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Cómo hacer toracentesis

Por Rebecca Dezube
, MD, MHS, Johns Hopkins University

Última modificación del contenido Jun. 2019

La toracocentesis es la aspiración con aguja de líquidos de un derrame pleural. Se puede hacer para el diagnóstico e/o el
tratamiento.

Indicaciones
Toracocentesis diagnóstica
Indicada para casi todos los pacientes que tienen líquido pleural nuevo o de etiología incierta y ≥ 10 mm de espesor
en la TC, la ecografía o la radiografía en decúbito lateral (véase figura Diagnóstico de derrame pleural)
La toracentesis diagnóstica por lo general no es necesaria cuando la etiología del líquido pleural es evidente (p. ej., pleuresía
viral, insuficiencia cardíaca típica).
La selección de las pruebas de laboratorio que suelen realizarse en el líquido pleural se analiza en derrame pleural.
Toracocentesis terapéutica
Indicada para aliviar los síntomas en pacientes con disnea causada por un gran derrame pleural
Si el líquido pleural sigue reacumulándose después de varias toracocentesis terapéuticas, la pleurodesis (inyección de una
sustancia irritante en el espacio pleural, lo que causa la obliteración de este espacio) puede ayudar a prevenir la recurrencia.
Alternativamente, la colocación de un tubo pleural permeable puede permitir el drenaje del líquido pleural con el paciente
en el hogar. La pleurodesis y la colocación de un tubo pleural permeable se realizan con mayor frecuencia para controlar los
derrames malignos.

Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
Ninguna

Contraindicaciones relativas
Trastorno hemorragíparo o anticoagulación

Ubicación incierta del líquido

Volumen mínimo de líquido

Alteración de la anatomía de la pared torácica

Celulitis o herpes zóster en el sitio de la punción de la toracocentesis

Enfermedad pulmonar de gravedad suficiente como para determinar complicaciones potencialmente mortales

Tos imposible de controlar o paciente que no coopera

Complicaciones
Las complicaciones mayores incluyen
Neumotórax
 Neumotórax

Sangrado (hemoptisis por la punción pulmonar)

Edema pulmonar por reexpansión y/o hipotensión (1)

Hemotórax debido al daño de los vasos intercostales

Punción del bazo o del hígado

Síncope vasovagal

El líquido sanguinolento que no coagula en el tubo de recolección indica que la sangre en el espacio pleural no era
iatrogénica, porque la sangre libre en el espacio pleural se desfibrina con rapidez.

Equipo
Anestésico local (p. ej., 10 mL de lidocaína al 1%), agujas de diámetros 25 y 20 a 22 y jeringa de 10 mL

Solución antiséptica en aplicadores, campos y guantes

Toracentesis con aguja y catéter de plástico

llave de tres vías

Jeringa de 30 a 50 mL

Materiales para el vendaje de heridas

Mesita de noche para que el paciente se apoye

Contenedores apropiados (p. ej., tubos de tapa roja y púrpura, frascos de hemocultivo) para la recolección de líquido
para pruebas de laboratorio

Bolsas recolectoras para la eliminación de grandes cantidades durante la toracocentesis terapéutica

Equipo de ultrasonido

Consideraciones adicionales
La toracocentesis puede ser realizada de modo seguro a la cabecera del paciente o en el contexto ambulatorio.

Se requiere abundante anestésico local, pero los procedimientos de sedación no son necesarios en pacientes
colaboradores.

La aguja de toracentesis no debe insertarse a través de piel infectada (p. ej., celulitis o herpes zóster).

La ventilación con presión positiva puede aumentar el riesgo de complicaciones.

Si el paciente está recibiendo fármacos anticoagulantes (p. ej., warfarina), considere la posibilidad de plasma fresco
congelado o de otro agente de reversión previo al procedimiento.

El líquido sanguinolento que no coagula en el tubo de recolección indica que la sangre en el espacio pleural no era
iatrogénica, porque la sangre libre en el espacio pleural se desfibrina con rapidez.

Sólo se requiere monitorización (p. ej., oximetría de pulso, ECG) en casos de pacientes inestables y en los que tienen
riesgo elevado de descompensación por las complicaciones.

Posicionamiento
Se realiza mejor con el paciente sentado en posición erguida e inclinado ligeramente hacia adelante con los brazos
apoyados.

Se puede realizar la toracocentesis con el paciente acostado en decúbito supino (p. ej., en un paciente ventilado), pero
se realiza mejor con ecografía o TC para guiar el procedimiento.
Anatomía relevante
El paquete neurovascular intercostal se encuentra a lo largo del borde inferior de cada costilla. Por lo tanto, la aguja
debe colocarse sobre el borde superior de la costilla para evitar dañar al haz neurovascular.

El hígado y el bazo aumentan de tamaño durante la exhalación y pueden llegar tan alto como hasta el 5º espacio
intercostal a la derecha (hígado) y el noveno espacio intercostal a la izquierda (bazo).

Anatomía costal

Descripción paso a paso del procedimiento

Confirmar la extensión del derrame pleural por la percusión del tórax y considerar un estudio de diagnóstico por
imágenes; la ecografía portátil se recomienda tanto para reducir el riesgo de neumotórax como para aumentar el
éxito del procedimiento (2).

SE selecciona un punto para la inserción de la aguja en la línea medioescapular en el borde superior de la costilla, un
espacio intercostal por debajo del borde superior el derrame.

Marcar el punto de inserción y preparar la zona con un producto para la limpieza de la piel, como clorhexidina, para
luego aplicar un campo estéril con guantes estériles.

Usando una aguja de diámetro 25, crear un habón de anestésico local sobre el punto de inserción. Cambiar a una
aguja más grande (20 o 22) e inyectar anestesia cada vez más profunda hasta llegar a la pleura parietal, que debe ser
infiltrada en la mayor medida posible, ya que es muy sensible. Se sigue avanzando la aguja hasta aspirar líquido
pleural y se registra la profundidad de la aguja durante el procedimiento.

Ensamblar un catéter con aguja para toracocentesis de gran diámetro (16 a 19) a una llave de 3 vías, colocar una
jeringa de 30 a 50 mL en una de las vías y una tubuladura de drenaje en la otra vía.

Insertar la aguja a lo largo del borde superior de la costilla mientras se aspira y se avanza en el derrame.

Cuando se aspira líquido o sangre, insertar el catéter sobre la aguja en el espacio pleural y retirar la aguja, dejando el
catéter en el espacio pleural. Mientras se prepara para insertar el catéter, cubra la abertura de la aguja durante la
inspiración para evitar la entrada de aire en el espacio pleural.

Extraer 30 mL de líquido con la jeringa y colocar el líquido en los tubos y frascos adecuados para la prueba.

Si se debe drenar una mayor cantidad de líquido, gire la válvula y permita que el líquido drene en una bolsa o en un
recipiente recolector. Alternativamente, el líquido se aspirado utilizando la jeringa, con cuidado para liberar
periódicamente la presión en el émbolo.

Si se extrae una gran cantidad de líquido (p. ej., > 500 mL), se deben controlar los síntomas del paciente y la presión
arterial y suspender el drenaje si el paciente desarrolla dolor de pecho, disnea, o hipotensión. La tos es normal y
representa la reexpansión pulmonar. Algunos médicos recomiendan extraer no más de 1,5 L en 24 horas, aunque hay
poca evidencia de que el riesgo de edema pulmonar asociado con la reexpansión sea directamente proporcional al
volumen de líquido extraído (1) Por lo tanto puede ser razonable para operadores experimentados drenar por
 volumen de líquido extraído (1). Por lo tanto, puede ser razonable para operadores experimentados drenar por
completo los derrames en un solo procedimiento en pacientes adecuadamente controlados.

Retirar el catéter mientras el paciente contiene el aliento o exhala. Aplicar un apósito estéril sobre el sitio de inserción.

Toracocentesis

VIDEO

Toracocentesis bajo guía

ecográfica

VIDEO

Cuidados posteriores
A veces, radiografía de tórax

Analgesia con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o paracetamol por vía oral si es necesario

Aconsejar a los pacientes que informen sobre cualquier disnea o dolor torácico; la tos es común después de la
eliminación de líquido y no un motivo de preocupación.

Ha sido una práctica usual obtener radiografías de tórax después de la toracocentesis para descartar un neumotórax,
documentar la magnitud del líquido extraído y visualizar los campos pulmonares antes ocultados por el líquido, pero la
evidencia sugiere que la radiografía sistemática de tórax no es necesaria en los pacientes asintomáticos. Se requiere una
radiografía de tórax en los siguientes casos:
El paciente se ventila

Se aspira el aire

La aguja se pasó más de una vez

Se desarrollan signos o síntomas de neumotórax

Advertencias y errores comunes

Asegúrese de anestesiar adecuadamente la pleura parietal.

Asegúrese de insertar la aguja de toracentesis justo por encima del borde superior de la costilla y no debajo de la
costilla para evitar el vasos sanguíneos y los nervios intercostales en el borde costal inferior.

Recomendaciones y sugerencias
Al marcar el punto de inserción, utilice un rotulador de la piel o efectúe una impresión con un lápiz de modo que la
preparación de la piel no elimine la marca.

Referencias
1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary
edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.

2. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin
Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005.
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