Fecha: 18/11/2021

CHECK LIST
Versión:001

IDENTIFICACIÓN CONDUCTOR IDENTIFICACIÓN VEHÍCULO

NOMBRE: PATENTE:
Km. u Horóm:
FECHA INSPECCIÓN: HORA INSP:

EXISTE ESTADO OBSERVACIONES

ITEM
SI NO BUENO REGULAR MALO
1.- SISTEMA DE LUCES
ESTACIONAMIENTO
BAJAS
ALTAS
FRENO (debe incluir tercera luz)
MARCHA ATRÁS
VIRAJE DERECHA
VIRAJE IZQUIERDA
LUZ EMERGENCIA
PATENTE
PERTIGA
BALIZA
2.- SISTEMA DE FRENOS
DE MANO
PEDAL
OTROS
3.- NEUMÁTICOS
DELANTERO DER.
DELANTERO IZQ.
TRASERO DER.
TRASERO IZQ.
REPUESTO
OTROS
4.- NIVELES/MOTOR
ACEITE MOTOR
AGUA RADIADOR
LIQUIDO FRENOS
CORREAS
AGUA BATERÍA
5.- ACCESORIOS Y DOCUMENTOS
EXTINTOR

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 Fecha: 18/11/2021
CHECK LIST
Versión:001

EXISTE ESTADO
ITEM
SI NO BUENO REGULAR MALO OBSERVACIONES
BOTIQUÍN
GATA
LLAVE DE RUEDAS
TRIÁNGULOS
LIMPIA PARABRISAS
HERRAMIENTAS
CINTURÓN DE SEGURIDAD
ESPEJOS LATERALES
ESPEJO INTERIOR
RADIOTRANSMISOR
BOCINA RETROCESO
ANTENA
PERMISO DE CIRCULACIÓN
REVISIÓN TÉCNICA
SEGURO OBLIGATORIO

INSPECCIONADO POR: FIRMA:

RECIBÍ CONFORME PREV. DE RIEGOS

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