UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

“RAFAEL MARIA BARALT”

U.N.E.R.M.B

SOLICITUD DE OPCIÓN A GRADO FOTO

DATOS ACÁDEMICOS:

PROGRAMA: PREGRADO: ____POSGRADO: ___

PROYECTO: ________________________MENCIÓN/MAESTRIA/ESPECIALIDAD: __________________________

TITULO DE PREGRADO/ MAESTRIA: ___________________________________________________________

SEDE: ______________________TURNO: _________________AÑO DE CULMINACION: _________________

RECIBE BECA: _____________INDICA ¿CÚAL?: ____________________________________

MODALIDAD DE ACTO: SOLEMNE: ____________SECRETARÍA:___________________

DATOS PERSONALES:
APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________________________________________

C.I: ______________ PASAPORTE: ____________ NACIONALIDAD: VEN: ______ EXT: ______ NAC: ______ _

RESIDENTE: ____ESTADO CIVIL: SOLTERO(A): ___CASADO(A):___ VIUDO (A):___ DIVORCIADO(A): _____

LUGAR DE
NACIMIENTO:___________________/____________________/____________________________
CIUDAD ESTADO PAÍS
FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ EDAD: _______ SEXO: M____ F____ DISCAPACIDAD: SI ___
NO____ INDIQUE ¿QUÉ TIPO DE DISCAPACIDAD TIENE?_________________________________________
DIRECCIÓN:
_______________________________________________________________________________________
(AVENIDA/ CALLE/CAMPO/NÚMERO DE CASA/PARROQUIA/PUNTO DE REFERENCIA).
CIUDAD: ________________________ ESTADO: ______________________ PAÍS: _____________________

TLF: HABITACIÓN: ________________MOVIL: __________________CORREO:_________________________

_____________________ ________________________ FECHA: ________/_______/______

FIRMA DEL PARTICIPANTE FIRMA DEL FUNCIONARIO

Nota: 1.-Debe anexar Copia de Cédula de Identidad y Fotografía actualizada. 2.- Debe firmar la solicitud como en la Cédula de
Identidad. 3.-Es importante llenar todas las preguntas anteriores. 4.-En caso de no ser el titular, debe presentar documentos de

Diseño: MSc. Marcia Cordero

Elaboración: MSc. Francys Escalona
Año: 2020
 UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
“RAFAEL MARIA BARALT”
U.N.E.R.M.B

parentesco (Copia de Partida de nacimiento legible, en caso de ser sus padres o poder notariado para realizar el trámite pertinente
con copias de cedulas de ambas partes.

Diseño: MSc. Marcia Cordero

Elaboración: MSc. Francys Escalona
Año: 2020