1 URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

Urgencia Médica: cualquier necesidad mórbida que requiere

1.1.1 SÍNDROMES CONDUCTUALES
intervención inmediata porque existe un riesgo vital o para evitar
1. Agitación psicomotora
graves secuelas.
2. Estupor
Urgencia psiquiátrica: Cualquier alteración que se presenta como
3. Psicosis
sufrimiento psíquico o perturbación conductual que requiere una
4. Riesgo de auto o hetero agresividad
intervención inmediata y que puede poner en riesgo a la persona que
5. Urgencias asociadas a tratamiento psicofarmacológico
lo sufre o a quienes lo rodean.
6. Trastorno asociado a consumo de sustancias
*no tiene necesariamente riesgo vital.
Características de la atención en urgencia psiquiátrica:
Clasificación:
- Excesiva e imprevisible naturaleza de la demanda
Síndrome clínico exógeno
- Limitada disponibilidad de tiempo
- Con compromiso de conciencia
- Mayor exposición al riesgo de agresión física
« Compromiso cuantitativo: Sd confusional agudo, Sd
- Preocupación por riesgo de suicidio (ideación e intento)
deliriosos, Sd alucinosos
- Es fundamental la colaboración del paciente y acompañante
« Compromiso cualitativo: Sd Crepuscular
- Participación activa con los familiares
- Sin compromiso de conciencia
- Poca tolerancia social al paciente con trastornos mentales
« Consumo de sustancias
Objetivos de la atención psiquiátrica de urgencias:
Síndrome clínico endógeno
- Resolver la necesidad más inmediata
- Sd catatónico o estupor
- Evitar auto o hetero agresión
- Sd Depresivo
- Evaluar hospitalización para diagnóstico y/o tratamiento
- Sd Maniaco
- Vincular al paciente y su familia con el equipo de salud que
- Sd Esquizomorfo: psicosis con características de esquizofrenia.
corresponda
- Sd Paranoideo: delirio persecutorio
Evaluación del paciente:
- Sd Ansioso: estrés agudo y crisis de pánico
1) Presentación ante el paciente
Síndromes clínicos psicógenos
2) Facilitar el relato espontáneo
- Sd Somatomorfo
3) Demanda de información (incluir terceros)
- Sd conversivo- disociativo
Muchos pacientes en estados psicóticos severos por ej, no van a ser
capaces de entregar una historia, en esos casos es donde hay que
integrar a la familia a la entrevista.
Distribución de las consultas en el servicio de urgencias:
4) Contenido de entrevista:
« Síntomas y problemas actuales, precipitantes y/o
desencadenantes
« Historia pasada o remota
« Abuso de sustancias (alcohol, drogas)
« Uso de medicamentos
« Historia familiar, personal y social
5) Examen neurológico y físico
6) Exámenes de laboratorio y otras pruebas: bioquímico, drogas y
orina, neuroimágenes
7) Examen mental
- Apariencia y conducta
- Nivel de conciencia/ atención: cualquier estado de compromiso Los episodios psicóticos son 1/3 de las consultas urgencias en psiquiatría,
de conciencia hay que descartar patología médica orgánica el otro tercio son los trastornos de ánimo y el otro, consumo de
- Ánimo y afectividad sustancias y trastornos de personalidad. Aunque la suicidalidad se vea
- Lenguaje poca esta es transversal a todos los cuadros.
- Pensamiento: alteración del pensamiento orienta a episodios de
psicosis con desorganización del pensamiento, esquizofrenia,
ideas delirantes
- Sensopercepción: alucinación
- Psicomotilidad: tanto hipomotilidad en cuadros catatónicos o
estupor, como agitación psicomotora

Todo esto es muy importante porque se debe valorar el estado del

paciente y porque en urgencias, las patologías psiquiátricas son
diagnósticos de exclusión.
1.2 AGITACIÓN PSICOMOTORA 2. Sd neuroléptico maligno
Se define como estado de hiperactividad que se acompaña de una Se da con el uso de antipsicóticos, 1% de los pacientes, ocurre 1-3
perturbación de los impulsos y de los afectos. dias durante el tto y durante el primer mes (al aumentar o agregar,
Esto pacientes están altamente expuestos a tener conductas o al retirar agonistas DA-EP). Teóricamente siempre está el riesgo.
impulsivas y agresivas asociados al estado de agitación, esto pone en
Se puede diagnosticar con 3 criterios mayores o 2 M + 1 menor.
riesgo a si mismo y a terceros (auto y hetero agresión).
- Hipertermia >38°
Signos o conductas que nos orientan a conducta violenta: - Sintomas extrapiramidales graves: hiporreflexia, bradiquinesia o
- Actos recientes de violencia, amenazas verbales o físicas acinesia, hipertonía/ rigidez en rueda dentada
- Agitación psicomotriz progresiva - Disfunción autonómica: hipertensión, taquicardia, diaforesis e
- Portar armas u objetos que puedan ser utilizados como arma incontinencia.
- Intoxicación por OH o sustancias Menores: Compromiso de conciencia, Leucocitosis, CK (>1000 UI)
E
- Sintomas paranoides, alucinaciones auditivas (recibe ordenes)
Factores de riesgo:
- Enfermedades cerebrales fronto-temporales
- Excitación catatónica - Deshidratación
- Manía irritable, depresión agitada, descontrol de impulsos - Infección intercurrente
- Antecedente familiar
Para ello hay que adoptar conductas protectoras: - DOC
Autoprotección: Prevenir daños: - Aumento brusco de las dosis
Recibir información previa del Ofrecer ayuda
Tratamiento:
paciente Intentar formar alianzas
- Sospecha precoz: paciente con fiebre, disfunción autonómica y
Atento al riesgo inminente de terapéuticas
compromiso de conciencia, SIEMPRE DERIVAR
agitación y violencia Informar del tratamiento
- Hospitalizar y suspender tratamiento neuroléptico
Seguridad del lugar de Informar si requiere
- Medidas de soporte (hidratación, prevencion de trombosis).
entrevista contención mecánica
- Agonistas DA (bromocriptina) → hipertermia
Presencia de otras personas Dejar la contención a quienes
- Dantrolene (relajante ms) → hipertermia
Actitud no amenazadora saben realizarla
- TEC
La contención puede ser de tres formas:
- Contención verbal o emocional: es el primer acercamiento al 3. Sd serotoninérgico
paciente, es fundamental la actitud del entrevistador (acogedor, Generalmente se presentan como cuadros leve-moderados.
no amenazante) 15% es causado por sobredosis de ISRS, asociados a intentos suicidas
- Contención física Los principales fármacos asociados son los antidepresivos, IMAO,
- Contención farmacológica: drogas de abuso como MDMA/LSD, subutramina, triptanes
« BZD: Lorazepam 2 mg VO o 4 mg IM/EV; Diazepam 10 mg Se presentan menos de 12 hrs desde la ingesta de estos fármacos
« Antipsicótico: Haloperidol 5 mg/ml; Clorpromazina 25 Clínica:
mg/2ml; Olanzapina 10 mg/ml - Leve: Temblor, inquietud, hiperreflexia (EEII), acatisia, diarrea
Ojo con clorpromazina en pacientes con cardiopatías, - Moderado: T°, FC, diaforesis, clonus inducido, agitación
puede generar arritmias psicomotora.
- Severo: clonus espontaneo, compromiso de conciencia,
1.3 URGENCIAS ASOCIADAS A PSICOFARMACOS hipertermia, hipertonicidad, midriasis, delirium, convulsiones
1. Distonía aguda
Cuadro caracterizado por contracción muscular sostenida que Tratamiento: Principalmente es la suspensión de los fármacos
produce contracción anormal de la cabeza y cuello, espasmos precipitantes, BZD y antagonistas 5HT2A.
mandibulares (trismus), disfagia y espasmos laríngeos, disartria,
protrusión lingual, crisis oculogiras (desviación de los ojos vertical y 4. Intoxicación por Litio
horizontalmente) y posturas distónicas en miembros distales y/o Altamente usado en psiquiatría, de manejo de especialistas. Es
tronco (opistótonos). considerado un fármaco de alto riesgo ya que su rango terapéutico
La gran mayoría es producida por antipsicóticos de primera es muy cercano a su valor tóxico. Los niveles plasmáticos
generación, p Ej haloperidol. terapéuticos van entre 0,6-1,2 mEq/L, sin embargo, sobre valores de
El 90% es durante los primeros 5 días (especialmente dentro de los 1,5 mEq/L empieza a presentar signos de toxicidad.
3) y se causa por una administración brusca o por aumento de dosis. El litio es una sal, por lo que los pacientes tienen una leve poliuria
osmótica y polidipsia.
Factores de riesgo: pacientes que nunca han recibido antipsicóticos.
- Hombre Síntomas de toxicidad:
- Menor 30 años - Leve: temblor (puede aparecer con niveles terapéuticos. Es
- Antipsicóticos de elevada potencia intencional, letra irregular y angulosa), náuseas, ataxia leve.
- DOC: desorden compulsivo de la personalidad (¿?). - Moderado: mismos con mayor intensidad
- Antecedente previo - Severo (>2,5): riesgo de neurotoxicidad, compromiso de
conciencia, ataxia, disartria, clonus, hiperreflexia, convulsiones.
Tratamiento:
- BZD: Lorazepam 4 mg IM o Diazepam 10 mg EV Tratamiento:
- Anticolinérgicos: Benzotropina 1 amp IM c/ 10 min, o Biperideno. - $ litio + hidratación (diuresis con manitol o bicarbonato).
- Antihistamínicos: Difenhidramina 10 mg (antagonista M1). - Lavado gástrico
- Hemodiálisis (con valores > 4 mEq/L).
1.4 SÍNDROME SUICIDAL 1.4.1 Evaluación del riesgo suicida
Ideación suicida: El screening de ideación suicida se usa la escala de columbia
Las dos preguntas iniciales son el screening, si se responde SI, hay que
seguir preguntando con la 3-5.

1. Ideación suicida:

Planificación suicida:

Intento suicida:

2. Intensidad de la ideación
Tasa de mortalidad por suicidio:

A nivel nacional aprox 2% del total de las muertes ocurren por

suicidio.
Tasa de mortalidad por suicidio en adolescentes 10-19 a:

Mortalidad de los adolescentes por causas externas (accidentes de

todo tipo, homicidios y suicidios) → representan el 60% del total de
las muertes en adolescentes
Tasa de suicidios aumentó de 5,7 a 7,0 por 100.000 habitantes entre
el 2005 y 2010.
Es la segunda causa de muerte entre los 15 y 24 años.
 3. Conductas o intento suicida:
Intento detenido: fue frenado por razones externas.
Intento abortado: fue frenado por la misma persona.
4. Letalidad del intento actual:
1.5 URGENCIAS ASOCIADAS AL PARACETAMOL
Dosis terapeútica:
- Niños: 10-15 mg/kg con máximo de 80 mg/kg
- Adulto 325-1000 por dosis con máximo de 4 g/d
Dosis tóxica:
- Niños 250 mg/kg
- Adulto: baja probabilidad de toxicidad 7,5-10 g, alta probabilidad
>12 g/d
Etapas de la intoxicación:
- Etapa I (0,5-24 hrs): nauseas, vómito, diaforesis, letargia, puede
presentarse asintomático. Las concentraciones plasmáticas de
aminotransferasas pueden estar normales hasta 8-12 horas post
ingesta. → entonces el primer día lo más importante para
evaluar la toxicidad es la observación.
- Etapa II (24-72 hrs): hepatotoxicidad y eventualmente
nefrotoxicidad
- Etapa III (72-96 hrs): peak de alteraciones hepáticas y falla
hepática aguda
- Etapa IV (4-14 días): si sobrevive, comienza una recuperación
gradual, no es frecuente su progresión a DHC.
Tratamiento: N-acetilcisteina
1.6 URGENCIAS ASOCIADAS A LAS BENZODIACEPINAS
La sobredosis con BZD es un evento frecuente, sin embargo, este
presenta baja morbimortalidad.
Es importante conocer la vida media de las BDZ.
La toxicidad genera sedacion + depresión respiratoria (llegando
hasta requerir intubación oro traqueal)-
Tratamiento: Flumazenil: antagonista reversible del receptor GABA.
- Dosis en adultos: 0,2 mg EV c/ 30 seg hasta 1 mg maximo.
« En caso de resedacion, se puede repetir el procedimiento
por no más de 3 mg en 1 hora.
- Dosis en niños: 0,01 mg/kg EV cada 15 seg.
« Dosis máxima 0,2 mg → no debe exceder 1 mg en 1 hora
- Peak del efecto es entre 6 y 10 min luego de administración EV
- Vida media corta: 0,7 a 1,3 horas.
- RAM: agitación psicomotora
1.7 URGENCIAS ASOCIADAS AL CONSUMO DE ALCOHOL
1) Intoxicacion Aguda
Leves a moderadas:
- Generalmente con alcoholemias < 1,5 g/Lt: disartria, ataxia,
lentitud psicomotora y euforia.
- Aislar, en un lugar con poca estimulacion.
- Hidratacion: Desde v.o hasta Suero Glucosalino 5%
- Tiamina: 50-100 mg /dia VO por 5 dias o administradas en el
suero glucosalino
- BZD: Prevencion del Sd de privacion o abstinencia. (DZP; LZP;
OXZP)
Graves:
- Generalmente con Alcoholemias > 2 gr/L: Franco compromiso de
Cc, desde la Somnolencia al coma;
- Evaluar complicaciones medicas (aspiracion, TEC, hemorragias,
etc.) Medidas asociadas al manejo del Sd. de privacion o
abstinencia.
Score: leve < 8, mod 8 a 15, severo > 15. Tratamiento:
- Hospitalización en UPC.
- Hidratación con suero glucosado + 4 g de sulfato de magnesio
- Vitaminas: Tiamina 100 mg /dia en suero o IM
- Benzodiazepinas: Carga rápida:
« Diazepam: 5 mg ev (2,5 mg/min); si no hay respuesta, repetir
en 5-10 min.; si no hay respuesta, 10 mg ev cada 5-10 min; si
no hay respuesta repetir. Aumentar a 20 mg ev hasta lograr
sedacion del paciente. Se indica una dosis de 10 a 20 mg
Diazepam cada 1 -2 horas, hasta mejorar el cuadro
completamente. La mayoría requiere entre 60 -120 mg. de
Diazepam.
« Lorazepam de 1-2 mg cada 2-4hrs
« Oxazepam 15-30 mg c/ 2 hrs
Para el Delirium:
- Haloperidol (0,5-5 mg c/ 1-2-4-6-8 hrs; VO; IM o EV –
monitorizacion-o A. Atipicos (tratamiento de Delirium)

Encefalopatía de Wernicke
Inicio Brusco acompañado de la tríada:
1. Compromiso de Conciencia (desde cuadro confusional leve a un
Delirium franco);
2. Compromiso ocular (Oftalmoplegia o Nistagmus o ptosis o
anisocoria);
2) Síndrome de deprivacion o abstinencia:
3. Ataxia.
Es lo más importante.
Leve: aparece a las 6-48 hrs. Y dura entre 1-4 dias. Ansiedad,
inquietud motora, hipersensibilidad, temblor fino distal, cefaleas, Se debe a un déficit de Tiamina - vit B1 (cofactor enzimatico en el
distraibilidad; sudoración leve, insomnio, taquicardia, pesadillas. metabolismo de la Glucosa, especialmente en el SNC).
Está asociado principalmente a malnutrición.
Moderado: aparece ente las 24-72hrs. Y se prolonga entre 3-7 dias.
Un 80% que desarrolla un Sd Wernicke, desarrolla posteriormente
Mayor intensidad de los síntomas descritos y se agrega: nausea,
un Korsakov → amnesia retrograda y anterograda; puede
vómitos y diarrea.
acompañarse de confabulacion asociada a la amnesia (psicosis de
Tratamiento: Korsakov).
- Hidratación Tiene 20-25% de mortalidad
- BZD: Disminuyen el riesgo de presentar Convulsiones (Reduccion
del Riesgo 7.7 por cada 100 tratados) y Delirium (RR 5 por cada 100 1) Fase Aguda:
tratados). Más efectivas que Haloperidol en prevenir - Tiamina 90-100 mg c/hora hasta que se resuelva la oftalmoplejia.
convulsiones y delirium. - Sulfato de Magnesio (4 g, al suero) (cofactor en el metabolismo
« Carga lenta: Se indica el uso de 5 a 10mg de Diazepam, de la glucosa)
Clonazepam 0,5 a 1 mg oral o 1 a 2 mg de Lorazepam (de 2) Fase de Mantención o Prevención:
preferencia si hay daño hepático) en dosis cada 2, 4, 6 a 12 - Tiamina 90 mg (3 ampollas) IM/día por 3-5 dias, luego 100 mg
horas hasta calmar todos los síntomas de privación del vo/día por 2-4 semanas
paciente. En la práctica se usa una dosis media de 20 a 60mg
- + Ac Fólico 1 mg/día por 5 dias
de Diazepam al día, ó 2 a 6 mg de Clonazepam ó de 4 a 12 mg
- + polivitaminicos
de Lorazepam al día. Esta dosis se va disminuyendo en un 50%
cada 48 horas, o dependiendo de los síntomas del paciente.
- Vitaminas: Tiamina 100 mg/día IM por 5 dias, luego oral por 2 NOTA: Siempre debe indicarse primero la Tiamina y luego suero con
semanas-1 mes. glucosa, ya que la Glucosa utiliza en su metabolismo Tiamina. Ojo
con los sueros glucosados previos, porque pueden desencadenar
Severo: delirium tremens una encefalopatía de Wernicke al depletar las ultimas reservas de
Aparece entre 24 –72 hrs. Y se prolonga entre 2-10 dias. Aumentan tiamina.
los sintomas anteriores y se agregan convulsiones o Delirium.
Estado tóxico -confusional, de riesgo vital.
Cuadro clínico de inicio brusco y curso fluctuante, que se caracteriza
por alteraciones de la conciencia, atención y el pensamiento, y en el
que pueden aparecer ideas deliriosas y alucinaciones.
- Delirio de persecución y perjuicio; asociado a alucinaciones
vívidas (visuales zoomorfas: pequeños animales e insectos) e
ilusiones.
- Agitación psicomotora con sentimientos de terror
- Activación neurovegetativa (taquicardia; hiperpirexia;
sudoracion)
- Temblor intenso o convulsiones