%

3% de las neoplasias de tipo diferenciado puede tener carcinoma sin diagnosticas, tiene mayor
riesgo de progresión hacia carcinoma.

Papel importante el estado inmune de los pacientes con deficiencia para que el riesgo sea mayor.

Presencia de lesiones externas.

- Clínica
La neoplasia de tipo común con frecuencia en mujeres jóvenes, lesiones polimorfas, sobre
elevadas de aspecto papilomatoso, multifocales encontrándose hacia el tercio inferior de
la vulva.
Este tipo de lesiones esta en relación con posibles infecciones por VPH. Cambios de las
lesiones en el color, inflamadas…

Se diferencia con las diferenciadas, lesiones únicas, pequeñas, rojizas asociadas a lesiones
previas como el liquen escleroso.

LESIONES NEOPLASICAS GLANDULARES

Para vagina se llaman VAIN, algunas se relacionan con VPH y otras no.

Lesiones tardías: masas exofiticas que ahcen referencias a carcinomas escamosos.

- A nivel de piel y vulva hay melanomas, se maligniza las células con diferenciación
neuroendocrina.

Hidroadenoma papilar: tumor benigno, se observa como un nodulo firme definido, delimitado
recubierto por piel.
PAGET EXTRAMAMARIO o VULVAR.

Hace referencia a presencia de células tumorales que generalmente se originan en focos de

carcinoma in situ, rompen la barrera epidérmica.

- En la vulva se observa lesiones variadas, cambios de aspecto inflamatorio, semejante en la

coloración.

Es poco frecuente, caracterizada por tener placas con prurito, sintomatología inespecífica, los
pacientes son sometidos a tratamientos .

De fondo hay carcinoma en la epidermis. Los tratamientos retrasan el DX.

Importancia de que la valoración sea por dermatología.

DX: reconocer la presencia de células tumorales, no hay patron histologico primario.

- La morfologia e histologia varia deben haber estudios como la inmunohistoquimica

orientando a endoscopias u otros exámenes avanzados.

Cuando se trata en estadio primario se puede hacer extracción completa

Cuando esta fuera de la piel el pronostico cae y la mortalidad a 5 años disminuye.

VAGINA

En el canal vaginal o en las paredes se puede observar lesiones que protuyen la luz con nódulos, la
mayoría corresponden a lesiones quísticas.

El tamaño de los quistes vaginales son variables, se encuentra histológicamente dilataciones

cerradas revestidas por epitelio cubico a cilindrico. Liquido seroso, mucoide o de aire.

La superficie del quiste estaría revestida por mucosa vaginal

CUELO UTERINO

En la citología se busca tomar muestra del endocérvix exocérvix, el epitelio se trasforma, la parte
externa epitelio plano estratificado y la interna epitelio cilindrico mucosecretor. En el orificio
cervical externo esta la zona de trasformacion donde capia de epitelio escamoso a epitelio
cilindrico ahí se desarrolla el carcinoma de cuello uterino.

En clasificación Bethesda de la citología se nombran los criterios para que la citología sea
satisfactoria.

La zona de transformación asciende hacia el canal endocervical en mujeres de edad avanzada.

La vagina y el cuello uterino tienen el mismo epitelio (escamoso estratificado)

INFLAMACIONES:

Vienen desde la vulva, las infecciones de MO afectan también al cuello uterino y vagina
En la vagina se encuentra los lactobasilos en forma abundante, mantienen PH acido controlando la
proliferación de MO en el canal vaginal.

Con PH acido no es favorable para el sobrecrecimiento bacteriano sobre todo a las que vienen del
TGI.

Los procesos inflamatorios la mayoría corresponde a crónicos, agudos.

La inflamación por cualquier causa que sea produce cambios de tipo reactivos en las células
escamosas.

 Se sugiere hacer frotis, tratamiento a lo que encuentre y citología en 6 meses.

NIC en el cuello uterino.

CARCINOMA DE CUELLO UTERINO:

Tumor maligno de los mas frecuentes de la mujer, la mortalidad es alta, tiende a disminuir gracias
a las técnicas como la citología permitiendo detectar lesiones en fases tempranas ya que el tto
cura por completo a la paciente.

Agente etiologico: cancer, en relación del VPH.

Vacunas: 16-18 y otras para tres. (genotipos virales)

Los focos o genotipos virales causan el carcinoma de celuals escamosas que se origina o se deriva
en el cuello uterino.

- Probablemente mas del 70% de las mujeres en algún momento de la vida se van a
infecctar por el VPH
- La mayoría de las mujeres se infectan por virus de bajo riesgo (genotipo 6-11)

- Problamente la mayoría de las mujeres que se infectan por virus de vbajo riesgo el sistema
inmune es capas de eliminarlo en 2 años, asi presente lesiones primarias.

Mujeres con virus de alto riesgo, tienden a persistir y si no se eliminan producen el cancer.

Hay asintomatologia en cambios por el VPH, cuando la infección persiste en el tiempo aumenta el
desarrollo de cancer, el VPH es de tipo ADN donde va a ir ubicándose las células basales del
exocérvix las mas inmaduras del epitelio escamoso hacia la membrana basal, las células tienen
modificaciones en su proliferación.

Para que el VPH induzca replicación del ADN debe ser capaz de reactivar el ciclo mitotico celular
alterando genes supresores de tumores a nivel del P53 del retinoblastoma y terminan alterando la
regulación del ciclo celular.

- Altera la apoptosis, persiste, aumenta la duplicación del centrosoma, regulan la expresión

de telomerasa, aumentando la repliacion y disminuyendo la apoptosis.

VPH por si sola no produce cancer debe asociarse a otros ambientes (genéticos, hormonales)…
 CLASIFICACION DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC)

- Bajo grado
- Alto grado

Bajo grado: se dan cambios epiteliales relacionados con alteración en maduración y polaridad del
epitelio exacervical que abarca el tercio basal

Se conoce como leve, afecta a capas mas basales, se asocia con VPH, los cambios están en
relación a un virus de bajo o alto riesgo porque apenas esta iniciando.

La mayoría de casos por VPH no son consecuencia de alto riesgo, se dice que de 100 mujeres que
tengan lesión intraepitelial de bajo grado el 60% de la lesión va a desaparecer en un rango de 2
años. 30% puede persistir 10% evolucionan a un grado mayor.

Son para detectar neoplasias tempranas.

TTO: crioterapia…

Alto grado: mismos cambios epiteliales que abarcan mas del tercio basal o el espesor completo.

Lesiones con mayor riesgo hacia carcinoma, tienden a persistir con probabilidad de genotipos de
VPH de alto riesgo, alterando ciclos celulares.

Las pacientes con NIC II el 30% regresan, la mayoría persisten, NIC III ronde 8-10 años
dependiendo de factores que pueden ser periodos mas cortos.
CLASIFICACION DEL NIC : I, II Y III

NIC I: Compromete el primer tercio (bajo grado) DISPLASIA LEVE

NIC II: abarca 3 tercios -> tercio basal y el intermedio con los mismos cambios celulares: nucleos
mas grandes, hipercromáticos, células grandes con perdida de maduración (alto grado) DISPLASIA
MODERADA

NIC III: abarca todo el epitelio (alto grado) DISPLASIA SEVERA. Carcinoma in situ( no ha roto la
membrana basal) cuando rompe (invasión del estroma con riesgo a metastasis)

CONIZACION: se utiliza para pacientes con lesiones de alto grado, in situ, consiste en resecar del
exocérvix para cerciorarse que se elimina el tumor o la lesión, también permite evaluar los bordes
de resección para ver si esta libre o comprometido.

CERCLAJE: se amarra para mantener la presión del cuello uterino evitando que se relaje y se de
aborto o perdida del bebé

CARCINOMA CERVICAL

El mas frecuente el de células escamosas.

Otro tipo como: adenocarcinomas (se originan del endocérvix), 15% de todos los tumores

- Adenoescamosos
- Carcinoma medulo endocrino (<5%)

La mayoría de carcinomas son escamosos, la mayorías están asociados a VPH de alto riesgo, la
edad máxima de incidencia del carcinoma infiltrante (45 años), es variable por que desde que se
infecta por un genotipo de alto riesgo hasta que se desarrolle carcinoma in situ (8 años).

En personas jóvenes que inician relaciones alrededor de 12 años, se ve el pico alrededor de los 20
años con carcinomas dependiendo la edad que inicio su vida sexual.

Importante en ginecología realizar preguntas.

Frente a carcinoma como tal: masas que crecen en cuello uterino, en personas que no han ido
hace muchos años, se ve desde que se coloca el especulo.

- Las masas limitan el cuello o la vagina, distorsionan la anatomía.

Depende del patron histologico que se observe.

PRONOSTICO: Depende del tipo histologico, tamaño y extensión del tumor

>tamaño de tumor > probabilidad de metastatis.

Carcinoma de células escamosas: lesión pequeña -> cirugía por resección

Lesión grande -> radioterapia (funciona bien manteniendo libre de la enfermedad por
algún tiempo)

Para paciente con carcinomas microinfiltrantes la curación 90% hay riesgo.

Enfermedad avanzada -> supervivencia a 5 años (5%)
 Detección VPH: no hay utilidad en determinar el genotipo, pero se estudia cada vez mas-
 A todos los carcinomas se debe hacer VPH para determinar pronostico.

Les va mejor a los carcinomas que tienen relación con VPH que los que no.