HISTORIA CLÍNICA

1.ANAMNESIS O INTERROGATORIO.
A.FILIACIÓN O PERFIL DEL PACIENTE:
 NOMBRE: Paula Aguilar Cocarico
 SEXO: femenino
 EDAD: 29
 ESTADO CIVIL: Unión Estable
 DIRECCIÓN: Villa Fátima Bario Comibol calle 9 Nro. 10
 OCUPACIÓN ACTUAL: Comerciante
 FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa paciente confiable
 SERVICIO O SALA: Cirugía General
 SALA: Mujeres
 CAMA: #7
 FECHA DE INTERNACIÓN: 27 de agosto de 2021
 FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: 27 de agosto de 2021
 Nro. DE CELULAR: 77223777
 CI: 9104838 LP
 FN 17.12.91

B.MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACIÓN:

 Dolor abdominal
 Alzas térmicas
 Nauseas Vómitos
C.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de sexo femenino de 29 años de edad con un cuadro clínico de hace 3 días de
evolución, por presentar dolor de aparición súbita a la ingesta de alimentos
colecistoquineticos, en región de epigastrio que se irradia en forma de cinturón hacia la
región de la espalda preferentemente hacia el lado izquierdo y a toda la región abdominal, de
tipo cólico continuo de severa intensidad, acompañado de sensación de muerte, vómitos de
características biliosas en 3 oportunidades de 50 ml aproximadamente.
Refiere que desde hace 3 días acude al Hospital Arco Iris donde recibe tratamiento con
analgésicos al no remitir el cuadro y por motivos económicos se retira del hospital, por su
gestación decide acudir el mismo día al hospital donde se realiza valoración obstétrica y
ginecológica y ecografía obstétrica y es referida del mismo al servicio de emergencias del
hospital de clínicas donde ingresa con diagnósticos de colecistitis crónica litiasica
reagudizada, embarazo de 26.5 semanas por FUM y 29.1 por ecografía, desequilibrio
hidroelectrolítico tipo hipokalemia moderada en corrección, ITU baja en tratamiento,
pancreatitis aguda Ramson 2 puntos es internada durante 2 días y es transferida a nuestro
servicio para su internacion.
Al momento la paciente se encuentra con vómitos de características biliosas en una
oportunidad de 60 ml aproximadamente con presencia de estrías de sangre roja rutilante de
unas 5 gotas aproximadamente, disuria, con signos vitales, al examen fisco piel y mucosas
levemente deshidratadas normocoloreadas, cardiopulmonar ruidos cardiacos ritmicos
normofonéticos, abdomen globuloso a expensas de útero grávido, PUV con FCF 154 lpm, AFU 23
cm, situación longitudinal, presentación cefálica, dorso derecho, movimientos fetales
positivo, doloroso a la palpación superficial y profunda en toda la región abdominal,
genitourinario puntos ureterales superiores y medios negativo, puno percusión renal izquierdo
positivo, extremidades simétricos con tono y trofismo conservado sin presencia de edemas,
neurológico integro.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

 ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES IMPORTANTES: no refiere
 ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES DE LA NIÑEZ: varicela
 ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: no refiere
 ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS: no refiere
 ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES: no refiere
 ALERGIAS: no refiere
 MEDICAMENTOS QUE USA: no refiere

D.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

 PROCEDENCIA: La Paz
 RESIDENCIA ACTUAL Y ANTERIOR: La Paz
 GRADO DE ESCOLARIDAD: Universitaria
 IDIOMA: Castellano, aymara
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  HÁBITOS HIGIÉNICOS: Regulares
 DEPORTES: básquet, ejercicios 1 vez a la semana
 VIVIENDA: Propia, con servicios básicos completos.
 ALIMENTACIÓN: Variada rica en fibra
 RELIGIÓN: católica
 PROFESIÓN U OCUPACIÓN ACTUAL Y ANTERIOR: Comerciante
 ANTECEDENTES DE INMUNIZACIONES: vacunas presumiblemente completo.
 GRUPO SANGUÍNEO: ARh positivo
 TABAQUISMO: no refiere
 ALCOHOLISMO: no refiere
 OTRAS TOXICOMANÍAS: no refiere
E.ANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARES:
F. ABUELOS: Abuelo vivo con diabetes mellitus tipo 2 no refiere donde le diagnosticaron,
abuela colecistectomisada por patología biliar hace 3 años en hospital cotahuma.
G. PADRES: vivos madre de 50 años aparentemente sano, padre de 52 años con HTA sistémica e
insuficiencia renal a los 30 años.
H. HERMANOS: 9 hermanos, 6 mujeres, 3 varones aparentemente sanos. ESPOSO: vivo aparentemente
sano
I. HIJOS: no refiere
J. ANAMNESIS POR SISTEMAS:
 APARATO CARDIOVASCULAR: no refiere
 APARATO RESPIRATORIO: no refiere
 APARATO DIGESTIVO: gastritis aguda, constipacion
 APARATO GENITOURINARIO: infección urinaria en 1er mes de embarazo realizo tratamiento no
refiere donde le diagnosticaron.
 APARATO OSTEOMUSCULAR: no refiere
 SISTEMA NERVIOSO: no refiere
 SISTEMA HEMATOLÓGICO: no refiere
 SISTEMA INMUNOLÓGICO: no refiere
 SISTEMA DERMATOLÓGICO: no refiere
 METABÓLICO Y NUTRICIONAL: estreñida desde la niñez, catarsis cada 2 días, no ingiere mucha
agua.

2.EXAMEN FÍSICO.
A.EXAMEN FÍSICO GENERAL:
 NIVEL DE CONCIENCIA: lucida, orientada tiempo, espacio y persona.
 MEMORIA: Anterógrado y retrogrado conservado.
 FACIES: Compuesta
 PIEL Y MUCOSAS: normocoloreadas, hidratadas sin lesiones dermatológicas.
 ACTITUD Y/O POSTURA: sentado con relación armoniosa entre los segmentos del cuerpo entre sí.
HÁBITO O BIOTIPO: normolineo
 MARCHA: Movimientos normales
 PESO: 55 KG  TALLA: 1.48
 ESTADO DE HIDRATACIÓN: Hidratado

 SIGNOS VITALES:
- F.C.: 103L/min. - P.A.: 98/50mmH
- Pulso 100 lpm - °T.: 36,5°C.
- F.R.: 24 R/min. - SatO2; 86% sin aporte

B.EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO:

 CABEZA: Normocéfalo sin presencia de depresiones ni protrusiones, con buena implantación
pilosa sin desprendimiento a la maniobra de tracción, distribución ginecoide. De color negro
liso, Movimientos activos y pasivos conservados, No se palpan deformidades (tumoraciones ni
depresiones).

 CARA: Simétrica ovalada, fascie compuesta, levemente deshidratada y normocoloreada. Ojos

escleras y conjuntivas levemente ictéricas con pupilas isocóricas, fotoreactivas, con reflejo
consensual conservado, nariz con tabique central, simetria con fosas nasales permeables.
Orejas con implantación simétrica, conducto auditivo permeable. Boca simétrica, con mucosa
oral hidratada piezas dentarias conservadas. Piel sin alteraciones ni lesiones cutáneas,
Mímicas y gestos acordes y sin alteración, Frente presenta surcos transversales/arrugas poco
visibles, Cejas simétricas y pobladas, No se palpan deformidades (tumoraciones ni
depresiones).

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  CUELLO: Forma cilíndrica, Posición centrada, Sin Ingurgitación yugular, Movimientos activos y
pasivos conservados, Músculos del cuello sin alteraciones, Sin Adenomegalias, Latido
carotideo perceptible.
 TÓRAX: tórax cilíndrico, Movimientos respiratorios simétricos, Sin lesiones cutáneas,
Resistencia torácica conservada, No se palpan deformidades (tumoraciones ni depresiones),
nódulos.
 PULMONES: Tipo de respiración toraco-abdominal, Expansión torácica simétrica, Sin
Respiraciones anómalas, Vibraciones vocales conservadas, Amplexión y amplexación
conservadas, sin crepitaciones torácicas, Murmullo vesicular conservado, sin Ruidos
adventicios, soplos y Estertores crepitantes.
 CORAZÓN: Pulsaciones normales, Choque de punta en el 5° espacio intercostal, Ruidos
cardiacos audibles normo fonéticos y rítmicos sin Soplos.

 ABDOMEN globuloso a expensas de útero grávido, con PUV con FCF 154 lpm, AFU 23 cm, situación
longitudinal, presentación cefálica, dorso derecho, movimientos fetales positivo, doloroso a
la palpación superficial y profunda en toda la región abdominal.
 APARATO URINARIO: Puntos dolorosos ureterales (superiores y medios) negativa, puno percusión
renal izquierdo negativo.
 EXTREMIDADES:
 ÓSEO Y MUSCULAR: Sin Deformidades localizadas, sin Deformidades segmentarías, sin
Deformidades generalizadas de hombro, codos, manos muñecas, caderas, rodillas, pies y
tobillos, Fuerza muscular conservada Sin Crepitación, Y sin Atrofias musculares.

 SISTEMA NERVIOSO:
 EXAMEN DE LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:
 CONCIENCIA: lucido, orientado en tiempo, espacio y persona.
 GNOSIA: Visual, táctil, auditiva, olfatoria conservados.
 PRAXIA: conservado.
 LENGUAJE: Coherente y comprensible
 MEMORIA: Anterógrado y retrogrado conservado
 CÁLCULO: Realiza cálculos simples y complejos.
 INTELIGENCIA: Sin alteraciones.
 ATENCIÓN: Atento con su entorno.
 EMOTIVIDAD: Expresa emociones acordes a sus sentimientos y pensamientos.
 PLANIFICACIÓN: Tiene planes e ideas a futuro estructurados y no refiere ideas autolíticas.
 DECISIÓN: Toma decisiones de acuerdo a su juicio.
 PERCEPCIÓN: conservada
 EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES:
 I.: Percibe aromas sin alteraciones.  VII.: Mímica facial conservada.
 II.: Agudeza visual conservada.  VIII.: Agudeza auditiva conservada.
 III.: Reflejo fotomotor conservado.  IX.: Reflejo nauseoso conservado.
 IV.: Movimientos oculares conservados.  X.: Conservado.
 V.: Sensibilidad facial conservado.  XI.: Flexión y extensión conservados.
 VI.: Movimientos oculares conservados.  XII.: Cuello conservado.

3.DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS.

 EMBARAZO DE 31 SEMANAS POR FUM Y 29 SEMANAS POR ECO TARDÍA

 ITU BAJA EN TRATAMIENTO
 PANCREATITIS AGUDA
 COLECISTITIS AGUDA DE PROBABLE ETIOLOGÍA LITIASICA
 COLEDOCOLITIASIS A DESCARTAR
 DHE TIPO HIPOKALEMIA MODERADA

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