INTRODUCCIÓN

La tuberculosis pulmonar (TB) es considerada una de las enfermedades más

antiguas de las que se tiene constancia. Aunque se estima una antigüedad entre
15000 y 20000 años, aceptando que el organismo que la originó, evolucionó de
otros microorganismos más antiguos dentro del género. Se cree que en algún
momento de la evolución, alguna especie de micobacterias saltó la barrera
biológica por presión selectiva, y pasó a tener un reservorio en animales. Esto
posiblemente, dio lugar a un primer espécimen de Mycobacterium bovis, que es la
aceptada por la mayoría de los investigadores como la más antigua de las
especies que integran el denominado complejo Mycobacterium tuberculosis. El
paso siguiente sería de Mycobacterium bovis a la especie humana, lo que
coincidió con la domesticación de los animales por parte del hombre. Se han
encontrado sus huellas en restos humanos procedentes del neolítico. Paul Bartels
en su ya clásico artículo de 1907, describió el primer caso de tuberculosis a partir
de varias vértebras dorsales encontradas en un cementerio de Herdelherg,
pertenecientes a un adulto joven que vivió aproximadamente en el año 5 000
a.n.e. La Tuberculosis es una de las enfermedades más antiguas de la
humanidad, y en la actualidad representa un problema de salud pública a nivel
mundial. La Organización Mundial de la Salud estimó 2 mil millones de individuos
infectados en el año 2007. En Venezuela se presentan alrededor de 6000 nuevos
casos por año. Las investigaciones en este campo han generado nuevos
conocimientos y tecnologías que han contribuido a mejorar su control, entre las
que destacan la introducción de drogas antituberculosas, la vacunación, las
técnicas de diagnóstico molecular y métodos de epidemiología molecular. Sin
embargo, los nuevos retos apuntan a estrategias de carácter multidisciplinario
para lograr su erradicación, que incluyan el fortalecimiento de los sistemas de
vigilancia epidemiológica y el desarrollo de nuevas drogas y vacunas.
 LA TUBERCULOSIS

Es una infección micobacteriana crónica y progresiva, que a menudo entra en

un período de latencia después de la infección inicial. La tuberculosis afecta
habitualmente a los pulmones. Los síntomas incluyen tos productiva, fiebre,
pérdida de peso y malestar general. El diagnóstico generalmente se establece con
frotis y cultivos de esputo y, cada vez con mayor frecuencia, con pruebas
moleculares de diagnóstico rápido. El tratamiento requiere una serie de
antibióticos, administrados al menos durante 6 meses.

ETIOLOGÍA

La tuberculosis sólo designa en realidad a la enfermedad causada por el

Mycobacterium tuberculosis (cuyo principal reservorio es el ser humano). En
ocasiones puede encontrarse una enfermedad similar debido a una infección por
micobacterias estrechamente relacionadas, como el M. bovis, el M. africanum y el
M. microti, que se conocen en conjunto con M. tuberculosis como complejo
Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis se contagia casi exclusivamente a
través de la inhalación de partículas transmitidas por el aire (aerosoles) que
contienen M. tuberculosis. Se dispersan sobre todo a través de la tos, el canto y
otras maniobras respiratorias realizadas con esfuerzo por individuos con
tuberculosis pulmonar o laríngea activa y con esputo cargado de un número
significativo de microorganismos (en general, los suficientes para que una muestra
sea positiva). Las personas con lesiones pulmonares cavitarias son las
responsables del mayor número de contagios, debido al alto número de bacterias
contenidas dentro de la lesión. Las partículas aerosolizadas (partículas de < 5
micron de diámetro) que contienen bacilos tuberculosos pueden permanecer
suspendidas en las corrientes de aire ambiental durante horas, lo que aumenta el
riesgo de diseminación. No obstante, una vez que las partículas se depositan
sobre una superficie, resulta difícil volver a suspender los microorganismos (p. ej.,
al barrer el piso o sacudir ropa de cama) para que vuelvan a convertirse en
partículas respirables. Si bien estas acciones pueden volver a suspender las
partículas de polvo que contienen a los bacilos tuberculosos, son demasiado
grandes para alcanzar las superficies alveolares donde se inicia la infección. El
contacto con fómites (p. ej., superficies contaminadas, alimentos y respiradores
personales) no parecen facilitar la diseminación.

FISIOPATOLOGÍA

La tuberculosis puede ocurrir en 3 etapas:

-Infección primaria

-Infección latente

-Infección activa

INFECCIÓN PRIMARIA

La infección requiere la inhalación de partículas bastante pequeñas para que

atraviesen las defensas respiratorias altas y se depositen en las regiones
profundas de los pulmones, en general en los espacios aéreos subpleurales de los
lóbulos medio o inferior. Las gotas más grandes tienden a alojarse en las vías
aéreas más proximales y no producen infección. La enfermedad suele originarse
en un solo núcleo de gotas, que transporta unos pocos microorganismos. Tal vez
un solo microorganismo pueda ser suficiente para causar la infección en personas
susceptibles, pero las personas menos susceptibles pueden requerir la exposición
repetida para desarrollar la infección. Para iniciar la infección, los macrófagos
alveolares deben ingerir a los bacilos M. tuberculosis. Los bacilos no destruidos
por los macrófagos se replican dentro de ellos y, por último, matan a los
macrófagos que los hospedan (con la cooperación de los linfocitos CD8); las
células inflamatorias son atraídas al área, donde causan una neumonitis localizada
que coalesce para formar los tubérculos característicos en el examen histológico.
Durante las primeras semanas de la infección, algunos macrófagos infectados
migran a los ganglios linfáticos regionales (p. ej., hiliar, mediastínico), donde
acceden a la corriente sanguínea. Luego, los microorganismos se diseminan por
vía hematógena hacia cualquier parte del cuerpo, en especial la porción
apicoposterior de los pulmones, las epífisis de los huesos largos, los riñones, los
cuerpos vertebrales y las meninges. La diseminación hematógena es menos
probable en pacientes con inmunidad parcial debida a la vacunación o a una
infección natural anterior con M. tuberculosis o micobacterias ambientales.

LA INFECCIÓN LATENTE

Ocurre después de la mayoría de las infecciones primarias. En

aproximadamente el 95% de los casos, tras alrededor de 3 semanas de
crecimiento ilimitado, el sistema inmunitario inhibe la replicación bacilar,
generalmente antes de que aparezcan signos o síntomas. Los focos de bacilos en
los pulmones u otros sitios se transforman en granulomas de células epitelioides,
que pueden tener centros caseosos y necróticos. Los bacilos tuberculosos pueden
sobrevivir en este material por años, y el balance entre la resistencia del huésped
y la virulencia del microorganismo determina la posibilidad de que la infección
resuelva sin tratamiento, permanezca latente o se active. Los focos infecciosos
pueden dejar cicatrices fibronodulares en los ápices de uno o ambos pulmones
(focos de Simon, que generalmente se generan como resultado de la llegada por
vía hematógena desde otro sitio de infección) o pequeñas zonas de consolidación
(focos de Ghon). Un foco de Ghon con afectación ganglionar es un complejo de
Ghon que, si se calcifica, se llama complejo de Ranke. La prueba de la tuberculina
y los ensayos de liberación de interferón gamma en sangre (IGRA ) se positivizan
durante la fase latente de la infección. Los sitios de infección latente son procesos
dinámicos, no del todo inactivos como se creía antes.

Con menor frecuencia, el foco primario progresa inmediatamente y causa una

enfermedad aguda con neumonía (a menudo cavitaria), derrame pleural y
aumento significativo del tamaño del mediastino o los ganglios linfáticos hiliares
(que, en los niños, pueden comprimir los bronquios). Los derrames pleurales
pequeños son sobre todo linfocíticos, contienen típicamente pocos
microorganismos y resuelven en pocas semanas. Esta secuencia puede
observarse con mayor frecuencia en niños pequeños y en pacientes
inmunodeficientes infectados recientemente o reinfectados.

La tuberculosis extrapulmonar puede aparecer en cualquier sitio y manifestarse

sin evidencias de compromiso pulmonar. Las adenopatías tuberculosas son la
presentación extrapulmonar más común; no obstante, la meningitis es la más
temida debido a su elevada tasa de mortalidad en los extremos de la vida.

ENFERMEDAD ACTIVA

Las personas sanas que están infectadas por la tuberculosis tienen un riesgo del 5
al 10% de desarrollar la enfermedad activa durante su vida, aunque el porcentaje
varía de manera significativa según la edad y otros factores de riesgo. En el 50 al
80% de las personas con enfermedad activa, la tuberculosis se reactiva dentro de
los primeros 2 años, pero ésta puede manifestarse también varias décadas más
tarde. Cualquier órgano sembrado por la infección primaria puede alojar un foco
de reactivación, aunque se identifican con mayor frecuencia en los vértices
pulmonares, lo que puede deberse a las condiciones más favorables, como la
tensión elevada de oxígeno. Los focos de Ghon y los ganglios linfáticos hiliares
comprometidos tienen menos probabilidades de reactivarse. Las patologías que
deterioran la inmunidad celular (que es esencial para la defensa contra la
tuberculosis) facilitan significativamente la reactivación. Por lo tanto, los pacientes
coinfectados por el HIV que no reciben la TAR apropiada tienen un riesgo del 10%
anual de desarrollar la enfermedad activa.

Otras patologías que facilitan la reactivación, pero en menor medida que la

infección por HIV, incluyen

-Diabetes

-Cáncer de cabeza y cuello

-Gastrectomía

-Cirugía de derivación yeyunoileal

-Enfermedad renal crónica dependiente de diálisis

-Pérdida de peso significativa

-Medicamentos que suprimen el sistema inmunitario

-Los pacientes que requieren inmunosupresión después de un trasplante de
órganos sólidos presentan mayor riesgo, pero otros inmunosupresores, como los
corticosteroides y los inhibidores del TNF, también causan reactivación. El
tabaquismo es también un factor de riesgo.

En algunos pacientes, la enfermedad activa se desarrolla cuando son

reinfectados, en lugar de cuando se reactiva la enfermedad latente. Es más
probable que la reinfección sea el mecanismo en áreas donde la tuberculosis es
prevalente y los pacientes están expuestos a un gran inóculo de bacilos. La
reactivación de la infección latente predomina en zonas de baja prevalencia. En un
paciente dado, es difícil determinar si la enfermedad activa es resultado de la
reinfección o la reactivación.

La tuberculosis lesiona los tejidos a través de una reacción de hipersensibilidad

retardada (DHT), que provoca necrosis granulomatosa típica con aspecto
histológico de necrosis caseosa. Las lesiones pulmonares suelen ser cavitarias, en
especial en pacientes inmunodeficientes con compromiso de la hipersensibilidad
retardada. El derrame pleural se encuentra con menor frecuencia que en la
tuberculosis primaria progresiva, pero puede aparecer como resultado de la
extensión directa de la infección o de la diseminación por vía hematógena. La
rotura de una lesión tuberculosa grande en el espacio pleural puede causar un
empiema con o sin fístula broncopleural, y a veces neumotórax. En la era previa a
la quimioterapia, el empiema tuberculoso podía complicar el tratamiento de un
neumotórax inducido por fármacos y producía la muerte rápidamente, y también
podía hacerlo una hemoptisis súbita masiva secundaria a la erosión de la arteria
pulmonar por una cavidad en vías de proliferación. La evolución de la TB varía
mucho en función de la virulencia del microorganismo y de las defensas del
huésped. La evolución puede ser rápida en miembros de poblaciones aisladas (p.
ej., los nativos americanos) quienes, a diferencia de muchos europeos y sus
descendientes americanos, no han experimentado siglos de presión selectiva para
desarrollar la inmunidad innata o natural a la enfermedad. En las poblaciones
europea y estadounidense, la evolución es más silenciosa y lenta. A veces
aparece un síndrome de dificultad respiratoria aguda, que parece deberse al
desarrollo de hipersensibilidad contra los antígenos del bacilo tuberculoso y se
produce tras una diseminación hematógena rápida o de la rotura de una gran
cavidad con sangrado intrapulmonar.

FACTORES DE RIESGO DE LA TUBERCULOSIS

Algunas personas presentan enfermedad de tuberculosis poco después de

contraer la infección (en las semanas siguientes), antes de que su sistema
inmunitario pueda combatir a las bacterias de la tuberculosis. Otras personas se
pueden enfermar años después, cuando su sistema inmunitario se debilita por otra
razón.

Generalmente, las personas con alto riesgo de tener la enfermedad de

tuberculosis pertenecen a estas dos categorías:

 Personas que han sido infectadas recientemente por las bacterias de la

tuberculosis.
 Personas con afecciones que debilitan el sistema inmunitario.

Personas que han sido infectadas recientemente por las bacterias de la

tuberculosis. Entre estas se incluyen las siguientes personas:

 Contactos cercanos de una persona con enfermedad de tuberculosis

infecciosa.
 Personas que han inmigrado desde regiones del mundo con altas tasas de
tuberculosis.
 Niños menores de 5 años de edad que tienen un resultado positivo en la
prueba de la tuberculosis.
 Grupos con altas tasas de transmisión de tuberculosis, tales como personas
que viven en la calle, usuarios de drogas inyectables y personas con
infección por el VIH.
 Quienes trabajan o residen con personas que tienen alto riesgo de contraer
tuberculosis en establecimientos o instituciones como hospitales, albergues
 para desamparados, centros correccionales, asilos de ancianos y
residencias para personas con el VIH.
 Personas con afecciones que debilitan el sistema inmunitario
 Los bebés y los niños pequeños a menudo tienen el sistema inmunitario
débil.

Hay otras personas que también pueden tener el sistema inmunitario débil,
especialmente si presentan alguna de las siguientes afecciones:

 Infección por el VIH (el virus que causa el sida).

 Abuso de sustancias nocivas.
 Silicosis.
 Diabetes mellitus.
 Enfermedad renal grave
 Bajo peso corporal.
 Trasplante de órganos.
 Cáncer de cabeza y cuello.
 Tratamientos médicos como corticosteroides o trasplante de órganos.
 Tratamientos especializados para la artritis reumatoide o la enfermedad de
Crohn.
CLASIFICACIÓN

La TBC puede afectar varios órganos del cuerpo, esta característica permite
clasificarla en:

o Pulmonar: La infección se mantiene en el tejido pulmonar, es la forma más

frecuente y contagiosa.
o Extrapulmonar: La bacteria puede permanecer en el pulmón o migrar por la
sangre o los ganglios linfáticos hacia otros órganos. La forma
extrapulmonar más común se da en los ganglios linfáticos cervicales y se
llama escrófula, pero puede llegar a cualquier órgano como la piel o el
cerebro.
 o Miliar: La diseminación del bacilo tuberculoso es extensa, se ven afectados
por lo menos dos órganos diferentes. Esta forma es frecuente en niños o
adultos desnutridos e inmunosuprimidos, su pronóstico es muy malo.

CUADRO CLINICO

Los síntomas de la enfermedad de tuberculosis dependen del área del cuerpo

donde se estén multiplicando las bacterias de la tuberculosis. Por lo general, las
bacterias de la tuberculosis se multiplican en los pulmones (tuberculosis
pulmonar). La enfermedad de tuberculosis en los pulmones puede causar
síntomas como los siguientes:

 Tos intensa que dura 3 semanas o más.

 Dolor en el pecho.
 Tos con sangre o esputo (flema que sale desde el fondo de los pulmones).

Otros síntomas de la enfermedad de tuberculosis son:

 Debilidad o fatiga
 Pérdida de peso
 Falta de apetito
 Escalofríos
 Fiebre
 Sudores nocturnos
 Los síntomas de la enfermedad de tuberculosis en otras partes del cuerpo
dependen del área afectada.

Las personas que tienen infección de tuberculosis latente no se sienten mal, no

presentan síntomas ni pueden transmitirles la tuberculosis a los demás.

CONTAGIO DE TUBERCULOSIS

La TBC es bastante contagiosa, es ocasionada por una bacteria llamada

Micobacterium tuberculosis o también conocida como bacilo tuberculoso.
  Los agentes de transmisión son las personas enfermas. Pero, solo aquellas
que tienen la enfermedad en fase activa. Las personas que son
asintomáticas o se encuentran en fase latente no la transmiten.
 La transmisión de este virus puede darse por estas circunstancias:
 Exponerse a gotas de saliva o secreciones respiratorias infectadas que se
encuentren en el aire. Esto puede suceder por medio de la tos, un
estornudo o incluso durante una conversación.
 Tocar una superficie que se encuentre contaminada con secreciones o
saliva de un enfermo y luego llevarse esa mano hacia la nariz o la boca.
PREVENCIÓN

La vacuna BCG contra la tuberculosis empezó a usarse en humanos desde

1921 y para 1924 se comprobó su seguridad. Esta vacuna es efectiva para
prevenir las formas graves y diseminadas de la enfermedad. Por eso, la OMS
recomienda a todos los países incluirla dentro de su cartilla obligatoria de
vacunación. En los países endémicos esta vacuna es obligatoria para los niños
recién nacidos, y se puede colocar hasta los 14 años de edad. Pero, para el resto
de los países solo está disponible en caso de viajes al extranjero. Además de la
vacunación, otra forma de prevenir el contagio de la enfermedad es evitando el
contacto directo con los enfermos. Si debes estar en contacto con una persona
afectada necesitas usar tapaboca, lavarte bien las manos y desinfectar los
utensilios y objetos de uso común.

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE TUBERCULOSIS

La enfermedad de tuberculosis se diagnostica con los antecedentes médicos,

un examen físico, una radiografía de tórax y otras pruebas de laboratorio. La
enfermedad de tuberculosis se trata tomando varios medicamentos según las
recomendaciones del proveedor de atención médica.

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN DE TUBERCULOSIS LATENTE

El diagnóstico de la infección de tuberculosis latente se hace si la persona tiene

un resultado positivo en la prueba de detección de la tuberculosis y la evaluación
médica no indica enfermedad de tuberculosis. La decisión sobre el tratamiento
para la infección de tuberculosis latente se basará en las probabilidades de que la
persona presente enfermedad de tuberculosis al considerar sus factores de riesgo.

MEDIDAS GENERALES

Los controles administrativos son el primer nivel de la jerarquía y el más

importante. Son medidas de gestión cuyo objetivo es reducir el riesgo de
exposición a personas con tuberculosis contagiosa. Estas medidas de
control consisten en las siguientes actividades:

 asignar a alguien la responsabilidad del control de las infecciones de

tuberculosis en el entorno de atención médica;
 hacer una evaluación del riesgo de tuberculosis en el entorno;
 hacer un plan de control de infecciones de tuberculosis por escrito e
implementarlo;
 garantizar la disponibilidad de los procesos y las pruebas de
laboratorio recomendados, y la notificación de los resultados;
 implementar prácticas laborales eficaces para el manejo de pacientes
que puedan tener enfermedad de tuberculosis;
 garantizar la limpieza, esterilización o desinfección adecuada del
equipo que podría estar contaminado (p. ej., los endoscopios);
 educar, capacitar y aconsejar a los trabajadores de la salud, los
pacientes y las visitas acerca de la infección y la enfermedad de
tuberculosis;
 hacerles pruebas de detección y evaluar a los trabajadores en riesgo
de exposición a la enfermedad de tuberculosis;
 aplicar principios de prevención basados en la epidemiología, lo que
incluye usar datos sobre el control de infecciones de tuberculosis
relacionadas con el entorno;
  usar afiches y letreros para recordarles a los pacientes y al personal
los buenos modales al toser (cubrirse la boca) y las medidas de
higiene respiratoria; y
 coordinar los esfuerzos entre los departamentos de salud locales o
estatales y los entornos de alto riesgo donde se proporciona atención
médica y donde se congregan personas.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

• Formas graves de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.

• Complicaciones como Hemoptisis

graves e Intolerancia o toxicidad severa a las drogas (RAFA)

• Enfermedad médica o quirúrgica descompensada, que se encuentre

asociada a la TB (Ej. Diabetes descompensada, neumotórax espontáneo,
etc.)

•Aspectos sociales (p. ej., personas sin vivienda)

•Necesidad de aislamiento respiratorio, como en congregaciones donde

individuos aún no expuestos se encontrarían habitualmente con el paciente
(importante especialmente si no puede asegurarse un tratamiento eficaz)

• Paciente que no ofrezca garantía del cumplimiento del tratamiento.

(Alcohólicos, drogadictos, abandonados etc.)

• Paciente en mal estado general (caquexia y desnutrición).

• Pacientes con sospecha de drogo resistencia deben ser derivados para la

atención por la Unidad Técnica Especialidad.
 EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

consiste en dos fases:

I. Fase intensiva o inicial: pretende un rápido efecto bactericida y

negativización del esputo, junto con la mejoría clínica
II. Fase de continuación: el tratamiento está diseñado para eliminar los
bacilos que quedan y evitar las recaídas. Los Fármacos de Primera
línea utilizados en el tratamiento de la tuberculosis son los siguientes:
Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E),
Estreptomicina (S)
 Medidas para prevenir la transmisión, a veces incluido el aislamiento
respiratorio
 Antibióticos

La mayoría de los pacientes con tuberculosis no complicada y todos aquellos

con enfermedades que complican a la tuberculosis (p.
ej., sida , hepatitis , diabetes ), reacciones adversas a fármacos o resistencia a
fármacos deben derivarse a un especialista en tuberculosis. La mayoría de los
pacientes con tuberculosis pueden ser tratados como pacientes ambulatorios,
con instrucciones sobre cómo prevenir la transmisión que incluyan:

 Permanecer en el hogar

 Evitar visitantes (excepto los miembros de la familia ya expuestos)

 Cubrirse la boca al toser con un pañuelo de papel o un codo

La indicación del uso de máscaras de cirujano en los pacientes tuberculosos

es estigmatizante y no se recomienda en general a los individuos que cooperan.
Las precauciones son necesarias hasta que el tratamiento farmacológico haya
logrado que el paciente sea suficientemente no contagioso. Para los pacientes
con tuberculosis con sensibilidad probada a los medicamentos o con tuberculosis
y multirresistente, las precauciones se mantienen hasta que se observe una
respuesta clínica a la terapia (generalmente, 1 a 2 semanas). Sin embargo, para
la tuberculosis superresistente, la respuesta al tratamiento puede ser más lenta y
las consecuencias de la transmisión aún mayores, por lo cual se necesita una
respuesta más convincente a la terapia (p. ej., una conversión de la baciloscopia
o del cultivo) para interrumpir las medidas de precaución.
 CONCLUSION

La tuberculosis pulmonar continúa siendo un importante problema de salud a

nivel mundial el cual aporta anualmente un número elevado de casos nuevos y
fallecidos. Los elementos que han impedido el control adecuado de la misma son
la deficiente búsqueda activa de los casos considerados reservorios y la
multirresistencia del Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos debido a
tratamientos inadecuados. El ritmo de decrecimiento de la incidencia de la
tuberculosis es nuestro país, Venezuela, es inferior al esperado a partir del año
2010. En la actualidad la tuberculosis ha aumentado, en parte debido a que el
Mycobacterium tuberculosis infecta frecuentemente a las personas con SIDA. La
tuberculosis amenaza en convertirse en una enfermedad incurable por la
deficiente administración de los programas contra ésta. La OMS plantea para su
detección y tratamiento el DOTS (tratamiento observado directamente, de corta
duración) que comienza a tener resultados satisfactorios, aunque en el último
quinquenio el 88 % de los pacientes infectados por tuberculosis no recibió DOTS.
El estomatólogo debe conocer los síntomas de esta enfermedad, así como sus
posibles manifestaciones bucales, ya que de esta forma podría reconocer a un
posible paciente con tuberculosis. El estomatólogo ante un paciente con
tuberculosis o sospechoso de infección por tuberculosis activa, limitará su
atención sólo a dar tratamiento de emergencias y pondrá en práctica todos los
métodos de aislamiento y barreras.