POLICIA NACIONAL DEL PERU - MINISTERIO PÚBLICO

ACTA DE INTERVENCION POLICIAL No. – 09-CPNP____________

En ___________, siendo las _______ horas del día ______, en el lugar ubicado
en____________________________________, el instructor qu e suscribe:
_______________ _____________, D.N.I. ________ _____, domiciliado en
____________________, con telefono fijo _________, teléfono celular _____________, E-
Mail ________________, de la Unidad Policial ____________________________,
intervino, a l as horas ___ ______, a la altura de
_____________________________________________________, a la(s) persona (s)
quien (es) señaló (aron) llamarse:

1. ________ _________________ ___________ ( __ _) , D.N.I. ____ _______,

domiciliado en __________________________________________, estado civil
__________, nacido el __________, en ______________.
2. ________ _________________ ___________ ( __ _) , D.N.I. ____ _______,
domiciliado en __________________________________________, estado civil
__________, nacido el __________, en ______________.
3. ________ _________________ ___________ ( __ _) , D.N.I. ____ _______,
domiciliado en __________________________________________, estado civil
__________, nacido el __________, en ______________.

A quien (es) se le (s) informó expresamente que el motivo de la intervención es:_____

_______________ _________________ _________________ _________________ ___
_______________ _________________ _________________ _________________ ___
_______________ _________________ _________________ _________________ ___
_______________ _________________ _________________ _________________ ___
_______________ _________________ _________________ _________________ ___
_______________ _________________ _________________ _________________ ___

A continuación se le puso en conocimiento los derechos que le (s) asisten y que se

encuentran contenidos en el artículo 71° del Código Procesal Penal, procediéndose luego a
formular las siguientes Actas:

1. Acta de Lectura de Derechos: --------------------- ( ____ )

2. Acta de Registro Personal: ------------------------- ( ____ )
3. Acta de Registro Vehicular: ------------------------ ( ____ )
4. Acta de Hallazgo y Recojo: ------------------------ ( ____ )
5. Acta de Incautación: ------------------------------ ( ____ )
6. Acta de Entrevista: -------------------------------- ( ____ )
7. Formulario de Cadena de Custodia: --------------- ( ____ )

Finalmente, la persona (s) intervenida (as) es (son) puesta (s) a disposición de la CPNP
___________________, con las Actas antes señaladas , para las investigaciones que
correspondan.

--- Siendo las ______ horas del mismo día se dio por concluido la presente, firmando todos
los participantes en señal de conformidad, precisando que la presente Acta se concluyó en
la Dependencia Policial: CPNP ____________________, por medidas de seguridad del
personal policial interviniente y del (los) propio (s) intervenido (s).

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO
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ACTA DE LECTURA DE DERECHOS DEL INVESTIGADO EN SEDE POLICIAL

Siendo las _______ horas, del día _________ , presente en una de las oficinas de la
CPNP de la Provincia de Espinar, se procede a realizar la Lectura de Derechos que le
asisten a la persona de --------, con D.N.I. ----, con domicilio real en ------, contenidos
en el artículo 71º del Código Procesal Penal, que son:

CODIGO PROCESAL PENAL: Artículo 71°: Derechos del imputado:

1. El imputado puede hacer valer por sí mismo, o a través de su Abogado Defensor, los derechos
que la Constitución y las Leyes le conceden, desde el inicio de las primeras diligencias de
investigación hasta la culminación del proceso.

2. Los Jueces, los Fiscales o la Policía Nacional deben hacer saber al imputado de manera inmediata
y comprensible, que tiene derecho a:

a) Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detención, a que se le exprese

la causa o motivo de dicha medida, entregándole la orden de detención girada en su
contra, cuando corresponda;

b) Designar a la persona o institución a la que debe comunicarse su detención y que dicha

comunicación se haga en forma inmediata;

c) Ser asistido desde los actos iniciales de investigación por un Abogado Defensor;

d) Abstenerse de declarar; y, si acepta hacerlo, a que su Abogado Defensor esté presente

en su declaración y en todas las diligencias en que se requiere su presencia;

e) Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a su

dignidad, ni a ser sometido a técnicas o métodos que induzcan o alteren su libre voluntad
o a sufrir una restricción no autorizada ni permitida por Ley; y

f) Ser examinado por un médico legista o en su defecto por otro profesional de la salud,
cuando su estado de salud así lo requiera.

Con lo que concluye la presente, siendo las _____ horas, del día de la fecha.

_____________ _________________ _________

--------------------------------------
D.N.I.
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ACTA DE RECOJO DE INDICIOS

En Trujillo, siendo las _____ horas del día _________, presentes en el inmueble ubicado
en:____________________________________, Urbanización
_______________ ___________, Distrito ________________________, Provincia
_______________ ________, Departamento _________ _________, el Perito IC
_______________ _________________ ____________, con D.N.I. _______________,
C.I.P. ____ ____ _____________ _________________ , domiciliado en
____________________________________________, teléfono __________________ y
la(s) persona(s) de : ______ _________________ ________________, D.N.I.
_______________ ____, domiciliada en ___ _________________ _, y
_______________ _________________ _______, D.N.I. ___ _________ _______,
domiciliada en _____________________, en mérito del Oficio N°
___________________________________ y previa coordinación y autorización, se
procedió a efectuar el recojo y traslado de los indicios que a continuación se indican, a la
Oficina de Criminalística, sito en
_________________________________________________________, para su análisis
respectivo:
INDICIOS:

1. …………………………………………………………………………….………………………..
2. ………..………………………………………………………………….…………………………
3. …..……………………………………………………………………….…………………………
4. ….…………………………………………………………………………….…………………….
5. …………………………………………………………………………………….………………..
6. ……………………………………………………………………………………….……………..
7. ……………………………………………………………………………………………………...
8. ……………………………………………………………………………………………………...
9. ……………………………………………………………………………………………………...
10. ……………………………………………………………………………………………………...

Siendo las _________ horas del día de la fecha, se dio por concluida la presente diligencia
policial, levantándose la presente Acta firmando y poniendo su impresión dactilar los
presentes, en señal de conformidad.

FISCAL PERITO IC

_______________ _________________ _ __________ _________________ _____

AGRAVIADO (A) TESTIGO

_______________ _________________ _ __________ _________________ _____

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FORMULARIO ININTERRUMPIDO DE CADENA DE CUSTODIA

EVIDENCIA LEVANTADA No. _____________________

ESPECIE CONSISTENTE EN:___________________________________________________

_______________ _________________ _________________ _________________ _______
_______________ _________________ _________________ _________________ _______
_______________ _________________ _________________ _________________ _______
_______________ _________________ _________________ _________________ _______
_______________ _________________ _________________ _________________ _______

FECHA DE LEVANTAMIENTO: _________ HORA: ________

OCURRENCIAPOLICIAL: __________________________________
PRESUNTO DELITO: _____________________________________

PERSONA QUE REALIZA EL LEVANTAMIENTO:_____________________________________

D.N.I.___________________,DOMICILIO:_______________________________________
TELEFONO: _____________________________

LUGAR Y HORA DONDE SE REALIZA: __________________________________

______ ________________

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO: _______________ _________________ _________
FECHA Y HORA: _______________ _________________ _________
RECIBIDO POR: _______________ _________________ _________
LUGAR: _______________ _________________ _________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

_______________ ______________ _____________ ____ ___________

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO: _______________ _________________ _________
FECHA Y HORA: _______________ _________________ _________
RECIBIDO POR: _______________ _________________ _________
LUGAR: _______________ _________________ _________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

_______________ ______________ _____________ ____ ___________

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ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO: _______________ _________________ _________
FECHA Y HORA: _______________ _________________ _________
RECIBIDO POR: _______________ _________________ _________
LUGAR: _______________ _________________ _________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

_______________ ______________ _____________ ____ ___________

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO: _______________ _________________ _________
FECHA Y HORA: _______________ _________________ _________
RECIBIDO POR: _______________ _________________ _________
LUGAR: _______________ _________________ _________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

_______________ ______________ _____________ ____ ___________

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO: _______________ _________________ _________
FECHA Y HORA: _______________ _________________ _________
RECIBIDO POR: _______________ _________________ _________
LUGAR: _______________ _________________ _________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

_______________ ______________ _____________ ____ ___________

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO: _______________ _________________ _________
FECHA Y HORA: _______________ _________________ _________
RECIBIDO POR: _______________ _________________ _________
LUGAR: _______________ _________________ _________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

_______________ ______________ _____________ ____ ___________

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ACTA DE DECLARACION DEL INVESTIGADO -------- (---)

Siendo las ---- horas del día ----OCT09, presente en una de las oficinas de la CPNP de la
Provincia de Espinar, ante el SOT-- PNP -------, D.N.I. ----, con domicilio real en -----,
con teléfono ----, se presentó la persona de ------, a quien por delegación fiscal,
conforme al artículo 61° inciso 2 del Código Procesal Penal, del Dr. ----, Fiscal
Provincial --- de la Fiscalía Provincial Penal Mixta Corporativa de la Provincial de Espinar,
se le procede a tomar su declaración en la investigación que se le sigue como presunto
AUTOR del delito de -----, en agravio de ----, señalándose que el investigado se presenta
en compañía de su Abogado Defensor (de Oficio): Dr. ----, con colegiatura N° -- del
Colegio de Abogados de ---, con domicilio procesal en ---- N° ---, Oficina N° ---, Yauri,
Espinar, con teléfono fijo ---, con teléfono celular -----, con E-Mail ----, por lo que
previamente y sin perjuicio del Acta de Lectura de Derechos correspondiente, se le pone
en su conocimiento de los derechos que le asisten, contenidos en el artículo 71º del
Código Procesal Penal, que son:

“CODIGO PROCESAL PENAL: Artículo 71°: Derechos del imputado:

1. El imputado puede hacer valer por sí mismo, o a través de su Abogado Defensor, los
derechos que la Constitución y las Leyes le conceden, desde el inicio de las primeras
diligencias de investigación hasta la culminación del proceso.
2. Los Jueces, los Fiscales o la Policía Nacional deben hacer saber al imputado de manera
inmediata y comprensible, que tiene derecho a:
a) Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detención, a que se le
exprese la causa o motivo de dicha medida, entregándole la orden de detención girada en
su contra, cuando corresponda;
b) Designar a la persona o institución a la que debe comunicarse su detención y que dicha
comunicación se haga en forma inmediata;
c) Ser asistido desde los actos iniciales de investigación por un Abogado Defensor;
d) Abstenerse de declarar; y, si acepta hacerlo, a que su Abogado Defensor esté presente
en su declaración y en todas las diligencias en que se requiere su presencia;
e) Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a su
dignidad, ni a ser sometido a técnicas o métodos que induzcan o alteren su libre voluntad
o a sufrir una restricción no autorizada ni permitida por Ley; y
f) Ser examinado por un médico legista o en su defecto por otro profesional de la salud,
cuando su estado de salud así lo requiera. (…)”

Luego se le informa que se encuentra investigado como presunto AUTOR del delito de ---
--, en agravio de -----, lo que se le PONE EN SU CONOCIMIENTO para los fines de su
presente declaración, señalando que --- SE CONSIDERA RESPONSABLE DEL
REFERIDO DELITO y por lo que se le reitera que tiene derecho a LIBRE
DECLARACION en forma espontánea, pudiendo negarse a la misma y que esta decisión
no podrá ser utilizada en su perjuicio, poniéndose en este acto a disposición de la defensa
y el declarante los actuados que corresponden al presente caso, para su revisión por un
lapos de -- minutos, al cabo de los cuales se reinicia la presente y pregunta al
investigado si va declarar sobre los hechos materia de imputación, respondiendo que: SI
va a declarar respecto de todos los hechos que le sean preguntados, procediendo
entonces a la realización de la presente, con el siguiente resultado:

01. SE REQUIERE AL INVESTIGADO PARA QUE PROPORCIONES SUS DATOS DE

IDENTIFICACION E INDIVIDUALIZACION? --- DIJO:

Soy ------, con D.N.I. ----, con --- años de edad, nacido el ----, hijo de --- (vivo) y --
-- (fallecido), de ---- mts. de estatura, con ---- Kgs. de peso, de contextura ---, con
cabellos ---- de color ---, tengo --- cicatriz a la altura del ---, en forma de ----, quien
señala es como consecuencia de -------, tengo un tatuaje a la altura del ---, en forma
de ----, de estado civil (casado) con ----, con quien tengo --- hijos: ---- (--) ----- (--
-) y ---- (---), con grado de instrucción ------, de profesión -----, ocupación actual ---
--, percibo un ingreso mensual de S/. ----, y propietario de los siguientes bienes:
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Inmuebles (Muebles): Ubicado en ----, valorizado en S/. ---, aproximadamente, con
domicilio real en -------, N° ---, Centro Poblado ----, Distrito ---, Provincia Espinar,
Departamento del Cusco, mi teléfono fijo es ---, mi teléfono celular -----, mi E-Mail --
--. Asimismo designo como mi Abogado Defensor (de Oficio) al Dr. ----, con
colegiatura N° -- del Colegio de Abogados de ---, con domicilio procesal en ---- N° --
-, Oficina N° ---, Yauri, Espinar, con teléfono fijo ---, con teléfono celular -----, con
E-Mail ----, quien ejercerá mi defensa en la presente investigación.

02. PREGUNTADO PARA QUE DIGA ----? --- DIJO:

03.
04.
05.

PREGUNTAS FORMULADAS POR LA DEFENSA:

06.

07. PREGUNTADO PARA QUE DIGA SI TIENE ALGO MAS QUE AGREGAR

MEDIOS DE PRUEBA ENTREGADOS POR EL DECLARANTE:

El investigado, conforme a su declaración hace entrega de los siguiente medios de

prueba:
1) ------,
2) -------
3) -------
Los mimos que se integran a los actuados

Con lo que concluyó la presente, siendo las ---:--- horas del día de la fecha, firmando a
continuación los intervinientes.

XXXXXXXXX SSSS XXXXX

D.N.I. ---------

____________________________ _________________________

SOT—PNP ABOGADO
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ACTA DE RECOJO DE INDICIOS ENCONTRADOS EN CADAVER

En Trujillo, siendo las _____ horas del día _________, presentes en la Morgue Central de
Trujillo, en la diligencia de Necropsia realizada a quien en vida fuera:
_____________________________________________________________, con D.N.I.
_______________, domiciliado en ____________________________________________,
por el médico legista: Dr. ______________________________________, con intervención
del representante del Ministerio Público: Dr. _____________________________________,
Fiscal Provincial ____________ del _____________ de la ___________ Fiscalía Provincial
Corporativa de ________________, se procede al recojo de evidencias encontradas en
_________________________________________, consistentes en lo siguiente:
INDICIOS:

1. …………………………………………………………………………….………………………..
2. ………..………………………………………………………………….…………………………
3. …..……………………………………………………………………….…………………………
4. ….…………………………………………………………………………….…………………….
5. …………………………………………………………………………………….………………..

Las mismas que en este acto se proceden a lacrar para su procesamiento en el

_________________________________________, elaborándose además la Cadena de
custodia correspondiente. Siendo las _________ horas del día de la fecha, se dio por
concluida la presente diligencia policial, levantándose la presente Acta firmando y poniendo
su impresión dactilar los presentes, en señal de conformidad.

FISCAL MEDICO LEGISTA

_______________ _________________ _ __________ _________________

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INFORME POLICIAL Nº - 09-CPNP-______

ASUNTO : Diligencias efectuadas, con participación del_____ Despacho de Investigación

de la 2 FPPCT, en torno a la intervención realizada por Personal PNP de la
CPNP __________, de la persona de ____________________________,
ocurrida el _________, a horas _____, a la altura de ____________,a quien se
le encontró_______.-
DA CUENTA :

REF. : Oficio No. - 09- CPNP__________

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

I. INFORMACION
Que, personal PNP intervino a la persona de
________________________________________________________a quien se le encontró
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

II. Diligencias Preliminares Efectuadas

2.1 Declaración de.--------------------------------------------

2.2 Notificación de Detención de --------------------------
2.3 Con Oficio No.----------------------------------------------
Se realizó la verificación del domicilio del detenido_______________________________

III. Documentos Recibidos

3.1 Un Acta de Intervención No.---------------------------
3.2 Un Acta de ….
IV. Documentos Recepcionados

4.1
4.2
V. Antecedentes y Requisitorias

5.1 Antecedentes Penales

Se solicitó los posibles Antecedentes Penales que pudieran registrar el (los) Detenido,
cuyo resultado arrojo: __________________

5.2 Antecedentes Policiales

Solicitados los posibles Antecedentes Policiales que pudieran registrar los detenidos, la
OFCRI informó: ______________________

5.3 Requisitorias

Solicitados las posibles Requisitorias que pudiera registrar los detenidos, la OFICRI
informó :_____________________________

VI. ANÁLISIS DE LOS HECHOS

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A. Que, personal PNP intervino a……………………(en este punto se detalla la

intervención policial y las actas que se levantaron y las especies que se comisa o incautan).-
-------------------------------

Se recepcionó la Declaración ratificatoria del denunciante (detalles y aportes de

información y documentación del agraviado. De no presentarse detallar las citaciones).------
-------------------------------------

Que, se recepcionó la declaración del investigado, quien precisó (todo lo que pueda
señalar y aportar el denunciado. De no presentarse detallar las citaciones).-------

D. Que, se recepcionó la declaración del testigo(todo lo que pueda aportar el testigo)

E. Que, en relación a (comentario sobre los elementos incriminados encontrados, en

caso de droga detallar las muestras y su resultado).-------------------------------------------
Asimismo, se levantó el Acta de Examen de Sarro Ungueal y Examen Químico Toxicológico
a los detenidos (este punto sólo en casos de drogas); arrojando:________.------------------
------------
Que se devuelven

VII. SITUACIÓN DEL IMPLICADO Y DE LAS ESPECIES

A. Que, la persona de______________ es puestos a disposición del

______(despacho de Investigación o de Adecuación) de la _____(2da. FPPCT o 1ra. FPPCT)
en calidad de “____________”(detenido o citado).---------
B. Que, las (Especie Incautada o droga comisada), conforme se detalla en las Actas
de___________ serán remitidos a la ( Fiscalía o Unidad Especializada para el peritaje de
ley), cuyo resultado se dará cuenta oportunamente.---------------------------------------

VIII. ANEXOS
A.
Acta de Intervención Policial
B. Acta de Registro________
C.______________________

Trujillo,______________

ES CONFORME

_______________________________