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290-Texto Del Artículo-344-1-10-20141110
290-Texto Del Artículo-344-1-10-20141110
29
Número 2 • Marzo-Abril de 1987
Primera parte
Sober6n Acevedo G. El cambio estructural en la salud. 1. Estructura y funciones de la SecretarIa de Salud. del
Sector Salud y del Sistema Nacional de Salud. Salud Pública Me" 1987; 127-140.
Resumen: En los últimos cuatro años, México llevó a cabo una cambio estructural: el nivel "macro", que se refiere a las bases
profunda reforma en su sistema de salud. En este artículo se legales, económicas, sociales. políticas y estructurales del siste-
presenta el contexto, las bases, los resultados y las perspectivas ma de salud, y el nivel "micro", que corresponde a la organiza-
de lo que se ha dado en llamar al cambio estructural en la salud. ción de los servicios en cada establecimiento o programa en
En esta primera parte se revisan las funciones del Sistema Nacio- donde la población y el sistema de salud entran en contacto
nal de Salud y de la Secretaría de Salud, así como los niveles del directo.
Egipto y con el tiempo se le incorpora la salud Por último. en casi todos los países se produjo un
ambiental, que no aparcce sino hasta el siglo XIX, crecimiento del mercado privado para los servicios
con las iniciativas de los gobiernos de las ciudades. de salud. tanto tradicionales como modernos. yaun
Su responsabilidad ha recaído de manera típica en cuando las instituciones gubernamentales adquirie-
los ministerios de salud. ron mayores responsabilidades en cada una de las
Los hospitales surgen más tarde y quedan en diferentes áreas de la infraestructura sanitaria. se
manos de grupos religiosos que atienden a los enfer- desarrolló también un mercado privado en el cual
mos de escasos recursos. Posreriorrnente, los go- los servicios de salud se ofrecen y se pagan.
biernos locales se hicicron cargo de estos centros.
que han alcanzado un alto grado de complejidad. EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN MEXICO
A medida que la atención médica progresó, se
hizo más costosa, por lo que algunos grupos de En estas circunstancias, en México se identificó,
trabajadores constituyeron las sociedades de segu- en 1981. la necesidad de realizar esfuerzos dirigidos
ro para la salud. Fue así como surgió la idea de a consolidar un Sistema Nacional de Salud. En
institucionalizar el seguro social bajo la responsabi- consecuencia. se estableció la Coordinación de Ser-
lidad del Estado. proceso que se extendió por todo vicios de Salud de la Presidencia de la República,
el mundo con el objeto de proteger a la población con la misión expresa de definir los elementos nor-
contra los diversos riesgos sociales. Los principales mativos, administrativos. financieros y técnicos ne-
involucrados en los problemas de salud han sido los cesarios para la integración de los servicios públicos
trabajadores. por lo que los ministerios del trabajo de salud en un sistema nacional, que diera cobertura a
se convirtieron en los organismos oficiales tradicio- toda la población. El producto del trabajo de la Coor-
nalmente más vinculados a la seguridad social. dinación de los Servicios de Salud se sintetiza en una
Conforme la ciencia médica avanzaba y crecia el serie de estudios, dentro de los que destacan las
número de universidades. los médicos fueron adies- investigaciones operativas realizadas en 19 entida-
trados formalmente, lo mismo que las enfermeras y des federativas, así como la instrumentación de la
el personal técnico de otro género. Un gran número integración de algunos servicios a instituciones que
de instituciones, en particular las universidades y tienen como función sustantiva la salud. Así. a
las escuelas especializadas, se dedicaron a la educa- finales de 1982. se estuvo en posición de hacer
ción del personal de salud. Surge así otra corriente distintas propuestas al Presidente de la República,
que forma parte del desarrollo del potencial huma- quien indicó le fuesen transmitidas al Presidente
no en salud. Electo' para que tornara las decisiones que conside-
En el siglo XX se intensifica de manera impor- rara adecuadas. En octubre de 1982, el Presidente
tante la investigación científica. que queda en ma- electo ordenó compaginar los elementos aportados
nos sobre todo de institutos especializados. La in- por la Coordinación de los Servicios de Salud y los
vestigación hace énfasis en el trabajo asistencial en recogidos por la consulta popular llevada a cabo
sus aspectos básicos. dando lugar a otra importante durante la campaña presidencial, a fin de traducir-
corriente en el desarrollo de los sistemas de salud los en iniciativas de ley que pudieran implantarse
modernos. desde el principio mismo de su gestión guberna-
Algunas enfermedades. como la tuberculosis. y mental. Las tesis y acciones fundamentales se reco-
ciertos grupos de población, como la infantil. des- gen e integran en el libro "Hacia un Sistema Nacio-
pertaron la conciencia de los ciudadanos, quienes nal de Salud" que publicó la Universidad Nacional
constituyeron agencias privadas para la atención de Autónoma de México. Ahí se definen las estrategias
la salud y organizaron campañas de ayuda. Algu- para consolidar el Sistema Nacional de Salud y se
nos ministerios. como los de defensa, gobernación. consignan los elementos básicos que han dado fun-
agricultura, educación y justicia, vieron la necesi- damento a la política de salud del presente régimen.
dad de proporcionar servicios de salud a la pobla- En el plano internacional. la Organización Mun-
ción que estaba bajo su jurisdicción. por lo que se dial de la Salud decidió en 1986 formar un grupo de
construyeron hospitales y se elaboraron programas trabajo con la misión de analizar el fortalecimiento
de atención médica. La iniciativa privada. por su de los ministerios de salud para la atención prima-
parte. se comprometió a elaborar insumas para la ria. Este grupo establcció las siguientes premisas
salud, en particular medicamentos, lo que dio ori- para la discusión del tema:,)
gen a la industria farmacéutica. 1. La naturaleza particular de cada país. diferente
1 [ ......
los sistemas nacionales de salud, en lo que se
refiere al cambio estructural.
4. Fortalecer no quiere decir, necesariamente, ha-
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ROIO•• U IlThCflUL )
cer estructuras más grandes o con más recursos n
económicos; significa definir con precisión sus
funciones y adecuar la estructura para su cabal
cumplimiento.
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POLlTlCAS I N' A "IITO'
lud, seguridad social, desarrollo urbano, vivienda y anciano; el ejercicio de la tutela de menores; la
medio ambiente. Todo este esfuerzo tiene como asistencia jurídica y de orientación social, especial-
objetivo el avance hacia una sociedad igualitaria. mente a menores, ancianos e inválidos sin recursos;
la promoción de la participación de la población en
1. FUNCIONES
acciones que redunden en su propio beneficio, yel
Es conveniente tomar como referencia las funcio- apoyo a la educación y capacitación para el trabajo.
nes que deberían tener los ministerios de salud o su
órgano equivalente en cada país y distinguirlas de 1.2 DEL MINISTERIO
las que le corresponden al Sistema Nacional de
Salud. Las funciones del ministerio de salud se pueden
dividir en dos grupos: las que se refieren directa-
1.1 DEL SISTEMA mente a la ejecución de la política nacional de salud
y las que implican la operación de los servicios.
En cuanto a las funciones del sistema de salud, la Dentro de las funciones de política nacional de
Coordinación de los Servicios de Salud identificó salud se incluyen las siguientes: ejercer la autoridad
tres: la atención médica, la salud pública y la asis- sanitaria; conducir la coordinación sectorial y re-
tencia social, gional; promover la colaboración intersectorial en
Los servicios de atención médica se proporcio- aspectos relacionados con la salud; ser vocero de los
nan al individuo e inc1uyen: actividades preventi- intereses de la salud; planear el cumplimiento de los
vas, tanto de prevención general como de protec- objetivos de salud para todos, tanto a corto como a
ción específica; las actividades curativas que pre- largo plazo; emitir normas para el funcionamiento de
tenden efectuar un diagnóstico temprano y los servicios de salud; evaluar acciones, programas e
ptoporcionar un tratamiento oportuno; las activi- impacto; supervisar las actividades y dar apoyo
dades de rehabilitación, que incluyen acciones para técnico; responsabilizarse del sistema de informa-
corregir problemas de invalidez flsica y mental, y, ción de salud; participar en la definición y control
finalmente, las acciones de atención de urgencias. del financiamiento yen la racionalización del gasto;
Los servicios de salud pública tienen como obje- brindar apoyo logístico, por ejemplo, en la compra
tivo crear, corregir.y mejorar las condiciones de- consolidada de insumas; ser el interlocutor interna-
seables de salud de la población y propiciar en el cional de la salud; llevar la cuenta pública del sector
individuo actitudes, valores y conductas adecuadas salud, y formular e impulsar iniciativas de legisla-
para motivar su participación en tareas que redun- ción para la salud.
den en beneficio de la salud individual y colectiva. En lo que toca a la operación de servicios, según
Comprenden la educación para la salud, la nutri- el país del que se trate, puede no haber ninguna
ción, el control de los efectos nocivos del ambiente, función asignada al ministerio de salud. En el caso
la salud ocupacional y la prevención y control de de México, la Secretaría de Salud se ha ido despren-
enfermedades y accidentes. diendo de la operación de servicios, que se ha trans-
Los servicios de asistencia social comprenden las ferido a otros componentes del sistema de salud.
acciones tendientes a superar las circunstancias de Dentro de las funciones operativas que se pueden
carácter social que impiden el desarrollo integral asumir, está la formación de recursos humanos. En
del individuo, así como la protección física. mental los países socialistas, por ejemplo, las escuelas de
y social de personas en estado de necesidad, despro- medicina son dependencias de los ministerios de
tección o desventaja flsica o mental, hasta lograr su salud. Otras funciones son: la administración de
reincorporación a una vida plena y productiva. Las hospitales, la operación de institutos de salud, la
actividades básicas de asistencia social incluyen: la organización y realización de investigaciones en
atención a personas que se encuentran impedidas salud y, en general, la organización y dirección de
para satisfacer sus requerimientos básicos de sub- unidades de prestación de servicios de salud (clíni-
sistencia y desarrollo, en virtud de sus carencias cas, unidades asistenciales, hospitales generales, en-
socioeconómicas o por problemas de invalidez; la tre otros).
atención a menores y ancianos en estado de aban- Es necesario buscar un adecuado equilibrio entre
dono o desamparo e inválidos sin recursos; el des- los dos tipos de funciones (de política de salud y de
arrollo de acciones para garantizar el bienestar del operación de servicios); la tendencia, que debe ser
revertida, ha favorecido la operación a expensas del blicas que presten servicios de salud, a fin de asegu-
papel rector de los ministerios. rar el cumplimiento del derecho a la protección de
Una preocupación que se ha minifestado con la salud.
frecuencia es que la Secretaría de Salud (SSA) ha Las leyes del Seguro Social y del Instituto de
perdido terreno al desprenderse de personal, recur- Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
sos, facultades y funciones que tradicionalmente del Estado (ISSSTE) se modificaron para incluir a
habían tenido. Ca be reiterar que en México la Se- la Secretaría de Salud dentro de sus órganos de
cretaría de Salud no pierde terreno; transfiere la gobierno. De esta manera, el Secretario de Salud es
operación de los servicios para afirmar su función miembro del Consejo Técnico del Instituto Mexica-
rectora que, entre otras cosas, exige responsabili- no del Seguro Social (IMSS) y Presidente de la
dad cabal en su cometido a los prestadores de servi- Junta de Gobierno del ISSSTE. Asimismo, los ser-
CIOS. vicios médicos del Departamento del Distrito Federal
En los apartados siguientes se revisan las cinco (DDF) se incluyen en el Sector Salud. Estas faculta-
estrategias para consolidar el Sistema Nacional de des han implicado una efectiva labor de programa-
Salud: la sectorización, la descentralización, la mo- ción. presupuestación y control sobre los recursos
dernización administrativa. la coordinación inter- que se destinan a los servicios públicos de salud.
sectorial y la participación comunitaria. El grupo labor característica del llamado sector programáti-
de trabajo de Ginebra añadió dos más: la primera se co.
refiere a la operación administrativa y la otra al Veamos ahora el denominado sector administra-
financiamiento. tivo. Por sectorización se entiende el agrupamiento
de entidades paraestatales por cada uno de los sec-
2. SECTORIZACION tores en que se clasifica la Administración Pública
Federal. Esta agrupación permite a una Secretaría
Entre las funciones relativas a la coordinación, de Estado (o a un departamento administrativo)
aplicación y supervisión de la política nacional de conducir, planear, programar, evaluar, organizar y
salud. se destaca la conducción de la coordinación controlar las actividades de las entidades paraesta-
de las instituciones del sector salud. tales que quedan bajo su coordinación. En conse-
¿Qué se coordina y para qué? Se coordina a las cuencia, las Secretarías de Estado adquieren el ca-
instituciones que tienen a la salud como función rácter de coordinadoras de sector. Así, la coordi-
explícita, con objeto de que, entre todas, se pueda nadora de sector y los organismos descentralizados
formular, aplicar y evaluar el Programa Nacional o empresas de participación estatal que concurren o
de Salud; se trata pues, de unir esfuerzos para que se agrupan bajo ella constituyen un sector adminis-
con el mejor uso de los recursos se puedan alcanzar trativo.
las metas deseadas. Recientemente. la sectorización se reforzó con la
Ley Federal de las Entidades Paraestatales (Diario
2.1 SECTOR SALUD Oficial: 14 de mayo de 1986), la cual confiere una
mayor capacidad de decisión a los órganos de go-
El pivote fundamental para la sectorización de bierno de las entidades paraestatales con el fin de
los servicios de salud fue la reforma a la Ley Orgáni- fortalecer su autonomía, definir las responsabilida-
ca de la Administración Pública Federal (Diario des de sus titulares en forma más amplia y precisa, y
Oficial: 29 de diciembre de 1982), que faculta a la apoyar el papel rector del coordinador sectorial, así
Secretaría de Salud para establecer y conducir la como acentuar la preeminencia de los programas
política nacional en materia de asistencia social, sectorales. También tiene como objetivo regular la
servicios médicos y salubridad general, y para coor- organización, funcionamiento y control de las enti-
dinar los programas y servicios públicos de salud, dades paraestatales. Esta misma ley señala que aun-
aunque para este propósito tenga que recurrirse a que el IMSS, ISSSTE, ISSFAM Yotros organismos
agrupamientos por funciones y programas de sa- de estructura análoga se seguirán rigiendo por leyes
lud. Esa misma Ley faculta a la Secretaría de Salud específicas, deberán apegarse a la misma en lo que
para planear, normar, coordinar y evaluar el Siste- se refiere al funcionamiento, operación, desarrollo
ma Nacional de Salud y promover la adecuada y control.
participación de las dependencias y entidades pú- El Sector Salud se integró en su ámbito progra-
FIGURA 3
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
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CONSEJO DE GABINETE
SALUBRIDAD DE
GENERAL SALUD
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SECRETARIA DE SALUD IIITE"AI
lECTOR
DTATALEI
IOCI AL CCIIlUCTOM DEL IIITD1A NACIONAL .. IALUD DE IALUD
PRIVADO
( SECTOR SALUD ) DE IALUD
DII. DIantm>
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IECRETARIA 01 ( SECRETARIA DE
PIIOCIItAMACION y CONTlULORIA MAL.
PREIUPUEI1'O DE LA 'EDERACION
[ IECIt!TAIlIA
HACIENDA y
DE
CIIIDIYD PUBLICO 1
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Las instituciones del Sector Salud acordaron des- Desde 1983 han venido trabajando dos tipos de
de el inicio de la gestión administrativa apegarse a grupos interinstitucionales: los básicos. de planea-
un mecanismo de interacción que comprende tres ción sectorial, información y evaluación, y los espe-
instancias: los grupos interinstitucionales del Sec- cíficos, que trabajan en materias diferenciadas de
tor, el Consejo de Salubridad General y el Gabinete la salud. De éstos, algunos maduraron a instancias
segunda se delegan funciones y responsabilidades materias que le competen al Gobierno del Estado.
para prestar servicios en el ámbito de una entidad Los convenios y acuerdos de-coordinación han afi-
federativa determinada. También se cuenta con una nado el alcance de las responsabilidades. En todo
mayor autonomía operativa y se dispone de orde- caso se descentraliza la operación de los servicios
namientos específicos y órganos internos de gobier- y los recursos necesarios, así como las decisiones
no. En el caso de la salud yen funci6n del proceso que deban tomar los responsables de los servicios
de descentralización han surgido los denominados precisamente en los sitios donde están los proble-
Servicios Estatales de Salud (SESA). mas. En contra parte, la Secretaría de Salud requie-
re fortalecer su organización para ejercer las funcio-
3.2 NATURALEZA nes de normar, planear, evaluar, supervisar y ser
organismos de gestión financiera del sector Salud y
La descentralización de los servicios de salud a la del Sistema Nacional de Salud.
población abierta no es un fin en sí mismo, sino que Una de las características del proceso de descen-
tiene como propósito extender la cobertura, incre- tralización es el gradualismo: no todos los estados
mentar la calidad de los servicios y vigorizar la se descentralizan al mismo tiempo, ni todas las
función rectora de la Secretaría de Salud. funciones lo hacen en forma simultánea; tampoco,
Uno de los principios en los que el Presidente de necesariamente, todos los recursos. Cuando en el
la República ha fundado su gestión gubernamental proceso se llega al punto de ponderar los factores
es el de la descentralización de la vida nacional. involucrados, se decide dar el paso s610 hasta el
Para llevarla a la práctica, es necesario construir momento en que existen las condiciones para tener
firmes bases políticas, económicas, sociales y cultu- éxito; de esta manera, se con viene con el estado en
rales. Por lo tanto, la descentralización exige un cuestión lo que la Federación retiene y lo que se
proceso decidido y profundo, aunque gradual, or- transfiere a la entidad federativa.
denado y eficaz, de revisión de competencias entre
los tres niveles de gobierno en México: la federa-
ción,los estados y los municipios, y con ello buscar 3.3 ETAPAS
un mejor equilibrio entre ellos, dejando la decisión
en el nivel en el que sea más efectiva. La aplicación de la estrategia de descentraliza-
La descentralización de la vida nacional es pues ción ha tenido dos etapas. La primera se refiere a la
uno de los postulados básicos de la plataforma coordinación programática de los servicios. En ella
ideológica y política del Presidente Miguel de la se conforman los programas estatales de salud, se
Madrid. Por eso, desde su primer mensaje a la establecen cuerpos de gobierno y vigilancia inter-
nación, al asumir la primera magistratura el lo. de nos, se definen sistemas de referencia y contrarrefe-
diciembre de 1982, señaló que serían descentraliza- rencia de pacientes entre los diferentes niveles de
das educación y salud como primera avanzada de atención, se identifican omisiones y se cancelan
ese proceso. duplicaciones. Esta etapa queda bajo la acción co-
Como puede verse, la descentralización de los ordinadora de los Subcomités de Salud y Seguridad
servicios de salud se enmarca en el amplio, ambicio- Social de los Comités de. Planeaci6n del Desarrollo
so e ineludible propósito de descentralizar la vida Estatal. Se aproximan así las distintas instituciones
nacional, que el Presidente de México ha presenta- que participan en la prestación de los servicios de
do como puntal de desarrollo del país. Por eso, más salud en la entidad, fundamentalmente las que
que una estrategia administrativa corresponde a atienden a la población abierta: los Servicios Coor-
una política de Estado; más que un proceso técnico dinados de Salud Pública en el Estado, el Programa
significa una decisión de gobierno, y más que un IMSS-COPLAMAR y los servicios que los propios
recurso discrecional supone la observancia de un gobiernos han desarrollado.
mandato legal y de un programa público. La coordinación programática se sujeta a una
Todo esto lleva a identificar la materia que se metodología. La SSA proporciona los instrumen-
descentraliza. La Ley General de Salud precisa las tos adecuados y evalúa el avance para que, cuando
materias de salubridad general que son competen- llegue el momento y se den las circunstancias, se
cia federal. y las que se concertan entre federación y pase a la descentralización cabal. Así, la segunda
estados. Las leyes de salud estatales precisan las etapa del proceso de descentralización se caracteri-
za por la integración orgánica en una sola institu- zación a nivel estatal, para aproximar y compartir
ción de los diversos servicios que atienden a pobla- responsabilidades y decisiones programáticas con
ción abierta para formar los servicios estatales de las delegaciones de las agencias federales que hay en
salud, que son operados por el gobierno estatal. De los estados.
acuerdo con cada estado, se decide la estructura
idónea de gobierno local. Así, en siete de los doce 3.4 MODELO DE ATENCION A LA SALUD
estados hasta ahora descentralizados (Colima, Gua-
najuato, Guerrero, Nuevo León, Sonora, Tabasco y Para avanzar en los grandes propósitos de am-
Tlaxcala) se creó una secretaría estatal de salud; en pliación de cobertura y elevación de la calidad de
otro caso se formó una secretaría de estado y un los servicios, se ha puesto en práctica un modelo
instituto descentralizado responsable de la operación especifico, basado en los principios de atención
de los servicios (Baja California Sur); en otro, existe regional y por niveles, que conlleva explícitos los
una subsecretaría de salud, que forma parte de una mecanismos de referencia y contrarreferencia. En el
Secretaría de Bienestar Social (Morelos); en dos modelo se precisa el contenido sustantivo de los
estados más se creó una dirección de servicios de servicios de salud que se traducen en normas, pro-
salud (México y Querétaro); finalmente, en otro gramas de acción e información para medir el im-
estado, se optó por un departamento de salud (Ja- pacto sobre la salud.
lisco). En todo caso ha habido flexibilidad para el En el proceso de descentralización se han entre-
ajuste de la estructura administrativa que a cada gado, hasta la fecha, los servicios a 12 de las 32
estado le conviene. entidades que componen la federación, a saber:
Los requerimientos para dar el paso de la coordi- Baja California Sur, Colima, Estado de México,
nación programática a la integración orgánica son, Guanajuato, Guerrero, Jalisco, Morelos, Nuevo
fundamentalmente, la existencia de una ley estatal León, Querétaro, Sonora, Tabasco y Tlaxcala. En
de salud, la definición de un sistema estatal de ellas se atiende el 42.4% de la población no cubierta
salud, que permite definir omisiones y duplicacio- por los regímenes de seguridad social que habita
nes, los lineamientos para corregirlos y la formula- fuera del Distrito Federal; la infraestructura de
ción de un programa estatal de salud, congruente primer nivel de esos estados representa el 33% de
con el Programa Nacional de Salud. Lo que apoya los 31 estados; las camas de segundo y tercer niveles
el paso decisivo es la voluntad política de los go- representan cerca del 500/0; el personal que se trans-
bernadores. Esta voluntad se traduce en un finan- firió a los servicios estatales de salud corresponde al
ciamiento compartido entre la Federación y los 44.5% del total de los 31 estados del país.
estados, así como en una mayor flexibilidad para la
aplicación del gasto en salud. 3.5 CONSEJO NACIONAL DE SALUD
Por lo que se refiere a la cuestión laboral, dado
que los trabajadores en los estados pertenecen a Para preservar la coherencia del Sistema Nacio-
diferentes órdenes jurídicos, el proceso se ha lleva- nal de Salud se han redefinido, en el orden federal,
do de forma tal que se han superado las posibles las funciones de la Secretaría de Salud, y en marzo
inconformidades. La regla de oro ha sido no afectar de este año se creó, por decreto presidencial, el
los derechos laborales de los trabajadores. En el Consejo Nacional de Salud (Diario Oficial, 25 de
caso de los empleados federales, se optó por la marzo de 1986).
delegación de la función patronal a los propios El pasado mes de mayo se instaló el Consejo
estados. En el caso de los trabajadores del IMSS- Nacional de Salud como instancia de coordinación
COPLAMAR. se les han ofrecido diferentes opcio- de la programación, presupuestación yevaluación
nes para que puedan integrarse a los servicios esta- de la salud pública; en el orden nacional está con-
tales de salud o, si así lo desean. permanecer en el formado por los titulares de los Servicios Estatales
Programa en otro estado: algunos de ellos fueron de Salud y sus trabajos son conducidos por el Se-
ubicados en el régimen ordinario del Seguro Social. cretario de Salud del Gobierno Federal. Es asi-
En todos los casos se ha hecho siempre un estudio mismo un instrumento de refuerzo del pacto fede-
extensivo para superar problemas. ral. El Consejo es el foro para llegar a acuerdos.
Una vez que se establecen los servicios estatales para verificar el cumplimiento de normas, para
de salud. éstos se incorporan al proceso de sectori- recoger las dificultades y para ventilar cuestiones
,
FIGURA 4
SISTEMA NACIONAL DE SALUD MODELO DE OPERACION
[ V:_M'''h~
·ISSSTE
PLANEACIO N
) . DIF
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PLANEACION
REGULACION COORDINACION
8E8TION FINANCIERA
SANITARIA
SERVICIOS
ESTATALES
SERVICIOS DE DE
SALUD
SALUD
nal de Planeación Democrática, que cada sector lia. Cuenta además con un secretario técnico que se
debe identificar los objetivos, prioridades y accio- vincula a la Presidencia de la República. Cuando el
nes que le corresponde alcanzar, y que es necesario tópico a discutir incide en el área de competencia de
identificar aquellos esfuerzos en los que exista o otras secretarías de Estado se invita a los titulares
deba existir interrelación de sectores. Las tareas de correspondientes. Hasta la fecha han sido invitadas
planeación nacional de desarrollo reclaman una las Secretarías de Educación Pública, Comercio y
adecuada vinculación entre los distintos sectores Fomento Industrial, Gobernación, Desarrollo Ur-
que conforman el aparato público. Los progresos bano y Ecología, Agricultura y Recursos Hidráuli-
que pueden hacerse en materia de salud dependen, cos y de Trabajo y Previsión Social.
en buena medida, de que ésta interactúe con otros El Consejo de Salubridad General está integrado
campos de la vida nacional. El camino para propi- por el Secretario de Salud, quien lo preside; los
ciar esta avenida se fundamenta en la acción de dos directores generales del Sistema Nacional para el
cuerpos colegiados: el Gabinete de Salud y el Con- Desarrollo Integral de la Familia y del Consejo
sejo de Salubridad General. Nacional de Ciencia y Tecnología; los directores
El Gabinete de Salud está integrado por el Presi- médicos del IMSS, el ISSSTE y el DDF; el rector de
dente de la República, quien lo preside; los secreta- la Universidad Nacional Autónoma de México; el
rios de Programación y Presupuesto, de la Contra- Director General del Instituto Politécnico Nacional;
loría General de la Federación y de Salud, y los dos rectores de universidades de los estados; el Presi-
directores generales del Instituto Mexicano del Se- dente de la Academia Nacional de Medicina, y un
guro Social, del Instituto de Seguridad y Servicios experto en ecología.
Sociales de los Trabajadores del Estado y del Siste- Por medio de estos cuerpos colegiados, el prime-
ma Nacional para el Desarrollo Integral de la Fami- ro de los cuales actúa a nivel técnico y el segundo
con un carácter político, se ha avanzado en temas entre los administradores de salud y los usuarios.
tales como la formación de recursos humanos; la Esto lo hacen a través de la definición de los proble-
investigación en salud; la elaboración del cuadro mas de salud a resolver. En algunos casos se han
básico de medicamentos; el diseño de un programa establecido comités municipales de salud en los que
de fomento y desarrollo de la industria farmacéuti- participan las autoridades locales, representantes
ca; la plar.eación familiar, y la elaboración de pro- de la comunidad y los organismos prestadores de
gramas contra la farmacodependencia, el alcoholis- servicios.
mo, el tabaquismo y los problemas del medio am- Otra fórmula de participación en la gestión de los
biente. En estos esfuerzos se han definido servicios es la de los patronatos de unidades hospi-
programas conjuntos con las Secretarías de Gober- talarias. Además de apoyar a la administración del
nación, Educación Pública, Desarrollo Urbano y hospital pueden ser un valioso aporte para satisfa-
Ecología, Comercio y Fomento Industrial, y Agri- cer las necesidades financieras de la institución.
cultura y Recursos Hidráulicos, y con el Consejo El altruismo de un grupo prominente de empre-
Nacional de Ciencia y Tecnología, entre otras; en sarios mexicanos ha dado pie al establecimiento de
total, una veintena de instituciones, incluyendo las la Fundación Mexicana para la Salud, cuyo objeti-
de educación superior. vo se centra en el apoyo financiero para el desarro-
Las comisiones internas han sido importantes llo de los servicios de salud y para sufragar investi-
vehículos de interacción sectorial. Como se señaló gaciones sobre los principales problemas del país.
antes. hasta la fecha se cuenta con las siguientes: la de En la vertiente de concertación e inducción con
los programas contra el alcoholismo y el abuso de los sectores social y privado. se han formalizado
bebidas alcohólicas y contra la farmacodependen- compromisos de participación en los programas de
cia, integradas ahora en la comisión interna contra salud con diversas agrupaciones profesionales.
las adicciones; la de movilización social para la También han sumado sus esfuerzos las centrales
salud; la de mujer y salud, la de nutrición y salud; la campesinas y las de los trabajadores.
de salud ambiental y ocupacional, y la de salud en
las zonas fronterizas. Algunas cuentan con motores 7. EL CAMBIO ESTRUCTURAL A NIVELES
e instrumentos para el funcionamiento como Con- MACRO Y MICRO
sejos (adicciones) o Comisiones Nacionales (ecolo-
gía); otras apoyan programas nacionales. como es El cambio estructural se está llevando a cabo a
el caso de la comisión de alimentación, en que la dos niveles distintos. El nivel más amplio, o "ma-
comisión interna coordina la fase de nutri- cro", se refiere a la definición del marco social,
ción y consumo. económico, político, legal y cultural en que se da la
prestación de servicios de salud. Aquí se incluyen
6. PARTlCIPACION COMUNITARIA las grandes concepciones sobre el papel del Estado
en la atención a la salud, el sitio que le corresponde
El éxito de las medidas sanitarias se debe, en gran a la salud en el desarrollo socioeconómico, la con-
parte, a la participación de la comunidad. La pro- tribución del sistema de salud a la equidad y justicia
tección a la salud representa un elemento para mo- social, y la participación relativa de distintos secto-
tivar y movilizar a los grupos de población. Las res sociales y niveles de gobierno. Dentro de la
campañas sanitarias generan un flujo de informa- presente reforma sanitaria en México, los cambios
ción y se convierten en vehículos de educación; estructurales en este nivel incluyen la transforma-
permiten orientar a los líderes sociales sobre la ción del marco jurídico para reconocer y reglamen-
prevención de las enfermedades y el cuidado de la tar el derecho a la protección de la salud, la descen-
salud en los niveles individual, familiar y comunita- tralización, la extensión de la cobertura sobre la
rio, y apoyan la movilización de recursos de la base de la atención primaria a la salud y la redefini-
sociedad en beneficio de los programas de salud. ción de la misión de la Secretaría de Salud como
Hasta la fecha se han aplicado diversos mecanis- coordinadora y normadora del Sistema Nacional
mos de participación que incluyen la formación de de Salud.
comités de salud en cada unidad aplicativa. Los El segundo nivel del cambio estructural, que ocu-
representantes de la comunidad local participan en rre dentro del amplio marco definido por el prime-
la gestión del establecimiento y en la vinculación ro, se refiere a la organización específica de recursos
para la prestación de servicios, A diferencia del troducci6n de sistemas ágiles de información y ge-
primero, este nivel "micro" no involucra al sistema rencia en cada establecimiento de salud; el desarro-
de salud en su conjunto. sino que se da primordial- llo de estructuras concretas para garantizar la cali-
mente al interior de cada establecimiento encarga- dad de la atención (por ejemplo, círculos de calidad,
do de la producción de servicios de salud. comités de mortalidad hospitalaria, sistemas de
Es común que cuando se habla de cambio estruc- auditoría médica. etc.). la implantación de procedi-
tural se haga referencia únicamente al nivel macro. mientos eficientes de suministro de medicamentos y
Sin embargo, no debe olvidarse que la estructura es, otros insumas para la atención a la salud; la crea-
junto con el proceso y el resultado, uno de los tres ción de órganos efectivos de gestión y participación
componentes básicos de la calidad de la atención a comunitaria; el diseño de mecanismos de financia-
la salud. Para mejorar el proceso de atención y. por miento que atiendan na sólo la generación de ma-
ende. los resultados de la misma, es preciso llevar el yores recursos económicos, sino primordialmente
cambio estructural hasta los escenarios mismos la redistribución de servicios con un sentido de
donde problación y sistema de salud entran en con- equidad y la creación de incentivos para usuarios y
tacto. Este tipo de cambio micro involucra aspectos prestatarios de servicios, Y.finalmente, la investiga-
críticos, como la formaci6n, reclutamiento, moti- ción de fórmulas alternativas de organización para
vaci6n y supervisi6n de los recursos humanos para identificar la configuración de recursos y servicios
la salud; el desarrrollo de tecnologías adecuadas a que mejores resultados produzca.
los patrones epidemiológicos predominantes; la in-
Soberón Acevedo G. TIte st,uet",a/ chQlfgein hea/rll. /. St,uetun and ro/es o/ the Hlta/tll Min;stry,
Hea/th Sedo' and Nat;onm HeaJtll System. Salud Pública Mex 1987; 127·140.
Summary: In the last four years Mexico introduced major re- ero" level. which refers to the legal. economical. social. political
forms in its health care system. This paper examines the contexto and structural bases of the hcaltb care systern. and rbe "micro"
bases. initial results and perspectives of what is now called the level. which deals with the organization 01' the beulrb care servi-
structural change in bealrh. The first part of the paper describes ces in each feciliry or program where the population and rhe
the roles of {he Narional Heahh Care System and Heattb Mi- heulth system mect dircctty.
nistry and the different levels of thc srructural change: the "ma-