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Examinador/a:___________________________________________________________________
Fecha : _____ de _________ de _______
Identificación Alumno/a
Nombre : _____________________________________________________________
Fecha de Nacimiento : _____ de __________ de _____
Edad : _____ años _____ meses _____ días
Sexo : _____F _____ M
Escolaridad : ______ años
Curso : __________
Establecimiento :______________________________________________________
Ocupación :______________________________________________________
Ocupación de los Padres:____________________________________________________
Escolaridad de los Padres:___________________________________________________
Evaluación Intelectual:
Nombre instrumento aplicado :_________________________________________________
Rango y/o CI :_________________________________________________
Fecha de la Evaluación :_________________________________________________
Observaciones:
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Computación de la Escala.
Conclusiones y recomendaciones
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XX-XXV