XXIII.

Rickettsias
Las infecciones causadas por Rickettsias constituyen un grupo de entidades clínicamente
similares, con microrganismos y epidemiologia diferente. Las infecciones por rickettsias
representan algunas de las enfermedades más antiguas de la humanidad. Los
microorganismos causantes de este grupo de enfermedades se denominan rickettsias en
honor al descubridor de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (que murió de tifus
exantémico mientras investigaba).
Las rickettsiosis son zoonosis causadas por bacterias intracelulares que afectan a los
mamíferos y utilizan a los artrópodos como vectores. Los seres humanos son
huéspedes accidentales y no contribuyen a la propagación de la bacteria, salvo en el tifus
epidémico, el cual es transmitido por los piojos y tiene al hombre como principal reservorio.
Son causantes de las fiebres exantemicas, el tifus, la fiebre Q y la ehrlichiosis.
Debido a que las ehrlichias son organismos relacionados filogenéticamente con las
rickettsias y comparten las mismas características de zoonosis y vectores, se estudian
dentro de este grupo. Las infecciones humanas producidas por ehrlichias son transmitidas
por garrapatas y producen manifestaciones clínicas similares a las rickettsias.

Características generales
Los microorganismos pertenecientes al orden de las Rickettsiales sin bacterias que se
describen como cocobacilos pleomorficos pequeños. Aunque su reacción a la coloración
de Gram es negativa, los colorantes bacterianos clásicos no lo tiñen bien y se demuestran
mejor con la coloración de Giemsa dentro de las células infectadas.
Su morfología ultraestructural es semejante a otras bacterias gramnegativas e incluye una
pared gramnegativa, ribosomas y cuerpo nuclear celulares. En la membrana externa
presenta proteínas rOmpB. Las rickettsias además tienen una proteína en la membrana
externa llamada rOmpA. Su genoma es pequeño y consiste en un solo cromosoma circular.
Se comportan como parásitos intracelulares estrictos; las bacterias del género Rickettsia
crecen de forma libre en el citoplasma de las células eucariotas, en contraste con Ehrlichia
y Coxiella, que se replican en vacuolas citoplasmáticas.
Las rickettsias pueden crecer solo en células huésped vivas, como las de cultivo celular o
huevo embrionado. La imposibilidad de crecer fuera de la célula se correlaciona con los
requerimientos de cofactores nucleótidos; fuera de la célula huésped interrumpen su
actividad metabólica, pierden moléculas esenciales y no sobreviven al medio ambiente.

Clasificación
La clasificación precisa del género Rickettsia no está clara y se requieren de más datos
para poder esclarecer la posición filogenética de algunas bacterias. El orden de las
Rickettsiales se clasifica filogenéticamente, en función de la secuencia de ADN, de sus
lipoproteínas y la presencia o no de proteínas de la membrana como OmpA y OmpB. Dentro
del género Rickettsia hay dos grupos: Grupo tifus el cual se compone de R. typhi, R.
prowazekii y R. canadensis; y el grupo de las exantemicas que incluye más de 20
especies.

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Por ser estos microorganismos exclusivamente intracelulares, los métodos tradicionales de
identificación usados en bacteriología no se pueden utilizar. El advenimiento de nuevos
métodos de biología molecular como el análisis de la secuencia de 16s ARNr, ha permitido
clasificar de un modo más fidedigno a las bacterias, La serología mediante el uso de la
técnica de inmunofluorescencia con suero de ratón es el método más utilizado para
diferenciación e identificación de nuevas especies de Rickettsias.

Epidemiología
Las rickettsiosis son frecuentes en USA, Mediterraneo, Asia, Africa y Europa del Este, Se
han reportado algunos casos de rickettsiosis en países de america del sur en forma de tifus
murino y fiebre de las Montañas Rocosas. El tifus murino es prevalente en países calidos,
mientras que el tifus epidémico lo es en países templados. En USA la fiebre de las montañas
rocosas, la fiebre Q y el tifus murino son endémicos. Poco se habla de rickettsiosis en
Venezuela.
Las rickettsias se asocian con los artrópodos que pueden transmitir el microorganismo a los
vertebrados a través de su secreción por la saliva o las heces. Los artrópodos actúan
como vectores, reservorios y/o amplificadores de los ciclos de vida de las rickettsias.
Se han descrito casos de transmisión por inhalación y transfusión sanguínea. Las
garrapatas son los vectores de las fiebres exantemáticas, la pulga es el vector de R. typhi
y R. felis, y el piojo es el vector del tifus epidémico.
Se puede presentar en pacientes de cualquier edad, generalmente en los meses de
primavera y verano, en países con estaciones y en cualquier época en países tropicales y
en donde exista mal control de reservorio y vectores.

Patogenia
El ciclo de vida típico de un miembro del grupo de las fiebres exantemicas empieza cuando
la rickettsia infecta a la garrapata y posteriormente se disemina a todos sus órganos. Una
vez que las rickettsias infectantes arriban a las glándulas salivales del vector, estas se
introducen al huésped vertebrados a través de la picadura.
R. typhi se transmite por varias especies de pulgas, además de ácaros, piojos,
garrapatas y su reservorio natural son las ratas. La pulga adquiere la infección al picar a
ratas infectadas, las rickettsias se acumulan en las células de la mucosa intestinal de la
pulga, y se eliminan a través de sus deposiciones. El mecanismo de inoculación en los
humanos es por el rascado en la zona de la picadura de la pulga, alrededor de la cual están
depositadas las heces contaminadas. Una vez en el organismo, las rickettsias se propagan
por vía hematogenolinfatica, y se unen al endotelio a través de una proteína de superficie
denominada OmpA y OmpB. Una vez dentro de la célula, escapan rápidamente del
fagosoma y se replican en el citoplasma de la misma por fisión binaria.
R. rickettsii es la más invasiva de todas las rickettsias, y se propaga para infectar las células
del musculo liso vascular. Se produce, entonces, una vasculitis de pequeños vasos
causada por la proliferación de los microorganismos en el endotelio de las arterias
pequeñas, venas y capilares. Esta vasculitis es la que determina un aumento en la
permeabilidad vascular que produce edema e hipovolemia. Cuando se produce vasculitis
en órganos sólidos pueden ocurrir complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente.

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Las ehrlichias y los anaplasmas infectan a los leucocitos y plaquetas respectivamente;
en estos se multiplican en unas vacuolas intra-citoplasmaticas formando un agregado de la
bacteria o microcolonias que se denominan mórulas. Estas mórulas se colorean bien en
Giemsa o Wright, y se pueden evidenciar en un frotis de sangre periférica; sin embargo,
aunque se vea una mórula se debe confirmar el diagnóstico mediante serología.

Manifestaciones clínicas
Usualmente se observa una triada que consiste en fiebre alta (39,5-40), cefalea y una
erupción; estos síntomas hacen pensar al médico en una posible infección por rickettsias.
Es en esta situación que una adecuada historia clínica es importante. Se debe preguntar
acerca de picaduras de garrapatas u otros animales, viajes recientes a zonas rurales,
familiares con clínica similar, contacto con perros o si tiene profesión de riesgo.
La mayoría de los pacientes consulta entre los dos a cuatro días de iniciada la enfermedad,
después de un periodo de incubación de 5 a 10 días de la picadura del vector (que muchas
veces pasa desapercibida). Los síntomas iniciales son escalofríos, fiebre súbita, cefalea,
astenia y mialgias. Puede haber fotofobia, nauseas, vómitos y anorexia. Los niños pueden
tener dolor abdominal, además de alteraciones del estado de conciencia e inyección
conjuntival. En algunos casos se ven adenopatías. La erupción suele aparecer de 2 a 4
días después del inicio de la fiebre y se caracteriza por maculas pequeñas que
evolucionan hacia maculo-papulas en forma de centrípeta. En la mayoría de los casos estas
erupciones evolucionan a petequias, sobre todo en los casos severos.
El recuento leucocitario puede estar normal, elevado o disminuido, y suele haber
neutrofilia. Puede haber trombocitopenia, aumento de la VSG, elevación moderada de las
enzimas hepáticas, insuficiencia renal aguda, hipoalbuminemia, prolongación de tiempos
de coagulación y en raras ocasiones coagulación intravascular diseminada. Si un paciente
tiene alteraciones del SNC se debe tomar punción lumbar que suele reportar aumento
de la celularidad, con predominancia de linfocitos o PMN, elevación de proteínas y niveles
normales de glucosa.

Tifus epidémico
Lo produce R. prowazekii y se transmite a través del piojo; se observa en situaciones de
pobreza, falta de higiene y climas cálidos. Frecuente en América del Sur, África y Asia. El
inicio de la enfermedad es severo; los pacientes presentan fiebre alta, cefalea y mialgias.
Aparece una erupción purpurica entre los 5-7 días después de la fiebre. Dos tercios de los
pacientes presentan tos y neumonía. La enfermedad es fatal en el 10-30% de los casos,
dependiendo de la enfermedad subyacente y el estado nutricional del paciente.

Tifus murino
Lo produce R. typhi, las ratas son el reservorio y el vector es la pulga. Es más
prevalente en países cálidos. Los humanos se infectan por contaminación de la piel
erosionada por el rascado de la picadura de la pulga. Como la enfermedad es leve e
inespecífica se cree que no se diagnostica, por lo que se incidencia debe ser mucho mayor
a lo reportado. Los pacientes presentan fiebre, cefalea y erupción. Esta es inespecífica y
está ausente en la mitad de los casos, y es aparentemente la única rickettsiosis
reportada en Venezuela.

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Fiebre de las montañas rocosas
El periodo de incubación es de 6 a 8 días después de la picadura de la garrapata, luego se
presenta fiebre, malestar, cefalea y mialgias; también se pueden presentar síntomas
digestivos como nauseas, vómitos o diarrea. Hasta este momento es difícil diferenciarla de
una infección viral. El paciente deviene progresivamente más enfermo, a medida que la
infección vascular avanza. Las formas severas de la enfermedad se caracterizan por edema
pulmonar y periférico, insuficiencia renal, purpura hemorrágica o hipotensión; puede haber
delirio, convulsiones o coma. La naturaleza progresiva de la enfermedad se evidencia
claramente en la piel: Al primer día solo el 14% de los pacientes tienen erupción, mientras
que en el 50% de los casos aparece al tercer día de fiebre. Se caracterizan por maculas en
muñecas y caderas.
Se describen casos de purpura con lesiones gangrenosas y necróticas en las formas más
severas de la enfermedad. Los glóbulos blancos están normales con aumento de formas
inmaduras mieloides, hay aumento de los reactantes de fase aguda (proteína C reactiva y
fibrinógeno) e hiponatremia.

Ehrlichiosis monocitica humana

Producido por E. chaffeensis; es una zoonosis compleja, donde muchos vertebrados
sirven de reservorio, y el vector es la garrapata. Casi siempre los pacientes refieren la
picadura de la garrapata, y después de una incubación de 1 a 2 semanas aparece fiebre,
cefalea y mialgias; un 36% de los pacientes presentan vómitos y un 35% erupción que
puede ser macular, maculo-papular, petequial o eritema difuso. En el laboratorio se
evidencia leucopenia, trombocitopenia y elevación moderada de las transaminasas.

Anaplasmosis granulocitica humana

Se produce por Anaplasma phagocytophilum, y su ciclo evolutivo aún no se conoce bien.
La garrapata es su principal vector, los huésped son los mamíferos pequeños, reptiles y
aves. Se manifiesta como una fiebre inespecífica. Tiene un periodo de incubación de 7 a
10 días, después de lo cual aparece fiebre alta, escalofríos, mialgias, cefalea intensa y
malestar. Se caracteriza por anorexia, artralgias, náuseas y tos seca. No suele haber
erupción. Se evidencia en laboratorio leucocitopenia y trombocitopenia.

Fiebre Q
Producto de la infección por Coxiella burnetti. Este microorganismo forma esporas, lo que
le permite sobrevivir por largos periodos en ambientes hostiles. Las fuentes de infección
para el humano son gatos, ovejas y cabras infectadas. Este microorganismo suele estar
en grandes cantidades en la placenta y la leche de los animales ante mencionados, por
lo cual aquellos que trabajan como veterinarios y aquellos trabajadores del campo que
están en contacto con animales recién nacidos o los productos de la concepción son
personas de alto riesgo. Existen dos formas clínicas de la enfermedad: aguda y crónica.
El periodo de incubación es de 3 a 30 días, los síntomas de la infección aguda son
inespecíficos y lo más frecuente es fiebre, astenia severa y cefalea de fuerte intensidad.
Puede presentarse hepatitis, neumonía, ambas o solo fiebre aislada. Puede haber erupción
inespecífica en el 4-18% de los casos. Los glóbulos blancos son normales y hay
trombocitopenia en un 25% de los casos.

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La fiebre Q crónica es rara y casi siempre se manifiesta como endocarditis. Ocurre en
pacientes con enfermedad valvular previa, inmunosuprimidos o con insuficiencia renal
crónica. Las vegetaciones difieren de la endocarditis bacteriana ya que se ven nódulos en
las válvulas afectadas.

Diagnóstico
Las infecciones por rickettsias constituyen un gran desafío diagnóstico para el médico. El
mismo se basa en la sospecha clínica y en ella se debe fundamentar la decisión del inicio
del tratamiento, no hay que esperar el resultado de la serología. El diagnóstico se confirma
con la serología. Se realiza a través de la determinación de anticuerpos con
inmunofluorescencia indirecta, que se considera el gold estándar. Entre los 7-10 días
después del inicio de la enfermedad ya se detectan los títulos de anticuerpos. En la
segunda semana de la infección la sensibilidad es del 94-100%. Lo ideal es realizar
dos serologías (en la etapa aguda y convaleciente de la enfermedad) con una diferencia
de 2 a 3 semanas, por ejemplo en la semana uno y tres, para demostrar el aumento de los
títulos de anticuerpos.
La infección confiere inmunidad duradera ante posibles reinfecciones. El examen
microscópico del frotis de sangre periférica coloreado con Giemsa puede poner en
evidencia la presencia de mórulas en el citoplasma de los leucocitos en 1-20% de los
pacientes con ehrlichiosis y en un 20-80% de los pacientes con anaplasmosis en la primera
semana de la infección. Un frotis negativo no descarta la enfermedad.
Otra aproximación diagnostica es la inmunofluorescencia de los antígenos en muestras
de biopsia o autopsias. Puede ser útil para determinar la causa de muerte. Para los
pacientes con erupción maculo-papular la biopsia de piel puede ser un instrumento útil
en el diagnóstico temprano de la infección en los pacientes con fiebre de las montañas
rocosas, pero como las rickettsias se distribuyen focalmente en los tejidos, no siempre es
útil. Como las rickettsias son microorganismos intracelulares estrictos, es muy difícil
realizar su cultivo, solo se hace en laboratorio de referencia que hagan cultivos virológicos.
Se deben obtener muestras de sangre con anticoagulante y refrigerarla a 4 grados por 24-
48 horas

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de un paciente con fiebre y erupción es muy amplio e incluye
dengue, influenza, sarampión, mononucleosis, meningococcemia, meningitis viral,
hepatitis, fiebre tifoidea, leptospirosis u otras fiebres hemorrágicas. La mayor confusión
es con el dengue, pero en este caso cuando aparece la erupción la fiebre ya desapareció.

Prevención
No existen vacunas para este grupo de enfermedades. La mejor prevención es evitar la
picadura de garrapatas y otros insectos que puedan ser vectores potenciales. Caminar en
sitios donde la vegetación no sea muy alta e intrincada, y de requerirlo hacerlo con pantalón
largo, zapatos cerrados y medias gruesas. Usar ropa clara para poder observar si hay
insectos en ella. Uso de repelentes y revisar presencia de garrapatas en mascotas.
Al retirar una garrapata se debe hacer con una pinza y halando con una presión constante.
No se debe retirar una garrapata con las manos, ya que sus fluidos son potencialmente

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infecciosos, tampoco aplastarla con las manos. Debe lavarse bien las manos y desinfectar
la herida.

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