Institución Educativa Pública

“Nuestra Señora de Belén”

Alma Mater de Ventanilla

DECLARACION JURADA DE PERMANENCIA EN LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA 2021

Yo, _________________________________________________________ identificado
con DNI _________________ domiciliado en ________________________________
____________________________________ padre ( ) madre( ) apoderado( ) del (la)
estudiante ___________________________________________________ identificado
con DNI __________________ del ______ grado “____” de primaria ( ) secundaria ( )
DECLARO BAJO JURAMENTO que mi menor hijo:

SI
CONTINUARÁ SUS ESTUDIOS EN ESTA INSTITUCIÓN EDUCATIVA EL AÑO 2021
NO
¿Por qué? ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Si en marzo del año 2021, el Ministerio de Educación da apertura a las clases semi
presenciales ¿Enviaría a su hijo a la institución educativa?

SI
ENVIARÉ A MI HIJO(A)
NO
¿Por qué? ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Huella digital
Firma: ________________________________
Nombre: ______________________________
DNI: _________________________________
Nota: En caso de consignar información falsa se procederá de acuerdo a ley.

Ventanilla, ______ de diciembre de 2020