MODELO DE REDACCIÓN “ENFERMEDAD ACTUAL”

Paciente de X años, tabaquista, diabético insulino-requiriente, hipertenso, dislipémico, con antecedente de

internación en 2016 y 2018 por infección del tracto urinario (pielonefritis). Consulta el día __X__ en guardia
por cuadro de _X_horas/días/semanas_ de evolución caracterizado por tos, expectoración y deterioro del
estado general, asociado a disnea y fiebre. Refiere consulta previa hace 48 horas (por mismo cuadro) en la
que recibió tratamiento sintomático, con escasa respuesta por lo que decide reconsultar.
Ingresa en regular a mal estado general, vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, hemodinamicamente
estable, con tendencia a la hipotensión, febril (38,7ºC).
Al examen físico presenta piel normocoloreada, normohidratada, tórax simétrico, regular mecánica
respiratoria, taquipnea y taquicardia, sin utilización de músculos accesorios, tos productiva mucopurulenta,
disminución de las vibraciones vocales y de excursión de bases en campo pulmonar derecho, con
submatidez en tórax derecho (región posterolateral inferior). A la auscultación presenta hipoventilación
generalizada a predominio derecho y rales crepitantes en base pulmonar homolateral, sin sibilancias.
Se realiza laboratorio que informa: GB: 22.700 (78/18) pH: 7,49 pCO2: 19 pO2: 92 HCO3: 28 EB: +3 Sat
O%: 92% Uremia: 96.
Se realiza RX Tórax AP que evidencia radiopacidad en base pulmonar derecha, de bordes bien definidos,
con senos costo y cardio-frénicos libres. Índice CT aumentado. Aumento de los espacios intercostales.
Se decide internación para tratamiento y control evolutivo bajo diagnóstico presuntivo de neumonía aguda
de la comunidad.
ALGUNAS ESPECIFICACIONES TECNICAS RESPECTO DEL “MODELO”
 El desarrollo comienza “Paciente de X años…”
Si en la Historia Clínica está consignado el nombre del paciente, NO ES NECESARIO escribir
“Paciente masculino” o “Paciente femenino” ya que se sobreentiende que Juan es varón y Graciela
es mujer.
Para los casos de nombres “unisex” como por ejemplo Noel, Ethan, etc., sí sería de rigor aclararlo al
inicio: “Paciente masculino de X años …”
 A continuación se deben consignar los HABITOS TOXICOS del paciente (Nunca olvidarse de
ellos): “Paciente tabaquista, etilista o consumidor de sustancias psicoactivas...”. A esto conviene
escribirlo luego de la edad del paciente para generar el hábito de su consideración y no pasarlo por
alto ya que muchas patologías evolucionan bien o mal en dependencia de estos hábitos tóxicos.
Si el paciente fue consumidor pero actualmente no lo es (y ha pasado al menos un año sin consumo),
se debe escribir “Ex tabaquista”, “Ex etilista”, etc., etc., etc.
 Si el paciente es obeso, también es necesario consignarlo en la Historia Clínica luego de los hábitos
tóxicos.
 A continuación, deberán consignarse todas aquellas PATOLOGÍAS CRONICAS que se encuentran
en tratamiento (pero sin caracterizarlo); y
 En tercer término se consignarán los ANTECEDENTES del paciente.
Para ser estrictos con el término, un antecedente es algo que ocurrió y que el paciente ya no padece.
Ejemplo: Síndrome Coronario Agudo, Neumonía Aguda de la Comunidad, Pielonefritis Aguda. Etc.
Siempre que se especifica un antecedente de relevancia, se debe dejar asentado también la fecha en
que ocurrió el mismo ocurrió (al menos con el mes y el año).
Ejemplos:
“Paciente de 55 años, ex tabaquista, con antecedente de diabetes tipo II e hipertensión arterial,
cursó internación en UCO por síndrome coronario agudo en Noviembre de 2018. Consulta en
guardia por….”.
La redacción planteada de ésta manera no sería correcta dado que la Diabetes y la Hipertensión
Arterial no son un “Antecedente”… El paciente no fue diabético y dejó de serlo; no fue hipertenso y
dejó de serlo… el paciente sigue siendo diabético y sigue siendo hipertenso… No deberíamos
escribirlo de esa manera.
La forma correcta sería...
“Paciente de 55 años, ex tabaquista, diabético tipo 2, hipertenso, con antecedente de internación
en UCO por síndrome coronario agudo en Noviembre de 2018. Consulta en guardia por….”
 En la enfermedad actual no se deben escribir tratamientos. En la historia clínica, se cuenta con un
espacio destinado a consignar la “Medicación habitual”. Ahí sí se escribe detalladamente el
tratamiento agudo y/o crónico que está recibiendo el paciente.
¿Qué sucede si se escribe igual? No está mal. Quita espacio (y tiempo) para escribir otro tipo de
información que pueda ser relevante.
Ejemplo:
“Paciente de 63 años, etilista, hipertenso en tratamiento con enalapril 20 mg/día. Consulta en
guardia por cuadro de 10 días de evolución caracterizado por…”
La forma correcta sería…
“Paciente de 63 años, etilista, hipertenso. Consulta en guardia por cuadro de 10 días de evolución
caracterizado por…”
 Esto es así porque luego, en la historia clínica, tenemos un espacio para consignar “medicación
habitual”. Ahí sí escribimos detalladamente el tratamiento crónico y/o agudo que está recibiendo el
paciente, pero NO en la enfermedad actual. ¿Y qué sucede si la escribo? No está mal, pero nos quita
espacio (y tiempo) para escribir otro tipo de información que consideramos importante.

 “Consulta en Guardia / Consultorio externo de Nefrología derivado desde…………… (especificar

Insitución, Profesional, etc.) / por cuadro de X tiempo de evolución caracterizado por …”.
En cuanto al cuadro clínico, se debe detallar lo mejor posible los signos y síntomas y si existió
consulta o internación previa reciente sea por mismo motivo o no.

 “Ingresa en estado general, si está vigil o no, orientado o no, hemodinamicamente estable o
no, febril o no…” (Para éste último caso, es conveniente consignar la temperatura constatada).

 Examen Físico: En el segmento “Enfermedad actual” solo se deben colocar los datos positivos que
pueden constatarse a la inspección, palpación, percusión y auscultación.
Evitar escribir “resto normal” o “resto de examen físico: s/p”.

 Laboratorio: Se transcriben solo los datos que resulten útiles para el diagnóstico.
En el ejemplo presentado al comienzo del “Modelo de redacción”, el diagnóstico presuntivo es
Neumonía. Aquí, se deben escribir: GB, EAB y Uremia para destacar si el paciente tiene
leucocitosis, alteración de gases en sangre arterial (pO2 y Sat O2 fundamentalmente) e hiperuremia
(todos útiles para el score CURB 65).
Se pueden; además agregar otros datos patológicos que; si bien puedan no corresponderse con el
motivo de internación, pueden estar asociados. Ejemplo: Anemia. En tal caso, se anotarán; también,
Hemoglobina y Hematocrito.

 Rx: Se debe aclarar Rx de qué parte del cuerpo es y en qué incidencia se realizó: Antero-Posterior
(AP) o Lateral (LAT).
Aquí, se destacarán; también, solo los hallazgos patológicos o lo que pueda servir para el
diagnóstico.

 “Se decide internación para…”

Se debe dejar en claro para qué se interna al paciente.
En algunas ocasiones, cuando el paciente se interna en una unidad de cuidados intensivos (UTI o
UCO) se debe redactar de la siguiente manera: “Realizadas las interconsultas correspondientes, se
decide su ingreso a la Unidad de…… bajo el diagnóstico presuntivo de….”.
Otras veces, cuando el paciente no tiene tolerancia oral se escribirá: “….se interna para…..
hidratación / tratamiento EV / …. y control evolutivo…”.