SOLO PARA USO EN EL AULA
Comentario actual
Informe del taller de 2008 del Instituto Nacional de Salud
Infantil y Desarrollo Humano sobre Monitoreo Fetal
Electrónico
Actualización sobre definiciones, interpretación y pautas de investigación
George A. Macones, MARYLAND, Gary DV Hankins, MARYLAND, Catherine Y. Spong, MARYLAND, John Hauth MARYLAND,
y Thomas Moore Maryland
En abril de 2008, el Eunice Kennedy Shriver Instituto
Nacional de Salud Infantil y Desarrollo
Humano, Colegio Americano de Obstetras
Ver editorial relacionada en la página 506.
Del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de
Washington en St. Louis, St. Louis, Missouri; Departamento de
Obstetricia y Ginecología, Rama Médica de la Universidad de
Texas, Galveston, Texas; Eunice Kennedy Shriver Instituto
Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano, Bethesda,
Maryland; Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Universidad de Alabama en Birmingham, Birmingham,
Alabama; y Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Universidad de California en San Diego, San Diego, California.
Para obtener una lista de los participantes del taller, consulte el Apéndice en
línea en www.greenjournal.org/cgi/content/full/112/ 3/661 / DC1.
El taller fue patrocinado conjuntamente por el Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos, el Instituto Nacional
de Salud Infantil y Desarrollo Humano Kennedy Kennedy
Shriver y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal.
Las recomendaciones del Taller 2008 del Instituto Nacional
de Salud Infantil y Desarrollo Humano están siendo
publicadas simultáneamente por
Obstetricia y Ginecología y el Revista de enfermería
obstétrica, ginecológica y neonatal.
Autor para correspondencia: George A. Macones, MD, Presidente,
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Washington
en St Louis, MI 63110; correo electrónico: macone sg@wustl.edu.
Divulgación de información financiera
Los autores no tienen posibles conflictos de intereses para revelar.
© 2008 por el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins.
ISSN: 0029-7844 / 08
VOL. 112, NO. 3 de septiembre de 2008
y Ginecólogos, y la Sociedad de Medicina
Materno-Fetal se asociaron para patrocinar un taller
de 2 días para revisar las recomendaciones de
nomenclatura, interpretación e investigación para la
monitorización electrónica del ritmo cardíaco fetal
intraparto. Los participantes incluyeron expertos
obstétricos y representantes de grupos y
organizaciones de partes interesadas relevantes.
Este artículo proporciona un resumen de las
discusiones en el taller. Esto incluye una discusión
de la terminología y la nomenclatura para la
descripción de los trazados cardíacos fetales y las
contracciones uterinas para su uso en la práctica
clínica y la investigación. También se describe un
sistema de tres niveles para la interpretación del
rastreo de la frecuencia cardíaca fetal. Por último, se
proporcionan temas priorizados para futuras
investigaciones.
(Obstet Gynecol 2008; 112: 661–6)
T élElEunice
InstitutoKennedy Shriver
Nacional de SaludNInfantil
/ A- y Desarrollo
Humano (NICHD, por sus siglas en inglés) convocó una
serie de talleres a mediados de la década de 1990 para
desarrollar definiciones estandarizadas e inequívocas
de los rastreos de la frecuencia cardíaca fetal (FCF),
que culminaron en una publicación de
recomendaciones para definir las características de la
frecuencia cardíaca fetal. 1 El objetivo de estas
definiciones era permitir que el valor predictivo de la
monitorización se evaluara de manera más significativa
y permitir la evaluación clínica basada en la evidencia.
manejo del compromiso fetal intraparto.
Las definiciones acordadas en ese taller
fueron aprobadas para uso clínico en el
Boletín de práctica más reciente del Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG) en 2005 y también respaldado por la
Asociación de Enfermeras de Salud de la
Mujer, Obstetricia y Neonatal. 2
Posteriormente, el Royal College of
Obstetricians and Gynecologists (RCOG,
2001) y la Society of Obstetricians and
Gynecologists of Canada (SOGC, 2007)
convocaron a grupos de expertos para evaluar
el uso basado en la evidencia del monitoreo
fetal electrónico (EFM). Estos grupos
produjeron documentos de consenso con
recomendaciones más específicas para la
clasificación de patrones de FCF y las
acciones de gestión intraparto. 3,4 Además, se
han propuesto nuevas interpretaciones y
definiciones, que incluyen terminología como
"tachysystolera" e "hiperestimulación" y
nuevos sistemas interpretativos que utilizan
tres y cinco niveles. 3–5 Las Pautas de consenso
SOGC para la vigilancia de la salud fetal
presentan un sistema de tres niveles (normal,
atípico, anormal), al igual que el RCOG. 3,4 Parer
e Ikeda 5 5 recientemente sugirió un sistema de
calificación de gestión de cinco niveles.
Recientemente, el NICHD, el ACOG y la
Society for Maternal-Fetal
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA 661

Medicine patrocinó conjuntamente un taller
centrado en EFM. Los objetivos de este taller
fueron 1) revisar y actualizar las definiciones
para la categorización de patrones de FCF del
taller anterior; 2) evaluar los sistemas de
clasificación existentes para interpretar patrones
específicos de FCF y hacer recomendaciones
sobre un sistema para su uso en los Estados
Unidos; y 3) hacer recomendaciones para
prioridades de investigación para EFM. Por lo
tanto, si bien los objetivos 1 y 3 son similares al
taller anterior, un nuevo énfasis en los sistemas
interpretativos (objetivo 2) fue parte del taller
reciente.
Como era cierto en la publicación anterior, 1
Antes de presentar las definiciones e
interpretación reales, es necesario establecer
una serie de supuestos y factores comunes a
la interpretación de la FCF en los Estados
Unidos. Estos fueron definidos en la
publicación inicial 1 y fueron confirmados y / o
actualizados por el panel:
A. Las definiciones se desarrollan
principalmente para la interpretación visual
de los patrones de FCF. Sin embargo, se
reconoce que se está desarrollando la
interpretación computarizada y las
definiciones también deben ser adaptables
a tales aplicaciones.
B. Las definiciones se aplican a las
interpretaciones de patrones producidos a
partir de un electrodo fetal directo que
detecta el electrocardiograma fetal o un
dispositivo Doppler externo que detecta
los eventos de frecuencia cardíaca fetal
con el uso de la técnica de
autocorrelación.
C. El registro tanto de la FCF como de la
actividad uterina debe ser de calidad
adecuada para la interpretación visual.
D. El énfasis principal en este informe está en los
patrones intraparto. Las definiciones también
pueden ser aplicables a las observaciones
previas al parto.
662 Macones et al. Monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal
E. Las características a definir son las que se
usan comúnmente en la práctica clínica y
las comunicaciones de investigación.
F. Las características de los patrones de FCF se
clasifican como basales, periódicas o
episódicas. Los patrones periódicos son
aquellos asociados con las contracciones
uterinas, y los patrones episódicos son
aquellos que no están asociados con las
contracciones uterinas.
G. Los patrones periódicos se distinguen
sobre la base de la forma de onda,
actualmente aceptada como inicio
"abrupto" o "gradual".
H. Las aceleraciones y desaceleraciones
generalmente se determinan en
referencia a la línea de base adyacente
FHR.
I. No se hace distinción entre la variabilidad a
corto plazo (o la variabilidad latido a latido
o las diferencias del período de onda R –
R en el electrocardiograma) y la
variabilidad a largo plazo, porque en la
práctica real se determinan visualmente
como una unidad. Por lo tanto, la
definición de variabilidad se basa
visualmente en la amplitud de los
complejos, con exclusión del patrón
sinusoidal.
J. Hay buena evidencia de que una serie de
características de los patrones de FCF
dependen de la edad gestacional fetal y
del estado fisiológico, así como del
estado fisiológico materno. Por lo tanto,
los trazados de FCF deben evaluarse en
el contexto de muchas afecciones
clínicas.
incluso
edad gestacional, resultados previos de la
evaluación fetal, medicamentos, afecciones
médicas maternas y afecciones fetales (p. ej.,
restricción del crecimiento, anomalías
congénitas conocidas,
anemia fetal, ar-
Ritmia, etc.
K. Los componentes individuales de los patrones
de FCF definidos no ocurren
independientemente y generalmente
evolucionan con el tiempo.
SOLO PARA USO EN EL AULA
L. Una descripción completa de un rastreo de
EFM requiere una descripción cualitativa y
cuantitativa de:
1. Contracciones uterinas.
2. Frecuencia cardíaca fetal basal.
3. Variabilidad basal de la FCF.
4. Presencia de aceleraciones.
5. Deceleraciones periódicas o episódicas.
6. Cambios o tendencias de los patrones de FCF a
lo largo del tiempo.
Contracciones uterinas se cuantifican como el
número de contracciones presentes en una
ventana de 10 minutos, con un promedio de 30
minutos. La frecuencia de contracción sola es
una evaluación parcial de la actividad uterina.
Otros factores, como la duración, la intensidad y
el tiempo de relajación entre las contracciones,
son igualmente importantes en la práctica
clínica.
Lo siguiente representa la terminología para
describir la actividad uterina:
A. Normal: 5 contracciones en 10
minutos, promediadas en una ventana de
30 minutos.
SI. Taquisistolia: 5 contracciones en
10 minutos, promediados en una ventana de
30 minutos.
C. Características de las contracciones uterinas:
• La taquisistolia siempre debe calificarse
en cuanto a la presencia o ausencia de
desaceleraciones de FCF asociadas.
• El término taquisistolia se aplica tanto
al parto espontáneo como al
estimulado. La respuesta clínica a la
taquisistolia puede diferir dependiendo
de si las contracciones son
espontáneas o estimuladas.
• Los términos hiperestimulación e
hipercontractilidad no están
definidos y deben abandonarse.
Patrones de frecuencia cardíaca fetal están definidos
por las características de la línea base, la variabilidad,
las aceleraciones y las desaceleraciones.
los base La FCF se determina
aproximando la FCM media
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

redondeado a incrementos de 5 latidos por
minuto (bpm) durante una ventana de 10
minutos, excluyendo aceleraciones y
desaceleraciones y períodos de variabilidad
marcada de FHR ( 25 lpm). Debe haber al
menos 2 minutos de segmentos de línea de
base identificables (no necesariamente
contiguos) en cualquier ventana de 10 minutos,
o la línea de base para ese período es
indeterminada. En tales casos, puede ser
necesario consultar la ventana de 10 minutos
anterior para determinar la línea de base. Línea
de base anormal se denomina bradicardia cuando siguen, a veces llamadas "hombros" o
la línea base de FCF es 110 lpm; se llama taquicardia
"sobre-brotes". , ”Y fluctuaciones en la FCF en
cuando la línea base FHR es 160 lpm.
Variabilidad basal de la FCF se determina
en una ventana de 10 minutos, excluyendo
aceleraciones y desaceleraciones. La
variabilidad de la FCF basal se define como
fluctuaciones en la FCF basal que son
irregulares en amplitud y frecuencia. Las
fluctuaciones se cuantifican visualmente como
la amplitud del pico a la depresión en lpm.
La variabilidad se clasifica de la siguiente
manera: Ausente Variabilidad de la FCF: rango
de amplitud indetectable. Minimal Variabilidad de
FCF: rango de amplitud indetectable y 5 bpm.
Moderar Variabilidad de FCF: rango de amplitud
de 6 lpm a 25 lpm. Marcado
Variabilidad de FCF: rango de amplitud de 25 lpm.
Una aceleración es visualmente aparente abrupto(excluyendo picos transitorios o artefactos
aumento en la FCF. Un
abrupto aumento se define como un aumento
desde el inicio de la aceleración hasta el pico
en 30 segundos. Para ser llamado
aceleración, el pico debe ser 15 lpm, y la
aceleración debe durar 15 segundos desde el
inicio para volver. UNA prolongado la
aceleración es
2 minutos
pero 10 minutos de duración. Finalmente,
una aceleración que dura 10 minutos se define
como un cambio basal Antes de las 32 semanas
de gestación, las aceleraciones se definen
como tener un pico 10 lpm y una duración de 10
segundos.
VOL. 112, NO. 3 de septiembre de 2008
Las desaceleraciones se clasifican como
tardías, tempranas o variables en función de
características específicas (consulte el recuadro
"Características de las desaceleraciones"). Las
desaceleraciones variables pueden estar
acompañadas de otras características, cuya
importancia clínica requiere una mayor
investigación. Algunos ejemplos incluyen un
retorno lento de la FCF después del final de la
contracción, desaceleraciones bifásicas,
taquicardia después de desaceleraciones
variables, aceleraciones que preceden y / o
el valle de la desaceleración.
UNA prolongado la desaceleración está
presente cuando hay una disminución visualmente
aparente en la FCF desde la línea base que es 15
lpm, que dura 2 minutos, pero
10 minutos. UNA
la desaceleración que dura 10 minutos es una cambio
basal
UNA patrón de frecuencia cardíaca fetal sinusoidal
es un patrón de frecuencia cardíaca fetal específico
que se define como un patrón ondulado
visualmente aparente, suave y sinusoidal en la
línea de base de FCF con una frecuencia de ciclo
de 3 a 5 / min que persiste durante 20 minutos.
Cuantificación de desaceleraciones
La magnitud de una desaceleración se cuantifica
por la profundidad del nadir en latidos por minuto
electrónicos). La duración se cuantifica en
minutos y segundos desde el principio hasta el
final de la desaceleración. Las aceleraciones se
cuantifican de manera similar.
Algunos autores han sugerido la clasificación
de las desaceleraciones en función de la
profundidad de la desaceleración o nadir absoluto
en latidos por minuto y duración. 4–7 Estos sistemas
de clasificación requieren una mayor investigación
en cuanto a su valor predictivo.
Las desaceleraciones se definen como re-corriente importancia de la variabilidad marcada de la FCF
si ocurren con el 50% de las contracciones uterinas
en cualquier ventana de 20 minutos.
Desaceleraciones
Macones et al. Monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal 663
SOLO PARA USO EN EL AULA
curring con 50% de contracciones uterinas en
cualquier segmento de 20 minutos se define como intermitente.
Consideraciones generales para la
interpretación de patrones de frecuencia
cardíaca fetal
Se han desarrollado y propagado una
variedad de sistemas para la
interpretación EFM en los Estados Unidos
y en todo el mundo. 3–5
Cualquier sistema de interpretación debe
basarse, en la mayor medida posible, en la
evidencia existente (reconociendo que en
algunas áreas falta evidencia). Además,
cualquier sistema debe ser simple y
aplicable a la práctica clínica.
Dado que la respuesta de la frecuencia
cardíaca fetal es un proceso dinámico y que
evoluciona con el tiempo, las categorías de
patrones de FCF son dinámicas y transitorias, lo
que requiere una reevaluación frecuente. Es
común que los trazados FHR se muevan de una
categoría a otra con el tiempo.
El rastreo de FCF debe interpretarse en el
contexto de las circunstancias clínicas
generales, y la categorización de un rastreo de
FCR se limita al período de tiempo que se
evalúa. La presencia de aceleraciones de la
FCF (espontáneas o estimuladas) predice de
manera confiable la ausencia de acidemia
metabólica fetal. Sin embargo, la ausencia de
aceleraciones no predice de manera confiable la
acidemia fetal. Las aceleraciones de la
frecuencia cardíaca fetal se pueden estimular
con una variedad de métodos (vibroacústica, luz
halógena transabdominal y estimulación directa
del cuero cabelludo fetal).
La variabilidad moderada de la FCF predice
confiablemente la ausencia de acidemia metabólica
fetal en el momento en que se observa. La
variabilidad mínima o ausente de la FCF por sí sola
no predice de manera confiable la presencia de
hipoxemia fetal o acidemia metabólica. La
(descrita previamente como saltatoria) no está
clara.
 SOLO PARA USO EN EL AULA

Características de las desaceleraciones.

Desaceleración tardía

• Visualmente aparente, generalmente simétrico gradual disminución y retorno de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) asociada con una
contracción uterina.
• UNA gradual La disminución de la FCF se define como desde el inicio hasta el nadir de FCF de 30 segundos.

• La disminución de la FCF se calcula desde el inicio hasta el punto más bajo de la desaceleración.
• La desaceleración se retrasa en el tiempo, con el nadir de la desaceleración que ocurre después del pico de la contracción.

• En la mayoría de los casos, el inicio, el punto más bajo y la recuperación de la desaceleración ocurren después del comienzo, el pico y el final de la contracción,
respectivamente.

Desaceleración temprana

• Visualmente aparente, generalmente simétrico, gradual Disminución y retorno de la FCF asociada a una contracción uterina.

• UNA gradual La disminución de la FCF se define como una desde el inicio hasta el nadir de FCF de 30 segundos.
• La disminución de la FCF se calcula desde el inicio hasta el punto más bajo de la desaceleración.
• El nadir de la desaceleración ocurre al mismo tiempo que el pico de la contracción.
• En la mayoría de los casos, el inicio, el nadir y la recuperación de la desaceleración coinciden con el comienzo, el pico y el final de la
contracción, respectivamente.

Desaceleración Variable

• Visualmente aparente abrupto disminución de la FCF.

• Un abrupto La disminución de FCF se define como desde el inicio de la desaceleración hasta el comienzo del nadir de FCF 30 segundos. La disminución
de la FCF se calcula desde el inicio hasta el punto más bajo de la desaceleración.
• La disminución en la FCF es 15 latidos por minuto, duraderos 15 segundos y 2 minutos de duración.
• Cuando las desaceleraciones variables se asocian con contracciones uterinas, su inicio, profundidad y duración generalmente varían con las sucesivas
contracciones uterinas.

Interpretación de los patrones de frecuencia el rastreo puede moverse de un lado a en cuenta todas las circunstancias clínicas
cardíaca fetal otro entre categorías según la situación asociadas.
Basado en una revisión cuidadosa de las clínica y las estrategias de manejo Los trazados de categoría III de FCF son

opciones disponibles, se recomienda un sistema empleadas. anormal. Los trazados de categoría III son

de tres niveles para la categorización de los Los trazados de categoría I FHR son predictivos de anormal ácido fetal - estado base

patrones de FCF (consulte el recuadro, “Sistema normal. Los trazados de categoría I de la FCF son en el momento de la observación. Los trazados

de interpretación de la frecuencia cardíaca fetal muy predictivos de normal de categoría III de FCF requieren una pronta

de tres niveles”). Aunque el desarrollo de estado ácido-base fetal en el momento de la evaluación. Dependiendo de la situación clínica,

algoritmos de gestión es una función de observación. Los seguimientos de categoría I de los esfuerzos para resolver rápidamente el

entidades especializadas profesionales, se FCF pueden seguirse de manera rutinaria, y no

acordaron algunos principios generales de
gestión para estas categorías. Los patrones de
rastreo de la frecuencia cardíaca fetal
proporcionan información sobre el estado
ácido-base actual del feto y no pueden predecir
el desarrollo de parálisis cerebral. La
categorización del rastreo de la FCF evalúa al
feto en ese momento; los patrones de rastreo
se requiere ninguna acción específica. anormal El patrón de FCF puede incluir, pero
no se limita a, suministro de oxígeno
materno,
Los trazados de categoría II de FCF son indeterminado. cambio de posición materna,
Los trazados de categoría II de FCF no son
interrupción de la estimulación laboral y
predictivos de anormal
tratamiento de la hipotensión materna.
estado ácido-base fetal, sin embargo, actualmente
no tenemos evidencia adecuada para clasificarlos
como Categoría I o Categoría III. Los trazados de Recomendaciones de investigación

pueden y cambiarán. Una FCF categoría II de FCF requieren evaluación y Desde el último taller, no ha habido una gran
vigilancia y reevaluación continuas, tomando cantidad de investigación sobre EFM. Con la
alta penetrancia de

664 Macones et al. Monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
 SOLO PARA USO EN EL AULA

Sistema de interpretación de frecuencia cardíaca fetal de tres niveles

Categoría I

Los rastreos de frecuencia cardíaca fetal (FCF) de Categoría I incluyen todo lo siguiente:

• Tasa de referencia: 110-160 latidos por minuto (lpm)

• Variabilidad basal de la FCF: moderada
• Desaceleraciones tardías o variables: ausentes

• Desaceleraciones tempranas: presentes o ausentes

• Aceleraciones: presentes o ausentes

Categoría II

Los trazados de FHR de Categoría II incluyen todos los trazados de FHR no clasificados como Categoría I o Categoría III. Los trazados de categoría II
pueden representar una fracción apreciable de los encontrados en la atención clínica. Los ejemplos de trazados de FCF de Categoría II incluyen
cualquiera de los siguientes:

Tasa de referencia

• Bradicardia no acompañada de ausencia de variabilidad basal

• Taquicardia

Variabilidad basal de la FCF

• Variabilidad basal mínima

• Ausencia de variabilidad inicial no acompañada de desaceleraciones recurrentes
• Variabilidad de referencia marcada

Aceleraciones
• Ausencia de aceleraciones inducidas después de la estimulación fetal.

Desaceleraciones periódicas o episódicas

• Desaceleraciones variables recurrentes acompañadas de una variabilidad basal mínima o moderada
• Desaceleración prolongada 2 minutos pero 10 minutos
• Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad basal moderada
• Desaceleraciones variables con otras características, como el lento retorno a la línea de base, "sobreimpulsos" u "hombros"

Categoría III

Los trazados de categoría III FHR incluyen:

• Ausencia de variabilidad de la FCF basal y cualquiera de los siguientes:

- Desaceleraciones tardías recurrentes
- Desaceleraciones variables recurrentes
- Bradicardia
• Patrón sinusoidal

Esta tecnología en la práctica obstétrica, se
necesitan estudios bien diseñados para llenar los
vacíos en el conocimiento. Las áreas de mayor
prioridad para la investigación incluyen estudios de
observación centrados en patrones de FCF
indeterminados, que incluyen epidemiología
descriptiva, frecuencia de patrones específicos,
cambio en el tiempo, la investigación
relación con los resultados clínicamente relevantes
y el efecto de la duración de los patrones (p. ej.,
deceleraciones tardías recurrentes con mínima
variabilidad) en los resultados clínicos. Otros
estudios necesarios incluyen trabajo que evalúa la
frecuencia de contracción,
fuerza,
y duración de la FCF y los resultados clínicos. La
investigación también necesita
centrarse en la efectividad de los programas
educativos sobre EFM que incluyen a todas las
partes interesadas relevantes. Aunque los sistemas
de interpretación computarizados no se han
desarrollado tan rápido como se anticipaba, se
necesitan estudios sobre la efectividad de la
interpretación computarizada en comparación con la
interpretación del proveedor, incluido el análisis.

VOL. 112, NO. 3 de septiembre de 2008 Macones et al. Monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal 665

sis de conjuntos de datos existentes. Otras áreas
de trabajo incluyen el desarrollo de nuevos
conjuntos de datos integrales que integran los
resultados con EFM en formato digitalmente
direccionable y la investigación sobre la
efectividad de técnicas complementarias a EFM,
como el análisis del segmento ST.
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fetal: pautas de investigación para la interpretación.
Taller de planificación de investigación del Instituto
Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano. Am J
Obstet Gynecol 1997; 177: 1385–90.
666 Macones et al. Monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal
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clínico para obstetras-ginecólogos, número 70,
diciembre de 2005 (reemplaza el Boletín de
práctica número 62, mayo de 2005). Monitoreo
de la frecuencia cardíaca fetal intraparto. Obstet
Gynecol 2005; 106: 1453–60.
3. El uso de la monitorización electrónica del feto: el uso
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vigilancia fetal intraparto. Directriz clínica basada en
evidencia número 8. Unidad de apoyo a la
efectividad clínica. Londres (Reino Unido): RCOG
Press;
2001. Disponible en: www.rcog.org.uk/ resources /
public / pdf / efm_guideline_ final_2may2001.pdf.
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4. Liston R, Sawchuck D, Young D. Sociedad de
Obstetricia y Ginecólogos de
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Columbia Británica. Vigilancia de la salud fetal:
guía de consenso anteparto e intraparto [la
errata publicada aparece en J Obstet Gynaecol
Can 2007; 29: 909]. J Obstet Gynaecol Can
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5. Parer JT, Ikeda T. Un marco para el manejo
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2007; 197: 26.e1–6.
6. Chao A. Gráfico mnemónico para desaceleraciones
variables. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1098.
7. Parer JT, King T, Flanders S, Fox M, Kilpatrick SJ.
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frecuencia cardíaca fetal: ¿hay evidencia de una
asociación? J Matern Fetal Neonatal Med. 2006;
19: 289–94.
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

ACOG
BOLETÍN DE
PRÁCTICA
DIRECTRICES DE MANEJO CLÍNICO PARA OBSTETRICO
Este Boletín de Prácticas fue desarrollado
por el Comité de ACOG sobre Boletines de
Prácticas con la asistencia de George A.
Macones, MD. La información está
diseñada para ayudar a los profesionales a
tomar decisiones sobre la atención
obstétrica y ginecológica adecuada. Estas
pautas no deben interpretarse como
dictando un curso exclusivo de tratamiento
o procedimiento. Las variaciones en la
práctica pueden justificarse en función de
las necesidades del paciente individual, los
recursos y las limitaciones exclusivas de la
institución o tipo de práctica.
EL COLEGIO AMERICANO DE
OBSTETRICOS Y
Ginecologistas
MUJER ' S MÉDICOS DE ATENCIÓN MÉDICA
192 VOL. 114, NO. 1 de julio de 2009
SOLO PARA USO EN EL AULA
- Ginecologistas
NÚMERO 106, JULIO 2009
Reemplaza el Boletín de práctica número 70, diciembre de 2005
Monitoreo de la frecuencia cardíaca
fetal intraparto: nomenclatura,
interpretación y principios generales
de gestión
En el año más reciente para el que hay datos disponibles, aproximadamente 3.4 millones de fetos (85%
de aproximadamente 4 millones de nacimientos vivos) en los Estados Unidos fueron evaluados con
monitoreo fetal electrónico (MEF), lo que lo convierte en el procedimiento obstétrico más común (1). A
pesar de su uso generalizado, existe controversia sobre la eficacia de EFM, variabilidad interobservador e
intraobservador, nomenclatura, sistemas de interpretación y algoritmos de gestión. Además, hay evidencia
de que el uso de EFM aumenta la tasa de partos por cesárea y partos vaginales operativos. El propósito
de este documento es revisar la nomenclatura para la evaluación de la frecuencia cardíaca fetal, revisar
los datos sobre la eficacia de EFM, delinear las fortalezas y deficiencias de EFM y describir un sistema
para la clasificación de EFM.
Antecedentes
Una interacción compleja de complicaciones anteparto, perfusión uterina subóptima, disfunción placentaria y
eventos intraparto pueden dar lugar a un resultado neonatal adverso. Las condiciones obstétricas conocidas,
como la enfermedad hipertensiva, la restricción del crecimiento fetal y el parto prematuro, predisponen a los
fetos a malos resultados, pero representan una pequeña proporción de lesiones asfixiales. En un estudio de
embarazos a término con asfixia fetal, el 63% no tenía factores de riesgo conocidos (2).
El cerebro fetal modula la frecuencia cardíaca fetal a través de una interacción de fuerzas simpáticas y
parasimpáticas. Por lo tanto, la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) se puede utilizar para determinar
si un feto está bien oxigenado. Se utilizó entre el 45% de las mujeres trabajadoras en 1980, el 62% en 1988, el 74%
en 1992 y el 85% en 2002 (1).
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
 SOLO PARA USO EN EL AULA

A pesar de la frecuencia de su uso, las limitaciones de EFM incluyen una Características de las contracciones uterinas.
pobre confiabilidad interobservador e intraobservador, eficacia incierta y una
• Los términos hiperestimulación e hipercontractilidad no están
alta tasa de falsos positivos.
definidos y deben abandonarse.
La monitorización de la frecuencia cardíaca fetal se puede realizar externa o

internamente. La mayoría de los monitores externos usan un dispositivo Doppler con • La taquisistolia siempre debe calificarse en cuanto a la presencia o
lógica computarizada para interpretar y contar las señales Doppler. La monitorización ausencia de desaceleraciones de FCF asociadas.

interna de FCF se realiza con un electrodo fetal, que es un cable en espiral colocado

directamente sobre el cuero cabelludo fetal u otra parte de presentación. • El término taquisistolia se aplica tanto al parto espontáneo como al
estimulado. La respuesta clínica a la taquisistolia puede diferir
dependiendo de si las contracciones son espontáneas o estimuladas. La
Pautas para la nomenclatura e interpretación de la Tabla 1 proporciona definiciones y descripciones de EFM basadas en los
monitorización electrónica de la frecuencia hallazgos del Grupo de Trabajo de 2008 del Instituto Nacional de Salud
cardíaca fetal Infantil y Desarrollo Humano. Las desaceleraciones se definen como

En 2008, el Eunice Kennedy Shriver El Instituto Nacional de Salud recurrentes si ocurren con al menos la mitad de las contracciones.
Infantil y Desarrollo Humano se asoció con el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal para
patrocinar un taller centrado en el monitoreo electrónico de FCF (3).
Este taller de 2008 reunió a un grupo diverso de investigadores con Clasificación de los trazados de frecuencia
experiencia e interés en el campo para lograr tres objetivos: 1) revisar y cardíaca fetal
actualizar las definiciones para la categorización de patrones de FCF
Se ha utilizado una variedad de sistemas para la interpretación de EFM en los
del taller anterior; 2) evaluar los sistemas de clasificación existentes
Estados Unidos y en todo el mundo (4–6). Basado en una revisión cuidadosa
para interpretar patrones específicos de FCF y hacer recomendaciones
de las opciones disponibles, se recomienda un sistema de tres niveles para la
sobre un sistema para su uso en los Estados Unidos; y
categorización de los patrones de FCF (ver recuadro). Es importante
reconocer que los patrones de rastreo de la FCF proporcionan información
solo sobre el estado ácido-base actual del feto. La categorización del rastreo
3) hacer recomendaciones para prioridades de investigación para EFM. Una
de la FCF evalúa al feto en ese momento; los patrones de rastreo pueden y
comprensión clínica completa de EFM requiere la discusión de las
cambiarán. Un rastreo de FCF puede moverse de un lado a otro entre las
contracciones uterinas, la frecuencia y variabilidad de la FCF basal, la
categorías según la situación clínica y las estrategias de manejo utilizadas.
presencia de aceleraciones, desaceleraciones periódicas o episódicas y los
cambios en estas características a lo largo del tiempo. Varios supuestos y
factores comunes a la interpretación de la FCF en los Estados Unidos son
fundamentales para el sistema propuesto de nomenclatura e interpretación (3).
Los trazados de categoría I de FCF son normales. Los trazados de categoría I de
Dos de estos supuestos son de particular importancia. Primero, las definiciones
la FCF son muy predictivos del estado ácido-fetal normal en el momento de la
se desarrollan principalmente para la interpretación visual de los patrones de
observación. Los trazados de categoría I de FCF se pueden monitorear de manera
FCF, pero deben ser adaptables a los sistemas de interpretación
rutinaria, y no se requiere ninguna acción específica.
computarizados. En segundo lugar, las definiciones deben aplicarse a los
patrones intraparto, pero también son aplicables a las observaciones previas al
parto. Los trazados de categoría II de FCF son indeterminados. Los trazados
de categoría II de FCF no predicen un estado anormal de ácido fetal-base,
pero actualmente no hay evidencia adecuada para clasificarlos como
Las contracciones uterinas se cuantifican como el número de contracciones Categoría I o Categoría III. Los trazados de categoría II de FCF requieren
presentes en una ventana de 10 minutos, promediada durante un período de 30 evaluación y vigilancia y reevaluación continuas, teniendo en cuenta todas
minutos. La frecuencia de contracción sola es una evaluación parcial de la actividad las circunstancias clínicas asociadas. En algunas circunstancias, se pueden
uterina. Otros factores como la duración, la intensidad y el tiempo de relajación usar pruebas auxiliares para garantizar el bienestar fetal o medidas de
entre las contracciones son igualmente importantes en la práctica clínica. reanimación intrauterina con los trazados de Categoría II.

A continuación se enumera la terminología utilizada para describir la actividad

uterina:
Los trazados de categoría III de FCF son anormales. Los trazados de categoría
Normal: cinco contracciones o menos en 10 minutos, promediadas en una III están asociados con un estado anormal de ácido fetal-base en el momento de la
ventana de 30 minutos observación. Los trazados de categoría III de FCF requieren una pronta

Taquisistolia: más de cinco contracciones en 10 minutos, promediadas evaluación. Dependiendo de la situación clínica, los esfuerzos para resolver
en una ventana de 30 minutos rápidamente el

VOL. 114, NO. 1 de julio de 2009 Boletín de práctica ACOG Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal intraparto 193
 SOLO PARA USO EN EL AULA

Tabla 1. Patrón de Definiciones de Monitoreo Fetal Electrónico

Definición

Base • La media de FCF se redondea a incrementos de 5 latidos por minuto durante un segmento de 10 minutos, excluyendo:

- Cambios periódicos o episódicos.

- Períodos de variabilidad marcada de FCF

- Segmentos de referencia que difieren en más de 25 latidos por minuto

• La línea de base debe ser por un mínimo de 2 minutos en cualquier segmento de 10 minutos, o la línea de base para ese período de tiempo es
indeterminada. En este caso, uno puede referirse a la ventana anterior de 10 minutos para determinar la línea de base.

• Línea base normal de FCF: 110–160 latidos por minuto

• Taquicardia: el valor basal de la FCF es superior a 160 latidos por minuto

• Bradicardia: la línea de base de FCF es inferior a 110 latidos por minuto

Variabilidad basal • Fluctuaciones en la FCF basal que son irregulares en amplitud y frecuencia
• La variabilidad se cuantifica visualmente como la amplitud de pico a valle en latidos por minuto.

- Ausente: rango de amplitud indetectable

- Mínimo: rango de amplitud detectable pero 5 latidos por minuto o menos

- Moderado (normal): rango de amplitud de 6 a 25 latidos por minuto

- Marcado: rango de amplitud mayor de 25 latidos por minuto

Aceleración • Un aumento abrupto visualmente aparente (inicio al pico en menos de 30 segundos) en la FCF

• A las 32 semanas de gestación y más, una aceleración tiene un pico de 15 latidos por minuto o más por encima de la línea de base, con una duración de
15 segundos o más, pero menos de 2 minutos desde el inicio hasta el regreso.

• Antes de las 32 semanas de gestación, una aceleración tiene un pico de 10 latidos por minuto o más por encima de la línea de base, con una duración
de 10 segundos o más, pero menos de 2 minutos desde el inicio hasta el regreso.

• La aceleración prolongada dura 2 minutos o más pero menos de 10 minutos de duración.

• Si una aceleración dura 10 minutos o más, es un cambio de referencia.

Desaceleración temprana • Visualmente aparente, disminución y retorno gradual simétrico de la FCF asociada a una contracción uterina
• Una disminución gradual de la FCF se define como desde el inicio hasta el nadir de FCF de 30 segundos o más.

• La disminución de la FCF se calcula desde el inicio hasta el punto más bajo de la desaceleración.

• El nadir de la desaceleración ocurre al mismo tiempo que el pico de la contracción.

• En la mayoría de los casos, el inicio, el nadir y la recuperación de la desaceleración coinciden con el comienzo, el pico y el final de la contracción,
respectivamente.

Desaceleración tardía • Visualmente aparente, disminución y retorno gradual simétrico de la FCF asociada a una contracción uterina
• Una disminución gradual de la FCF se define como desde el inicio hasta el nadir de FCF de 30 segundos o más.

• La disminución de la FCF se calcula desde el inicio hasta el punto más bajo de la desaceleración.

• La desaceleración se retrasa en el tiempo, con el nadir de la desaceleración que ocurre después del pico de la contracción.

• En la mayoría de los casos, el inicio, el punto más bajo y la recuperación de la desaceleración ocurren después del comienzo, el pico y el final de la
contracción, respectivamente.

Desaceleración variable • Disminución abrupta visualmente aparente de la FCF

• Una disminución brusca de la FCF se define desde el inicio de la desaceleración hasta el comienzo del nadir de FCF de menos de 30 segundos.

• La disminución de la FCF se calcula desde el inicio hasta el punto más bajo de la desaceleración.

• La disminución en la FCF es de 15 latidos por minuto o más, dura 15 segundos o más y dura menos de 2 minutos.

• Cuando las desaceleraciones variables se asocian con contracciones uterinas, su inicio, profundidad y duración generalmente varían con las sucesivas
contracciones uterinas.

Desaceleración prolongada • Disminución visual aparente en la FCF por debajo de la línea de base

• Disminución de la FCF desde el inicio que es de 15 latidos por minuto o más, con una duración de 2 minutos o más, pero menos de 10 minutos de
duración.

• Si una desaceleración dura 10 minutos o más, es un cambio de referencia.

Patrón sinusoidal • Patrón ondulado visualmente aparente, suave y sinusoidal en la línea base de la FCF con una frecuencia de ciclo de 3-5 por minuto que persiste
durante 20 minutos o más.

Abreviatura: FCF, frecuencia cardíaca fetal.

Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. Informe del taller del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano 2008 sobre monitoreo fetal electrónico: actualización sobre definiciones,

interpretación y pautas de investigación. Obstet Gynecol 2008; 112: 661–6.

194 Boletín de práctica ACOG Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal intraparto OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Sistema de interpretación de frecuencia cardíaca fetal de tres niveles
Categoría I
• Los trazados de categoría I de la FCF incluyen todo lo siguiente:
• Tasa de referencia: 110-160 latidos por minuto.
• Variabilidad basal de la FCF: moderada
• Desaceleraciones tardías o variables: ausentes
• Desaceleraciones tempranas: presentes o ausentes
• Aceleraciones: presentes o ausentes
Categoría II
Los trazados de FHR de Categoría II incluyen todos los trazados de FHR
no categorizados como Categoría I o Categoría III. Los trazados de
categoría II pueden representar una fracción apreciable de los
encontrados en la atención clínica. Los ejemplos de trazados de FCF de
Categoría II incluyen cualquiera de los siguientes: Tasa de referencia
• Bradicardia no acompañada de ausencia de variabilidad basal
• Taquicardia Variabilidad
basal de la FCF
• Variabilidad basal mínima
• Ausencia de variabilidad basal sin desaceleraciones
recurrentes
• Variabilidad de referencia marcada
Aceleraciones
• Ausencia de aceleraciones inducidas después de la estimulación fetal
Desaceleraciones periódicas o episódicas
• Desaceleraciones variables recurrentes acompañadas de una
variabilidad basal mínima o moderada
• Desaceleración prolongada más de 2 minutos pero menos de 10
minutos
• Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad basal moderada
• Desaceleraciones variables con otras características, como retorno lento
a la línea de base, sobreimpulsos u “hombros”
Categoría III
Los trazados de categoría III de FCF incluyen
• Ausencia de variabilidad de la FCF basal y cualquiera de los
siguientes:
- Desaceleraciones tardías recurrentes
- Desaceleraciones variables recurrentes
- Bradicardia
• Patrón sinusoidal
Abreviatura: FCF, frecuencia cardíaca fetal
Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. El informe del taller del Instituto
Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano 2008 sobre monitoreo fetal electrónico:
actualización sobre definiciones, interpretación y pautas de investigación. Obstet Gynecol
2008; 112: 661–6.
VOL. 114, NO. 1 de julio de 2009
SOLO PARA USO EN EL AULA
El patrón anormal de FCF puede incluir, entre otros, el suministro de
oxígeno materno, el cambio de posición materna, la interrupción de la
estimulación del parto, el tratamiento de la hipotensión materna y el
tratamiento de taquisistolia con cambios de FCF. Si un rastreo de
Categoría III no se resuelve con estas medidas, se debe realizar la
entrega.
Pautas para la revisión de la monitorización electrónica
de la frecuencia cardíaca fetal
Cuando se usa EFM durante el trabajo de parto, las enfermeras o los médicos
deben revisarlo con frecuencia. En un paciente sin complicaciones, el
seguimiento de la FCF debe revisarse aproximadamente cada 30 minutos en la
primera etapa del parto y cada 15 minutos durante la segunda etapa. La
frecuencia correspondiente para pacientes con complicaciones (p. Ej.,
Restricción del crecimiento fetal, preeclampsia) es aproximadamente cada 15
minutos en la primera etapa del parto y cada 5 minutos durante la segunda
etapa. Los proveedores de atención médica deben documentar periódicamente
que han revisado el seguimiento. El rastreo de la FCF, como parte del registro
médico, debe estar etiquetado y disponible para su revisión si surge la
necesidad. El almacenamiento por computadora del rastreo de FHR que no
permite sobrescribir o revisar es razonable, como lo es la grabación de
microfilm.
Consideraciones clínicas y
recomendaciones
¿Cuán eficaz es la monitorización electrónica intraparto de
la frecuencia cardíaca fetal?
La eficacia de EFM durante el trabajo de parto se juzga por su capacidad para
disminuir las complicaciones, como las convulsiones neonatales, la parálisis
cerebral o la muerte fetal intraparto, al tiempo que minimiza la necesidad de
intervenciones obstétricas innecesarias, como el parto vaginal quirúrgico o el parto
por cesárea. No existen ensayos clínicos aleatorizados para comparar los
beneficios de EFM con cualquier forma de monitoreo durante el trabajo de parto
(7). Por lo tanto, los beneficios de EFM se miden a partir de informes que lo
comparan con la auscultación intermitente.
Un metaanálisis que sintetiza los resultados de los ensayos clínicos
aleatorios que comparan las modalidades arrojó las siguientes conclusiones
(8):
• El uso de EFM en comparación con la auscultación intermitente
aumentó la tasa general de parto por cesárea (riesgo relativo [RR],
1,66; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,30-2,13) ​y la tasa de
parto por cesárea para FCF anormal o acidosis o ambas (RR, 2,37;
95%
CI, 1,88–3,00).
Boletín de práctica ACOG Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal intraparto 195

• El uso de EFM aumentó el riesgo de parto vaginal por
aspiración y fórceps (RR, 1,16; IC 95%, 1,01–1,32).
• El uso de EFM no redujo la mortalidad perinatal (RR, 0,85; IC
95%, 0,59–1,23).
• El uso de EFM redujo el riesgo de convulsiones neonatales (RR, 0,50; IC
del 95%, 0,31 a 0,80).
• El uso de EFM no redujo el riesgo de parálisis cerebral (RR,
1.74; IC 95%, 0.97–3.11).
Existe una expectativa poco realista de que un rastreo de FCF no
seguro es predictivo de parálisis cerebral. El valor predictivo positivo de un
patrón no seguro para predecir la parálisis cerebral entre los recién nacidos
solteros con un peso al nacer de 2.500 go más es del 0.14%, lo que
significa que de cada 1,000 fetos con un patrón de FCF no seguro, solo
uno o dos desarrollarán parálisis cerebral (9) . La tasa de falsos positivos
de EFM para predecir la parálisis cerebral es extremadamente alta,
superior al 99%.
Los datos disponibles, aunque limitados en cantidad, sugieren que el uso
de EFM no resulta en una reducción de la parálisis cerebral (8). Esto es
consistente con los datos que sugieren que la parálisis cerebral se ha
mantenido estable a lo largo del tiempo, a pesar de la introducción
generalizada de EFM (10). La principal explicación de por qué la prevalencia de
la parálisis cerebral no ha disminuido a pesar del uso de EFM es que el 70% de
los casos ocurren antes del inicio del trabajo de parto; solo el 4% de los casos
de encefalopatía pueden atribuirse únicamente a eventos intraparto (11, 12).
Dado que los datos disponibles no muestran un beneficio claro para
el uso de EFM sobre la auscultación intermitente, cualquiera de las
opciones es aceptable en un paciente sin complicaciones.
Logísticamente, puede no ser factible cumplir con las pautas sobre la
frecuencia con la que se debe auscultar la frecuencia cardíaca. Un
estudio prospectivo señaló que el protocolo para la auscultación
intermitente se completó con éxito en solo el 3% de los casos (13). Las
razones más comunes para la auscultación intermitente sin éxito incluyen
la frecuencia de grabación y los requisitos para la grabación.
La auscultación intermitente puede no ser apropiada para todos los
embarazos. La mayoría de los ensayos clínicos que comparan EFM con
auscultación intermitente han excluido a los participantes con alto riesgo de
resultados adversos, y la seguridad relativa de la auscultación intermitente en
tales casos es incierta. El trabajo de parto de las mujeres con afecciones de
alto riesgo (p. Ej., Sospecha de restricción del crecimiento fetal, preeclampsia y
diabetes tipo 1) debe monitorearse con monitoreo continuo de FCF.
No hay datos comparativos que indiquen la frecuencia óptima a
la que se debe realizar la auscultación intermitente en ausencia de
factores de riesgo. Un método
196 Boletín de práctica ACOG Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal intraparto
SOLO PARA USO EN EL AULA
consiste en evaluar y registrar la FCF al menos cada 15 minutos en la
fase activa de la primera etapa del parto y al menos cada 5 minutos en la
segunda etapa (14).
¿Cuál es la variabilidad interobservador e intraobservador de la
evaluación electrónica de monitoreo de frecuencia cardíaca
fetal intraparto?
Existe una alta variabilidad interobservador e intraobservador en la interpretación
de los trazados de FCF. Por ejemplo, cuando cuatro obstetras examinaron 50
cardiotocogramas, estuvieron de acuerdo en solo el 22% de los casos (15). Dos
meses después, durante la segunda revisión de los mismos 50 trazados, los
médicos interpretaron el 21% de los trazados de manera diferente a como lo
hicieron durante la primera evaluación. En otro estudio, cinco obstetras
interpretaron de forma independiente 150 cardiotocogramas (16). Los obstetras
interpretaron los trazados de manera similar en el 29% de los casos, lo que
sugiere una baja fiabilidad interobservador.
La interpretación de los cardiotocogramas es más consistente
cuando el trazado es normal (17). Con revisiones retrospectivas, el
conocimiento previo del resultado neonatal puede alterar las impresiones
del revisor sobre el rastreo. Dado el mismo rastreo intraparto, es más
probable que un revisor encuentre evidencia de hipoxia fetal y critique el
manejo del obstetra si el resultado fue malo versus bueno (18). Por lo
tanto, la reinterpretación del rastreo de FCF, especialmente si se conoce el
resultado neonatal, puede no ser confiable.
¿Cuándo se debe monitorear al feto
prematuro?
La decisión de controlar al feto prematuro requiere una discusión entre el
obstetra, el pediatra y el paciente sobre la probabilidad de supervivencia o
la morbilidad severa del niño prematuro (según la edad gestacional, el
peso fetal estimado y otros factores) y los problemas relacionados con el
modo de entrega. Si un paciente se somete a un parto por cesárea por
indicaciones relacionadas con un feto prematuro, se debe utilizar un
monitoreo continuo en lugar de una auscultación intermitente. La edad
gestacional más temprana en que esto ocurrirá puede variar.
Los patrones de FCF no aseguradores pueden ocurrir hasta en un
60% de las mujeres con trabajo de parto prematuro, siendo la anormalidad
más común la desaceleración y la bradicardia, seguidas de taquicardia y
variabilidad inicial mínima o ausente (19). Las desaceleraciones variables
son más comunes entre partos prematuros (55-70%) que entregas a
término (20-30%) (20). Si las anormalidades de la FCF son persistentes, se
debe realizar una reanimación intrauterina, pruebas auxiliares para
asegurar el bienestar fetal y posiblemente el parto (21).
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

¿Qué medicamentos pueden afectar la frecuencia cardíaca
fetal?
Los patrones de frecuencia cardíaca fetal pueden verse influenciados por los
medicamentos administrados en el período intraparto. Muy a menudo, estos
cambios son transitorios, aunque a veces conducen a intervenciones
obstétricas.
La analgesia epidural con agentes anestésicos locales (es
decir, lidocaína, bupivacaína) puede conducir a bloqueo
simpático, hipotensión materna, insuficiencia uteroplacentaria
transitoria y alteraciones en la FCF. Los narcóticos parenterales
también pueden afectar la FCF. Un ensayo aleatorizado que
comparó la anestesia epidural con 0.25% de bupivacaína y
meperidina intravenosa informó que la variabilidad disminuyó y
que las aceleraciones de FCF fueron significativamente menos
comunes con la analgesia parenteral en comparación con la
analgesia regional (22). Las tasas de desaceleraciones y parto
por cesárea para los trazados de FCF "no seguros" fueron
similares para los dos grupos.
Se ha expresado preocupación por la anestesia combinada
espinal-epidural durante el parto. Un análisis por intención de tratar de
1,223 mujeres en trabajo de parto asignadas al azar a anestesia
espinal-epidural combinada (10 mcg de sufentanilo intratecal, seguido de
bupivacaína y fentanilo epidurales en la próxima solicitud de analgesia) o
meperidina intravenosa (50 mg a pedido, máximo 200 mg en 4 horas)
notó una tasa significativamente más alta de bradicardia y parto por
cesárea emergente para FCF anormal en el grupo aleatorizado para la
anestesia combinada espinal-epidural (24). Sin embargo, el resultado
neonatal no fue significativamente diferente entre los dos grupos. Hay
algunas preocupaciones metodológicas con este estudio. Otro ensayo
controlado aleatorio comparó la aparición de anomalías en el rastreo de
la FCF en mujeres en trabajo de parto que recibieron anestesia
espinal-epidural combinada (n = 41) con anestesia epidural (n = 46). En
este estudio, las anormalidades de la FCF fueron más comunes en
mujeres que recibieron anestesia espinal-epidural combinada (25). Se
necesitan ensayos adicionales para determinar la seguridad y eficacia
potenciales de la técnica combinada espinal-epidural.
Se han estudiado otros medicamentos que influyen en el rastreo de la FCF
(ver Tabla 2). Cabe destacar que el análisis de regresión múltiple indicó que la
variabilidad disminuida atribuida al uso de sulfato de magnesio estaba
relacionada con la edad gestacional temprana, pero no con el nivel de magnesio
en suero (26). Los estudios informan diferentes hallazgos con respecto al efecto
VOL. 114, NO. 1 de julio de 2009 Boletín de práctica ACOG Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal intraparto 197
SOLO PARA USO EN EL AULA
de magnesio en los patrones de FCF. Algunos no muestran efecto
independiente; otros muestran pequeños cambios en la línea de base o
variabilidad. En general, sin embargo, se debe tener precaución al atribuir
hallazgos desfavorables sobre EFM al uso de magnesio solo.
Se produjeron patrones transitorios sinusoidales de FCF en el 75% de
los pacientes que recibieron butorfanol durante el trabajo de parto, pero esto no
se asoció con resultados adversos (27). Los fetos expuestos a la cocaína no
exhibieron ningún cambio característico en el patrón de frecuencia cardíaca,
aunque tuvieron contracciones frecuentes incluso cuando el parto no fue
estimulado (28). Según lo determinado por el análisis por computadora de los
cardiotocogramas, un ensayo aleatorizado informó que, en comparación con la
meperidina, la nalbufina utilizada para la analgesia intraparto disminuyó la
probabilidad de dos aceleraciones de 15 segundos en 20 minutos (29). En
pacientes antes del parto, la administración de morfina disminuyó no solo el
movimiento de respiración fetal sino también el número de aceleraciones (30).
Se ha estudiado el efecto de los corticosteroides, que se utilizan para
mejorar la madurez pulmonar de los fetos durante el trabajo de parto
prematuro, en la FCF (Tabla 2). Entre los gemelos (31) y los solteros (32, 33),
el uso de betametasona disminuyó transitoriamente la variabilidad de la FCF,
que volvió al estado previo al tratamiento entre el cuarto y el séptimo día.
También puede haber una disminución en la tasa de aceleraciones con el uso
de betametasona. Sin embargo, estos cambios no se asociaron con mayores
intervenciones obstétricas o con resultados adversos (31). El mecanismo
biológico de esto es desconocido. El análisis computarizado de los
cardiotocogramas indica que el uso de dexametasona no está asociado con
una disminución en la variabilidad de la FCF (33).
¿Qué hallazgos en EFM son consistentes con el estado
ácido-fetal normal?
La presencia de aceleraciones de FCF generalmente asegura que el
feto no sea acidémico. Sin embargo, los datos que relacionan la
variabilidad de la FCF con los resultados clínicos son escasos. Los
resultados de un estudio observacional sugieren que la variabilidad
moderada de la FCF está fuertemente asociada con un pH del cordón
umbilical arterial superior a 7,15 (34). Un estudio informó que, en
presencia de desaceleraciones tardías o variables, el pH arterial
umbilical era superior a 7.00 en el 97% de los casos si el rastreo de FCF
tenía una variabilidad normal (35). En otro estudio retrospectivo, la
mayoría de los casos de resultado neonatal adverso demostraron una
variabilidad normal de la FCF (36). Este estudio es limitado porque no
consideró otras características del trazado de la FCF, como la presencia
de aceleraciones o desaceleraciones. Sin embargo, en la mayoría de
los casos,
 SOLO PARA USO EN EL AULA

Tabla 2. Efectos de los medicamentos de uso común en los patrones de frecuencia cardíaca fetal

Medicamentos Comentarios Referencias

Narcóticos En dosis equivalentes, todos los narcóticos (con o sin antieméticos añadidos) tienen similares 1–7
efectos: una disminución en la variabilidad y una disminución en la frecuencia de aceleraciones 75 mg de
meperidina = 10 mg de morfina = 0.1 mg de fentanilo = 10 mg de nalbufina

Butorfanol Patrón sinusoidal transitorio de FCF, frecuencia cardíaca media levemente aumentada en comparación con meperidina 8, 9

Cocaína Disminución de la variabilidad a largo plazo. 10, 11

Corticosteroides Disminución de la variabilidad de la FCF con betametasona pero no dexametasona, abolición 12-15
de ritmos fetales diurnos, mayor efecto a más de 29 semanas de gestación

Sulfato de magnesio Una disminución significativa en la variabilidad a corto plazo, disminución clínicamente insignificante en la FCF, 16, 17
inhibe el aumento de aceleraciones con el avance de la edad gestacional

Terbutalina Aumento de la FCF basal y la incidencia de taquicardia fetal 18, 19

Zidovudina No hay diferencia en la línea de base de FHR, variabilidad, número de aceleraciones o desaceleraciones 20

Abreviatura: FCF, frecuencia cardíaca fetal.

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198 Boletín de práctica ACOG Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal intraparto OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

¿Existen pruebas auxiliares que pueden ayudar en el manejo
de los rastreos de frecuencia cardíaca fetal de Categoría II o
Categoría III?
Hay algunas pruebas auxiliares disponibles que ayudan a garantizar el
bienestar fetal frente a un rastreo de FCF de Categoría II o Categoría
III, reduciendo así la alta tasa de falsos positivos de EFM.
En el caso de un trazado de EFM con variabilidad mínima o ausente y
sin aceleración espontánea, se debe hacer un esfuerzo para obtener uno. Un
metaanálisis de 11 estudios de estimulación fetal intraparto señaló que hay
cuatro técnicas disponibles para estimular al feto: 1) muestreo del cuero
cabelludo fetal, 2) estimulación del cuero cabelludo con pinza de Allis,
3) estimulación vibroacústica, y 4) estimulación digital del cuero cabelludo (37).
Debido a que la estimulación vibroacústica y la estimulación digital del cuero
cabelludo son menos invasivas que los otros dos métodos, son los métodos
preferidos. Cuando hay una aceleración después de la estimulación, la acidemia
es poco probable y el parto puede continuar.
Cuando el rastreo de FHR de Categoría III es persistente, se puede
considerar una muestra de sangre del cuero cabelludo para determinar el pH o el
lactato. Sin embargo, el uso de la evaluación del pH del cuero cabelludo ha
disminuido (38), y es posible que esta prueba ni siquiera esté disponible en algunos
hospitales terciarios (39). Es probable que haya muchas razones para esta
disminución, incluida la experiencia del médico, la dificultad para obtener y procesar
una muestra adecuada en un corto período de tiempo y la necesidad de
mantenimiento y calibración rutinarios de los equipos de laboratorio que pueden
usarse con poca frecuencia. Más importante aún, la estimulación del cuero
cabelludo, que es menos invasiva, proporciona información similar sobre la
probabilidad de acidemia fetal que el pH del cuero cabelludo.
En un estudio, la sensibilidad y el valor predictivo positivo de un pH bajo del
cuero cabelludo (definido en el estudio como menor que
7.21 porque es el percentil 75) para predecir que el pH arterial umbilical
menor a 7.00 fue 36% y 9%, respectivamente (40). Más importante aún,
la sensibilidad y el valor predictivo positivo de un pH bajo del cuero
cabelludo para identificar a un recién nacido con encefalopatía
hipóxica-isquémica fue del 50% y 3%, respectivamente. Sin embargo, la
mayor utilidad del pH del cuero cabelludo está en su alto valor predictivo
negativo (97-99%). Hay algunos datos que sugieren que los niveles de
lactato del cuero cabelludo fetal tienen mayor sensibilidad y especificidad
que el pH del cuero cabelludo (40). Sin embargo, un reciente ensayo
clínico aleatorizado grande que comparó el uso de la evaluación del pH
del cuero cabelludo con la evaluación del nivel de lactato del cuero
cabelludo en casos de sufrimiento fetal intraparto no demostró una
diferencia en la tasa de acidemia al nacer, las puntuaciones de Apgar o
los ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales ( 41)
VOL. 114, NO. 1 de julio de 2009 Boletín de práctica ACOG Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal intraparto 199
SOLO PARA USO EN EL AULA
proporcionar información adicional en la configuración de un rastreo de
Categoría III.
No se ha demostrado que la oximetría de pulso sea una prueba
clínicamente útil para evaluar el estado fetal (42–44).
¿Existen métodos de reanimación intrauterina que puedan
usarse para los trazados de Categoría II o Categoría III?
Un rastreo de categoría II o categoría III de FCF requiere la evaluación de las
posibles causas. La evaluación inicial y el tratamiento pueden incluir lo
siguiente:
• Discontinuación de cualquier agente estimulante del parto.
• Examen cervical para determinar el prolapso del cordón umbilical,
dilatación cervical rápida o descenso de la cabeza fetal
• Cambiar la posición materna a la posición reclinada lateral izquierda o
derecha, reduciendo la compresión de la vena cava y mejorando el flujo
sanguíneo uteroplacentario
• Monitorear el nivel de presión arterial materna en busca de evidencia
de hipotensión, especialmente en aquellos con anestesia regional (si
está presente, el tratamiento con expansión de volumen o con
efedrina o ambos, o la fenilefrina puede estar justificada)
• Evaluación del paciente en busca de taquisistolia uterina mediante la
evaluación de la frecuencia y duración de la contracción uterina El oxígeno
materno suplementario se usa comúnmente en casos de un patrón
indeterminado o anormal. No hay datos sobre la eficacia o seguridad de esta
terapia. A menudo, los patrones de FCF persisten y no responden al cambio
de posición ni a la oxigenación. En tales casos, se ha sugerido el uso de
agentes tocolíticos para detener las contracciones uterinas y quizás evitar la
compresión del cordón umbilical. Un metaanálisis informó los resultados
agrupados de tres ensayos clínicos aleatorizados que compararon la terapia
colítica (terbutalina, hexoprenalina o sulfato de magnesio) con controles no
tratados en el tratamiento de un posible rastreo de FCF no seguro (45). En
comparación con ningún tratamiento, la terapia tocolítica mejoró más
comúnmente el rastreo de FCF. Sin embargo, no hubo diferencias en las
tasas de mortalidad perinatal, bajo puntaje de Apgar a los 5 minutos o
ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales entre los grupos
(posiblemente debido al pequeño tamaño de la muestra). Por lo tanto,
aunque la terapia tocolítica parece reducir la cantidad de anormalidades de la
FCF, no hay pruebas suficientes para recomendarla.
La taquisistolia con cambios de FCF asociados se puede tratar con
éxito con β 2- medicamentos adrenérgicos (hexoprenalina o terbutalina). Un
estudio retrospectivo sugirió que el 98% de estos casos responden al
tratamiento con un β- agonista (46).

Cuando el rastreo de la FCF incluye desaceleraciones variables
recurrentes, se puede considerar la amnioinfusión para aliviar la compresión
del cordón umbilical (47). Un metaanálisis de 12 ensayos aleatorios que
asignaron pacientes a ningún tratamiento o amnioinfusión transcervical notó
que la colocación de líquido en la cavidad uterina redujo significativamente
la tasa de desaceleraciones (RR, 0,54; IC 95%, 0,43-0,68) y parto por
cesárea por sospecha sufrimiento fetal (RR,
0,35; IC 95%, 0.24–0.52) (48). Debido a la menor tasa de parto por
cesárea, la amnioinfusión también disminuyó la probabilidad de que el
paciente o el recién nacido permanezcan en el hospital más de 3 días (48).
La amnioinfusión puede realizarse mediante bolo o técnica de infusión
continua. Un ensayo aleatorio comparó las dos técnicas de amnioinfusión y
concluyó que ambas tienen una capacidad similar para aliviar las
desaceleraciones variables recurrentes (49).
Otra causa común de un patrón de FCF de Categoría II o
Categoría III es la hipotensión materna secundaria a la anestesia
regional. Si se identifica hipotensión materna y se sospecha que es
secundaria a la anestesia regional, se justifica el tratamiento con
expansión de volumen o efedrina intravenosa o ambas.
Resumen de
Recomendaciones y
conclusiones
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan
en evidencia científica buena y consistente (Nivel A):
La tasa de falsos positivos de EFM para predecir la parálisis
cerebral es alta, superior al 99%. El uso de EFM se asocia
con una mayor tasa de parto vaginal por aspiración y
fórceps, y parto por cesárea por patrones anormales de FCF
o acidosis o ambos.
Cuando el rastreo de la FCF incluye desaceleraciones variables
recurrentes, debe considerarse la amnioinfusión para aliviar la compresión
del cordón umbilical.
No se ha demostrado que la oximetría de pulso sea una prueba
clínicamente útil para evaluar el estado fetal.
Las siguientes conclusiones se basan en evidencia científica
limitada o inconsistente (Nivel B):
Existe una alta variabilidad interobservador e intraobservador en la
interpretación del rastreo de FCF. La reinterpretación del rastreo de la
FCF, especialmente si se conoce el resultado neonatal, puede no ser
confiable.
200 Boletín de práctica ACOG Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal intraparto
SOLO PARA USO EN EL AULA
El uso de EFM no da como resultado una reducción de la parálisis
cerebral.
Las siguientes recomendaciones se basan en la opinión de
expertos (Nivel C):
Se recomienda un sistema de tres niveles para la categorización de los
patrones de FCF. El trabajo de las mujeres con condiciones de alto
riesgo debe ser monitoreado con monitoreo continuo de FCF. Los
términos hiperestimulación e hipercontractilidad deben abandonarse.
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Desarrollo Humano. N Engl J Med 2006; 355: 2195–202. (Nivel I)
La base de datos MEDLINE, la Biblioteca Cochrane y los propios recursos y
documentos internos de ACOG se utilizaron para realizar una búsqueda
bibliográfica para localizar artículos relevantes publicados entre enero de 1985 y
enero de 2009. La búsqueda se restringió a artículos publicados en inglés. Se dio
prioridad a los artículos que informaban los resultados de la investigación original,
aunque también se consultaron artículos de revisión y comentarios. Los
resúmenes de investigación presentados en simposios y conferencias científicas
no se consideraron adecuados para su inclusión en este documento. Se revisaron
las pautas publicadas por organizaciones o instituciones como los Institutos
Nacionales de Salud y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, y se
localizaron estudios adicionales al revisar las bibliografías de los artículos
identificados. Cuando la investigación confiable no estaba disponible, Se
utilizaron opiniones de expertos de obstetras-ginecólogos. Los estudios fueron
revisados ​y evaluados para determinar la calidad de acuerdo con el método
descrito por el Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU .: I

Pruebas obtenidas de al menos un ensayo controlado aleatorio

44. East CE, Chan FY, Colditz PB, Begg L. Oximetría de pulso fetal para
diseñado adecuadamente. II-1 Evidencia obtenida de un control
evaluación fetal en trabajo de parto. Base de Datos Cochrane de
bien diseñado
Revisiones Sistemáticas 2007, Número 2. Art. No .: CD004075. DOI:
ensayos sin aleatorización. II-2 Evidencia obtenida de una
10.1002 / 14651858.CD004075. pub3. (Metanálisis)
cohorte bien diseñada o
estudios analíticos de casos y controles, preferiblemente de más de un
45. Kulier R, Hofmeyr GJ. Tocolíticos por sospecha de sufrimiento fetal centro o grupo de investigación. II-3 Evidencia obtenida de múltiples series de
intraparto. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 1998, tiempo con o
Número 2. Art. No .: CD000035. DOI: 10. 1002 / 14651858.CD000035. sin la intervención Los resultados dramáticos en experimentos no
(Metanálisis) controlados también podrían considerarse como este tipo de evidencia.

46. ​Egarter CH, Husslein PW, Rayburn WF. Hiperestimulación uterina después de
III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la clínica
la terapia con dosis bajas de prostaglandina E2: tratamiento tocolítico en
experiencia, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.
181 casos. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 794–6. (Nivel II-2)

Con base en el nivel más alto de evidencia encontrado en los datos, las
47. Miyazaki FS, Taylor NA. Amnioinfusión salina para el alivio de
recomendaciones se proporcionan y califican de acuerdo con las siguientes
desaceleraciones variables o prolongadas. Un informe preliminar. Am J
categorías:
Obstet Gynecol 1983; 146: 670–8. (Nivel III)
Nivel A: las recomendaciones se basan en evidencia científica buena y
48. Hofmeyr GJ. Amnioinfusión para la compresión potencial o sospechada del cordón consistente.
umbilical en el trabajo de parto. Base de Datos Cochrane de Revisiones
Nivel B: las recomendaciones se basan en evidencia científica limitada o
Sistemáticas 1998, Número 1. Art. No .: CD000013. DOI: 10.1002 /
inconsistente.
14651858.CD000013. (Metanálisis)
Nivel C: las recomendaciones se basan principalmente en el consenso y la opinión
49. Rinehart BK, Terrone DA, Barrow JH, Isler CM, Barrilleaux PS,
de expertos.
Roberts WE. Ensayo aleatorizado de amnioinfusión intermitente o
continua para deceleraciones variables. Obstet Gynecol 2000; 96:
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Copyright © julio de 2009 por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede
reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación, publicarse en Internet
o transmitirse, de ninguna forma o por ningún medio, electrónico, mecánico,
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solicitudes de autorización para hacer fotocopias deben dirigirse al Centro de
autorización de derechos de autor, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923,
(978) 750-8400.

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Box 96920, Washington, DC 20090-6920

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202 Boletín de práctica ACOG Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal intraparto OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

ACOG
Comité de
práctica obstétrica
Este documento refleja los avances clínicos y
científicos emergentes a la fecha de emisión
y está sujeto a cambios. La información no
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curso exclusivo de tratamiento o
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12345/09876
Análisis de gases en sangre del cordón
umbilical y base ácida. Opinión del Comité
ACOG No. 348. Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol 2006;
108: 1319–22.
VOL. 108, NO. 5, NOVIEMBRE 2006
SOLO PARA USO EN EL AULA
Opinión del
comité
Número 348, noviembre de 2006
Análisis de gases en sangre del cordón
umbilical y ácido-base
RESUMEN: La evaluación de gases en sangre del cordón umbilical y ácido-base son las
determinaciones más objetivas de la condición metabólica fetal en el momento del nacimiento.
La encefalopatía neonatal moderada y grave, las complicaciones respiratorias y las
puntuaciones de complicaciones compuestas aumentan con un déficit de la base arterial
umbilical de 12-16 mmol / L. Las complicaciones moderadas o graves del recién nacido
ocurren en el 10% de los recién nacidos que tienen este nivel de acidemia y la tasa aumenta al
40% en los recién nacidos que tienen un déficit de la base arterial umbilical mayor de 16 mmol
/ L al nacer. Inmediatamente después del parto del recién nacido, un segmento de cordón
umbilical debe sujetarse dos veces, dividirse y colocarse en la mesa de parto. Los médicos
deben intentar obtener muestras de sangre del cordón venoso y arterial en circunstancias de
parto por cesárea por compromiso fetal, bajo puntaje de Apgar de 5 minutos,
La investigación de laboratorio demuestra una relación compleja entre la asfixia fetal (anteparto e
intraparto), la asfixia neonatal y el posible daño cerebral resultante. El grado, la duración y la
naturaleza del insulto asfixiante están modulados por la calidad de la respuesta compensatoria
cardiovascular. Un grupo de trabajo establecido por el Grupo de la Federación Mundial de Neurología
definió la asfixia como una condición de intercambio de gases sanguíneos deteriorado, que conduce,
si persiste, a hipoxemia progresiva e hipercapnia (1). Esta es una definición precisa de asfixia, ya que
puede afectar al feto y al recién nacido. En el informe del Grupo de trabajo del Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos sobre encefalopatía neonatal y parálisis cerebral, la
asfixia se define como:
. . . [a] situación clínica de daños en la acidemia, hipoxia y acidosis metabólica. Esta definición, aunque
tradicional, no es específica de la causa. Una definición más completa de asfixia al nacer incluye el requisito de
un evento centinela reconocible capaz de interrumpir el suministro de oxígeno al feto o al bebé. Esta definición
no incluye condiciones que no se reconocen clínicamente con facilidad, como el desprendimiento oculto, pero
que probablemente sean correctas en la mayoría de los casos. (2)
La asfixia puede ocurrir de forma transitoria que, aunque de interés fisiológico, no tiene
secuelas patológicas. Exposición fetal significativa a la asfixia
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA 1319

conduce a la falta de oxígeno en los tejidos, la acumulación de ácidos
fijos y una acidosis metabólica. Por lo tanto, para la asfixia fetal
intraparto, se propone la siguiente adición para esta definición:
La asfixia fetal es una condición de alteración del intercambio de gases
en sangre que conduce a hipoxemia progresiva e hipercapnia con una
acidosis metabólica significativa. El diagnóstico de asfixia fetal
intraparto requiere una evaluación de gases en sangre y ácido-base.
La pregunta importante para el clínico es ¿cuál es el umbral de
acidosis metabólica más allá del cual puede ocurrir morbilidad o
mortalidad fetal?
Low y sus asociados han propuesto un sistema de puntuación
para predecir la probabilidad de encefalopatía neonatal (3).
Definieron los déficits de la base arterial umbilical al nacer como
leves a 4–8 mmol / L, moderados a 8–12 mmol / L y severos a más
de 12 mmol / L. Se documentaron las complicaciones del recién
nacido en el sistema nervioso central, el sistema respiratorio, el
sistema cardiovascular y el riñón durante los 5 días posteriores al
parto. La evaluación del sistema nervioso central incluyó evidencia
clínica de encefalopatía neonatal definida como leve con
irritabilidad o nerviosismo, moderada con letargo profundo o tono
anormal, y severa con coma o tono anormal y convulsiones. Las
complicaciones cardiovasculares se clasificaron como leves con
bradicardia (100 latidos por minuto o menos) o taquicardia (170
latidos por minuto o más), moderada con hipotensión o
hipertensión (definida por los límites de confianza del 95% para la
presión arterial en recién nacidos a término) y grave con hallazgos
anormales electrocardiográficos o ecocardiográficos. Las
complicaciones respiratorias se clasificaron en leves si requirieron
oxígeno suplementario, moderadas si requirieron presión positiva
continua en la vía aérea o ventilación menos de 24 horas, y graves
si requirieron ventilación mecánica más de 24 horas. Las
anomalías de la función renal se clasificaron como leves si se
observaba hematuria, moderadas con una elevación del nivel de
creatinina sérica (superior a 100 mmol / L) * y graves con anuria u
oliguria (menos de 1 ml / kg / h ) Un sistema de puntuación expresó
la magnitud de las complicaciones en cada neonato. La puntuación
para cada complicación fue "1" para las menores, "2" para las
moderadas y "4" para las graves. La puntuación máxima de
complicación fue "16". Encefalopatía neonatal moderada y grave,
complicaciones respiratorias y puntajes compuestos de
complicaciones
* *En los Estados Unidos, el nivel de creatinina se expresa en mg / dL. Para
convertir creatinina en mmol / L a mg / dL, el valor debe dividirse por 88.4. En este
caso, 100 mmol / L es 1.14. mg / dL.
1320 Opinión del Comité ACOG Gas de sangre del cordón umbilical
SOLO PARA USO EN EL AULA
se incrementaron con un déficit de la base arterial
umbilical de 12-16 mmol / L. Se produjeron
complicaciones moderadas o graves en recién nacidos en
el 10% de los recién nacidos con este nivel de acidemia,
que aumentaron al 40% en los recién nacidos con un
déficit de la base arterial umbilical mayor de 16 mmol / L
al nacer. Low y sus colaboradores concluyeron que el
umbral de acidosis metabólica fetal en el momento del
parto asociado con complicaciones moderadas o graves
del recién nacido era un déficit de la base arterial umbilical
de 12 mmol / L y que los niveles crecientes de acidez
metabólica se asociaron con una progresión de La
gravedad de las complicaciones del recién nacido (3). En
el rango de déficit de base leve, no hay asociación con un
resultado anormal del recién nacido. Otros investigadores
han informado un umbral similar para las complicaciones
neurológicas neonatales (4, 5). En tono rimbombante,
Infantes a término
La prevalencia de asfixia fetal, que varía de leve a grave en el
parto, en el término lactante se informa en 25 por cada 1,000
nacimientos vivos; de estos, el 15% son moderados o severos (3.75
por 1,000) (7). Incluso a estos niveles de acidemia, debe tenerse en
cuenta que la mayoría de los fetos no serán lesionados, lo que
produce una incidencia global final de encefalopatía neonatal
atribuible a hipoxia intraparto, en ausencia de cualquier otra
preconcepción o anormalidades anteparto, de aproximadamente
1.6 por 10,000 (8, 9). Observaciones similares han sido reportadas
desde Japón, donde entre una serie de 10,030 niños hubo nueve
casos de parálisis cerebral a la edad de 1 año o más
diagnosticados por neurólogos pediátricos. El análisis de estos
casos revela que la asfixia preexistente existía antes del inicio de la
monitorización fetal en seis casos; dos de los casos involucraron
infecciones por citomegalovirus y un caso involucró una embolia de
líquido amniótico materno (10). Estos investigadores concluyeron
que en embarazos de bajo riesgo, la parálisis cerebral causada por
asfixia intraparto se restringió a accidentes intraparto inevitables.
Recién nacidos prematuros
Low y sus colegas informaron que la prevalencia de asfixia en recién
nacidos prematuros fue de 73 por cada 1,000 vivos
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

nacimientos (7). De estos, 50% estaban en el nivel moderado a severo
de asfixia. Los autores advierten que queda por determinar con qué
frecuencia la asfixia reconocida en el parto puede haber estado
presente antes del inicio del parto. Este punto es particularmente
relevante en el recién nacido prematuro, en la medida en que las
complicaciones médicas u obstétricas o ambas son a menudo el evento
precedente que requiere el parto prematuro. Los ejemplos incluyen
grados significativos de restricción del crecimiento intrauterino,
desprendimiento de placenta, corioamnionitis con funisitis y
preeclampsia severa, cada uno de los cuales ha demostrado ser un
factor de riesgo independiente significativo para la encefalopatía
neonatal moderada o severa (8, 9).
Acidemia y Parálisis Cerebral
Tanto el Grupo de Trabajo Internacional sobre Parálisis Cerebral
como el Equipo de Trabajo del Colegio Estadounidense de Obstetras
y Ginecólogos sobre Encefalopatía Neonatal y Parálisis Cerebral han
publicado criterios para definir un evento intraparto agudo como
suficiente para causar parálisis cerebral (2, 11). Entre los criterios
esenciales citados por ambas fuerzas de tarea está la evidencia de
acidosis metabólica en la sangre arterial del cordón umbilical fetal
obtenida en el parto (pH inferior a 7 y déficit de base mayor o igual a
12 mmol / L) (ver recuadro). Además, el Centro Colaborador Nacional
para la Salud de la Mujer y el Niño, encargado por el Instituto
Nacional de Excelencia Clínica, ha recomendado que se realice el pH
de la arteria umbilical después de todos los partos por cesárea por
sospecha de compromiso fetal, para permitir la revisión del bienestar
fetal y guiar el cuidado continuo del bebé (12).
Técnica para obtener muestras de sangre del cordón
umbilical
Inmediatamente después de la entrega del neonato, un segmento de
cordón umbilical debe sujetarse dos veces, dividirse y colocarse en la
mesa de entrega en espera de la asignación de la puntuación de Apgar
de 5 minutos. Los valores de la arteria del cordón umbilical proporcionan
la información más precisa sobre el estado ácido-fetal y neonatal. Un
segmento de cordón sujeto es estable para la evaluación de pH y gases
en sangre durante al menos 60 minutos, y una muestra de sangre de
cordón en una jeringa enjuagada con heparina es estable hasta 60
minutos (13, 14). Si la puntuación de Apgar a 5 minutos es satisfactoria y
el bebé parece estable y vigoroso, el segmento del cordón umbilical
puede descartarse. Si surgió una anomalía grave en
VOL. 108, NO. 5, NOVIEMBRE 2006 Opinión del Comité ACOG Gas de sangre del cordón umbilical 1321
SOLO PARA USO EN EL AULA
El proceso de parto o un problema con la condición del recién nacido o
ambos persisten en los primeros 5 minutos o más, se puede extraer
sangre del segmento del cordón y enviarla al laboratorio para análisis de
gases en sangre. El análisis de muestras arteriales y venosas
emparejadas debería evitar el debate sobre si se obtuvo una muestra
arterial verdadera. Por lo tanto, el Comité de práctica obstétrica
recomienda obtener una muestra de sangre del cordón umbilical arterial,
pero, cuando sea posible, obtener muestras tanto venosas como
arteriales (muestra emparejada). Es importante etiquetar la muestra como
venosa o arterial. De manera similar, en circunstancias de alto riesgo
conocidas, como restricción severa del crecimiento, seguimiento anormal
de la frecuencia cardíaca fetal, enfermedad tiroidea materna, fiebre
intraparto o gestaciones multifetales, es prudente obtener evaluaciones
de gases en sangre y ácido-base (2) . Cabe señalar que ocasionalmente
puede ser difícil obtener una muestra adecuada de sangre arterial del
cordón umbilical. Si el profesional encuentra dificultades para obtener
sangre arterial del cordón umbilical (es decir, en un bebé muy prematuro),
se obtiene una muestra de una arteria en
Criterios para definir un evento hipóxico agudo intraparto como
suficiente para causar parálisis cerebral
Criterios esenciales (deben cumplir los cuatro):
1. Evidencia de una acidosis metabólica en la sangre arterial del cordón
umbilical fetal obtenida en el parto (pH <7 y déficit de base ≥ 12 mmol /
L)
2. Inicio temprano de encefalopatía neonatal severa o moderada
en bebés nacidos a las 34 o más semanas de gestación
3. Parálisis cerebral del tipo cuadripléjico espástico o discinético *
4. Exclusión de otras etiologías identificables, como traumatismos,
trastornos de la coagulación, afecciones infecciosas o trastornos
genéticos.
* *La cuadriplejía espástica y, con menos frecuencia, la parálisis cerebral discinética son
los únicos tipos de parálisis cerebral asociados con eventos hipóxicos agudos intraparto.
La tetraplejia espástica no es específica de la hipoxia intraparto. Es improbable que la
parálisis cerebral hemiparética, la parálisis cerebral hemipléjica, la diplejía espástica y la
ataxia resulten de hipoxia intraparto aguda (Nelson KB, Grether JK. Condiciones
potencialmente asfixiantes y parálisis cerebral espástica en lactantes de peso normal al
nacer. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 507-13.).
Extraído de la Academia Estadounidense de Pediatría, Colegio Estadounidense de
Obstetras y Ginecólogos. Encefalopatía neonatal y parálisis cerebral: definición de
la patogénesis y fisiopatología. Elk Grove Village (IL): AAP; Washington, DC:
ACOG; 2003. Modificado de MacLennan A. Una plantilla para definir una relación
causal entre eventos intraparto agudos y parálisis cerebral: declaración de
consenso internacional. BMJ 1999; 319: 1054–9.

La superficie coriónica de la placenta proporcionará resultados
precisos (15). Estas arterias son relativamente fáciles de
identificar porque cruzan las venas.
Conclusión
La evaluación de la base y el ácido de la sangre arterial del cordón
umbilical sigue siendo la determinación más objetiva de la condición
metabólica fetal en el momento del nacimiento. Se han establecido
umbrales por debajo de los cuales es poco probable que una lesión
asfixiante intraparto haya resultado en lesiones neurológicas en el
lactante. Además, la mayoría de los bebés nacidos con acidemia
metabólica arterial umbilical a un nivel consistente con causar una
lesión neurológica, de hecho, se desarrollarán normalmente.
Los médicos deben intentar obtener muestras de sangre del
cordón venoso y arterial en las siguientes situaciones:
• Parto por cesárea por compromiso fetal
• Puntaje bajo de Apgar de 5 minutos
• Restricción severa del crecimiento
• Rastreo anormal de la frecuencia cardíaca fetal
• Enfermedad tiroidea materna
• Fiebre intraparto
• Gestaciones multifetales
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1322 Opinión del Comité ACOG Gas de sangre del cordón umbilical
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OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
 Comprensión de la evaluación ácido-base fetal

Metabolismo aeróbico versus anaeróbico

Para comprender la evaluación ácido-base en el feto, es útil tener una breve revisión del metabolismo fetal. En
un feto sano y bien oxigenado, el modo principal de producir energía es a través del metabolismo aeróbico que
depende del oxígeno.

 
Cuando no hay oxígeno disponible para este proceso, el feto utiliza el metabolismo anaeróbico, que depende de la glucosa y la
conversión de las reservas de glucógeno. La energía producida por el metabolismo anaeróbico es mucho menor que la
producida por el metabolismo aeróbico y se utiliza para cubrir las necesidades metabólicas basales.

 
Acidemia respiratoria versus metabólica

Recuerda, en condiciones normales aerobio metabolismo, los productos finales son energía, CO 2 y H 2 O. Cuando el flujo sanguíneo
uterino, placentario y del cordón umbilical funciona correctamente, los subproductos CO 2 y H 2 O se borran eficientemente. Si disminuye
el flujo sanguíneo, CO 2 Es posible que no se elimine de manera efectiva y se acumule, convirtiéndose rápidamente en iones de
hidrógeno y bicarbonato. Los iones de bicarbonato se desplazan hacia el tejido. La acumulación de iones de hidrógeno libres en la
sangre provoca una disminución del pH. Esto resulta en un respiratorio acidemia y está relacionada con la acumulación de CO 2)

Si el flujo sanguíneo disminuye y se produce una hipoxia significativa, los tejidos periféricos se desplazarán hacia anaeróbico metabolismo,
utilizando glucosa y cualquier glucógeno almacenado. El ácido láctico es el subproducto aquí y cuando la cantidad de ácido láctico
excede la capacidad de amortiguación fetal, metabólico La acidosis es el resultado. Si la hipoxia se vuelve lo suficientemente grave
(o lo suficientemente prolongada), la acidosis metabólica puede ocurrir no solo en los tejidos periféricos, sino que puede
extenderse a los órganos vitales (cerebro, corazón, glándulas suprarrenales) donde el flujo sanguíneo se redistribuyó inicialmente
como un mecanismo de protección. Una vez que la acidosis metabólica llega a estos órganos vitales, el feto está en riesgo de
daño orgánico. Porque los médicos no pueden medir directamente el metabolismo acidosis tejidos), los gases del cordón se
evalúan para acidemia sangre) ya que los niveles en sangre representan lo que está sucediendo en los tejidos. La mayoría de los
médicos usan los términos acidosis y acidemia de manera intercambiable en la práctica clínica, pero es importante tener en
cuenta que al revisar la respuesta fetal a la hipoxemia en curso, la progresión siempre es hipoxemia >>> hipoxia >>> acidosis
metabólica >>> acidemia metabólica. La gravedad de la acidemia metabólica se evidencia por el déficit de base (informado como
un número positivo, conocido como exceso de base cuando se informa como un número negativo). Cuanto mayor es el déficit de
base, más se ha "agotado" o excedido el feto su capacidad de amortiguación y, por lo tanto, más grave es la acidemia metabólica.

Las siguientes tablas proporcionan información sobre los gases sanguíneos venosos y arteriales umbilicales normales, así como la
acidosis respiratoria versus metabólica.
 

 
Valores normales de gas en sangre del cordón umbilical:

VENA ARTERÍA

pH 7.28 + 0,05 7.25 + 0,05

p02 29 + 5,9 mmHg. 18 años + 6.2 mmHg.

pC02 38 + 5.6 mmHg. 49 + 8.4 mmHg.

HCO3 20 + 2.1 22 + 2.5

Exceso de base - 4 + 2 meq / litro - 4 + 2 meq / litro

Adaptado de: Yeomans ER, Hauth JC, Gilstrap LC III, Stickland DM. Cordón umbilical pH, P CO2 y bicarbonato después de
partos vaginales a término sin complicaciones. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 798–800. Los valores normales se
consideran aquellos dentro de + 2SDs.
 Acidemia respiratoria versus metabólica en gases de cordón

Acidemia Respiratoria Acidemia metabólica

pH <7.20 <7.20 (significativo es <7.0)
P02 > 20 mmHg <20 mmHg
pC02 > 60 mmHg <60 mmHg.
HCO3 > 22 meq / litro <22 mEq / litro
Exceso de base <-12 mEq / litro > - 12mEq / litro

Acidemia Respiratoria Acidemia metabólica Acidemia Mixta

PH bajo PH bajo PH bajo
Alto PC02 Normal pC02 Alto pCO2
Normal pO2 y HCO3 Bajo pO2 y HCO3 Bajo pO2 y HCO3
Exceso de base normal Exceso de base elevado Exceso de base elevado
 Recursos y lectura adicional

Libros

Guía de bolsillo para el monitoreo fetal: un enfoque multidisciplinario 6ta ed.) Tucker, SM, Miller, LA,
Miller, DA; Mosby, St. Louis, 2009.

Se cometieron errores, pero no por mí

Tavris, C; Aronson, E; Harcourt, Orlando; 2007

Cómo piensan los médicos

Groopman, J; Houghton Mifflin, Boston; 2007

La psicología del juicio y la toma de decisiones

Plous, S; McGraw-Hill, St. Louis; 1993.

Cómo sabemos lo que no es así: la falibilidad de la razón humana en la vida cotidiana

Gilovich, T; The Free Press, Nueva York; 1991.

Artículos

Desacuerdos clínicos durante el parto y el parto: ¿cómo se compara la vida real con las mejores prácticas? Simpson KR, Lyndon

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en un resultado inesperado con el monitoreo externo de la frecuencia cardíaca fetal. Neilson DR Jr, Freeman RK, Mangan S. Am

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