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Lugar y fecha. Clave

FORMATO DE RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN DE

SEGURIDAD Y VULNERABILIDAD ESTRUCTURAL ANTE
UN SISMO

Nombre del evaluador:

Duración de la visita: Hora:
Ingeniero o Arquitecto Estudiante de Ing/Arq

1. Información General del Inmueble

INFORMACIÓN GENERAL DEL INMUEBLE

Nombre del inmueble:

Nombre del edificio/cuerpo/área: Coordenadas: ________N, ________O, ______msnm

(usar un formato por cada edificio/cuerpo/área)

Calle y número:
Colonia/Barrio: C.P.:
Localidad (pueblo o ciudad):
Delegación/Municipio: Estado:
Referencias:
(entre calles A y B, un sitio notable, etc.)

Persona contactada/Propietario: Cargo o función:

Tel. Fijo: Celular: Correo:
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Lugar y fecha. Clave

USO (anotar el % de área para cada uso, debe sumar 100%)

1.- Habitacional 3.- Educación 5.- Reunión
 Vivienda  Preescolar  Centro Social
 Multifamiliar  Primaria  Templo Religioso
 Hotel  Secundaria  Gimnasio
 Dormitorio  Superior  Salón Baile/Juego
 Biblioteca  Cine/Teatro/Auditorio
 Museo  Estadio

2.- Oficinas/Comercio 4.- Salud/Social 6.- Industrial

 Oficinas  Hospital  Fabrica
 Tienda  Clínica  Taller
 Mercado  Asilo  Bodega
 Restaurante  Estancia Infantil  Gen. Eléctrica
 Gen. Combustibles

7.- Comunicaciones y Transporte 8.- Otros

 Terminal de Pasajeros  Especifique: ________________________
 Terminal de Carga
 Estacionamiento __________________________________
 Aeropuerto/Puerto
 Correo/Teléfono __________________________________
 Radio/Televisión
 Antena Transmisora

Ocupacion: Estructura Grupo:

 Habitada/En uso A
 Abandonada/ B1
Desocupada # Ocupantes o capacidad de
personas: _________ B2
 Desalojada C
por Daños