Proceso: Gestión de Talento Humano Código: xxxxx

Documento: Formato reporte de actos y condiciones inseguras Versión: 1

Fecha de Aprobación: 26 Julio de 2018 Páginas: 1 DE 1

IDENTIFICACION DEL ACTO O CONDICION INSEGURA

ACTIVIDAD
UBICACIÓN
NOMBRE DE QUIEN REPORTA
FECHA DE REPORTE (dd/mm/aa)

DESCRIPCION DEL ACTO OBSERVADO DESCRIPCION DE LA CONDICION OBSERVADA

ACCION CORRECTIVA INMEDIATA SUGERENCIA PARA PREVENIR SU REPETICIÓN

ANALISIS DEL RIESGO

ACEPTABLE BAJO MODERADO ALTO INTOLERABLE

Actos inseguros: Son las fallas, olvidos, errores u omisiones que hacen las personas al realizar un trabajo, tarea o actividad y que pudieran ponerlas en riesgo de sufrir un accidente”.

Condiciones inseguras: Son las instalaciones, equipos detrabajo, maquinaria y herramientasque NO están en condiciones de serusados y de realizar el trabajo para elcual fueron diseñadas o
creadas yque ponen en riesgo de sufrir unaccidente a la o las personas que las ocupan.

ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Y DE MEJORA TOMADAS

RESPONSABLE DE LAS ACCIONES TOMADAS

FECHA DE CIERRE DEL ACTO O CONDICION INSEGURA
NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE REALIZA EL CIERRE
 Proceso: Gestión de Talento Humano Código: xxxxxxx

Documento: Formato inspecciones planeadas Campo Versión: xxxxxxx

Fecha de Aprobación: 26 Julio de 2018 Páginas: 1 DE 1

DATOS GENERALES
FECHA DE VERIFICACIÓN: SEDE:
NOMBRE DEL RESPONSABLE: CARGO:

DESCRIPCIÓN DE LAS LABORES QUE SE REALIZAN

Área o espacio en el que se ejecuta la labor.
Descripción de la labor

CONDICIONES DE TRABAJO, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

CONDICIONES DE SEGURIDAD ACCIÓN
SI NO N/A OBSERVACIONES CLASE RECOMENDADA
SEGURIDAD DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

Si existe trabajo con equipo en movimiento ¿Hay normas generales

de seguridad para trabajo con equipo en movimiento? ( ejemplo:
1. brilladoras, pulidoras, etc )
Cabello largo recogido, Ropa ajustada, Cuerpo libre de anillos,
cadenas, relojes, aretes, collares.

2. ¿La maquinaria y equipos de transmisión tienen guardas que

protegen al trabajador de atrapamiento por partes en movimiento?

3. ¿Hay sistemas de permiso y candado que eviten la operación de las

máquinas mientras haya personas en labores de mantenimiento?

5. Las herramientas (martillos, alicates, destornilladores. saca ganchos,

bisturí, guillotina) están en buen estado y adecuadas para la tarea

6. ¿Las labores de mantenimiento tales como limpieza, lubricación,

ajuste o reparación se efectúan con los equipos apagados?

El uso de herramientas de trabajo según la tarea desarrollada es el

7.
adecuado y ergonómico

8. ¿Se utilizan las herramientas adecuadas en tamaño y requerimiento

para cada oficio?

9. ¿Hay un programa de inspección y mantenimiento para

herramientas?

10. ¿Se encuentran señalizados los equipos que revisten peligros

especiales tales como alto voltaje, etc.?

¿Sólo personas entrenadas tienen autorización para utilizar

11. herramientas como taladros u otras herramientas eléctricas o
neumáticas?

12. ¿Tiene identificadas las rutas de evacuación, señalización y punto de

atención médica más cercano al lugar donde se desarrolla el trabajo?

CONDICIONES DE SEGURIDAD ACCIÓN

SI NO N/A OBSERVACIONES CLASE
CIRCULACIÓN, MANEJO Y ALMACENAMIENTO DE MATERIALES RECOMENDADA

1. ¿Se encuentran demarcadas las áreas de circulación y

almacenamiento de materiales?

2. ¿Se encuentran las áreas de circulación del personal y vehículos

(pasillos, puertas, salidas), libres de obstáculos?

3. ¿Se señalizan los trabajos (reparación, construcción, etc.) que se

realizan en estas áreas?

4. ¿Se limpian los derrames de aceite u otro material que pueda hacer
resbaladizo el piso en las áreas de circulación?

5.
¿Se dispone de áreas específicas para almacenamiento de
materiales? Materias primas. Herramientas. Producto terminado.
6. ¿Hay algún programa de mantenimiento para los estantes que se
utilizan para almacenamiento?

Los elementos lineales almacenados en el piso disponen de medios de

7. estabilidad y sujeción (separadores, cadenas, calzos) y sus extremos
están protegidos

8. ¿Se suministran ayudas mecánicas para manipular y transportar

objetos y materiales pesados?

9. ¿Hay un programa de inspección y mantenimiento para montacargas,

carrogatos y otros vehículos con los cuales se mueven los materiales?

10. ¿Se Cuenta con dispositivo de almacenaje para manipular el material.

(Estante)
11. ¿Cuenta con estantería adecuada para almacenamiento?

12. ¿Tiene identificadas las rutas de evacuación, señalización y punto de

atención médica más cercano al lugar donde se desarrolla el trabajo?

CONDICIONES DE SEGURIDAD ACCIÓN

SI NO N/A OBSERVACIONES CLASE
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL RECOMENDADA
Los EPP son los adecuado para la tarea
1. Botas antideslizantes dieléctricas

2. Casco con resistencia y absorción ante impactos, con barboquejo de 3

puntos.
3. Gafas de seguridad con filtro UV, anti deslumbramiento.
4. Protección auditiva - Tapa oídos.
5. Protección respiratoria según el riesgo, si es necesaria.
6. Guantes dieléctricos
7.
8. Guante antideslizante.

CONDICIONES DE SEGURIDAD ACCIÓN

SI NO N/A OBSERVACIONES CLASE RECOMENDADA
FACTORES DE RIESGO ELECTRICO

1. Las subestaciones y cuartos eléctricos permanecen cerrados y a ellos

solo entra personal autorizado?
2.
Todos los factores de riesgo eléctrico estándebidamente señalizados?

3. Todos los alambres y cables de maquinas están entubados y se han

fijado a la pared?

4. Las cajas eléctricas de fusibles y los tableros de distribución

permanecen cerrados están claramente señalizados e identificados?

5. Se evita al máximo el empleo de extensiones e instalaciones

provisionales y cuando se presentanestán debidamente señalizadas

6. Existe un programa de mantenimiento periódico de todos los equipos

e instalaciones eléctricas?

7. Existen estándares de seguridad para trabajos que impliquen

electricidad?

8. Los trabajadores reciben entrenamiento sobre que hacer en caso de

accidentes con electricidad y como presentar los primeros auxilios?

9. Los trabajadores que hacen mantenimiento a maquinaria lo hacen

mientras esta se encuentra desconectada?

CONDICIONES DE SEGURIDAD ACCIÓN

SI NO N/A OBSERVACIONES CLASE
FACTORES DE ORDEN Y ASEO RECOMENDADA

1. Los productos, insumos o materia prima están bien apoyados y

ordenados en forma adecuada

2.
Se tiene un programa de reciclaje y protección al medio ambiente?

3. Realizan reuniones de seguridad para analizar los accidentes e

incidentes de trabajo?

4. Los resguardos de seguridad que hay en las maquinas están

debidamente empotrados? (como pulidoras, equipos de disco)
5. Los recipientes donde se recolecta la basura son adecuados en
tamaño y numero?
6. Los pisos tienen superficies seguras y adecuadas para el trabajo?

7. Los pisos y pasillos en todas las áreas están libres de obstáculos que
puedan producir un accidente?
 8. Los extintores están debidamente señalizados y libres de
obstrucciones?

9. Los equipos se encuentran limpios y libres de materiales innecesarias

o colgantes?

10. Los baños están debidamente dotados y en cantidad suficiente para

el personal?

11. Las paredes y ventanas están razonablemente para trabajar en el

lugar?
12. Las áreas de almacenamiento están señalizadas y demarcadas?
13. Existen vías de circulación y están debidamente demarcadas?
14. Existen normas de seguridad en el lugar y se estánaplicando?
15. El sistema de iluminación y ventilación en el lugar es eficiente?

16. El personal utiliza elementos de protección personal y están en buen

estado?

CLASE A B C
Podria ocasionar uan lesion o
PONTENCIAL Podria causar la muerte, incapacidad de enfermedad grave, con incapacidad Podria ocasionar lesiones menores
DE PERDIDA perdida o perdida de alguna parte del temporal o daño a la propiedad menor incapacitantes, enfermedad leve o daños
cuerpo o daños de considerable valor de clase A menores

GRADO DE
INMEDIATA PRONTA POSTERIOR
ACCIÓN
 Proceso: Gestión de Talento Humano Código: xxxxxxx

Documento: Formato inspecciones planeadas Oficinas Versión: 1

Fecha de Aprobación: 26 Julio de 2018 Páginas: 1 DE 1

DATOS GENERALES
FECHA DE VERIFICACIÓN: SEDE:
NOMBRE DEL RESPONSABLE: CARGO:

DESCRIPCIÓN DE LAS LABORES QUE SE REALIZAN

Área o espacio en el que se ejecuta la labor.
Descripción de la labor

CONDICIONES DE SEGURIDAD ACCIÓN

SI NO N/A OBSERVACIONES CLASE RECOMENDADA
OFICINAS - ELECTRICOS
1 Entubados y protegidos
2 Aislados
3 Toma corriente sin sobrecarga
4 Exteniones electricas sin uniiones y aisladas
5 Estuche en buen estado
CONDICIONES DE SEGURIDAD ACCIÓN
SI NO N/A OBSERVACIONES CLASE RECOMENDADA
OFICINAS - ERGONÓMICOS
Que generan sobre esfuerzos durante el levantamiento y
6 transporte
SILLAS
7 Altura graduable

8 Los antebrazos quedan paralelos al suelo

y las muñecas no se doblan
9 Zona lumbar comodamente apoyada

10 Los pies quedan de forma plana sobre el suelo ( con o sin

reposapies)
COMPUTADOR
11 Pantalla vertical que no refleja puntos de luz
12 Monitor a distancia entre 60 y 80 cms

13 La linea superior de la pantalla no excede la altura de los ojos

14 Pantalla en dirección paralela al plano en que se encuentra las

ventanas para evitar el reflejo

CONDICIONES DE SEGURIDAD ACCIÓN

SI NO N/A OBSERVACIONES CLASE RECOMENDADA
OFICINAS - ILUMINACIÓN
15 Suficiente número
Luminarias ubicadasdeperpendicularmente
iluminarias respecto
16 al plano de trabajo
17 Luminarias limpias y en buen estado
18 Uso de persianas o cortinas para controlar la cantidad de luz
CONDICIONES DE SEGURIDAD ACCIÓN
SI NO N/A OBSERVACIONES CLASE RECOMENDADA
OFICINAS - INSTALACIONES LOCATIVAS
PISOS
19 En buen estado
20 antideslizantes, sin materiales cortopunzantes
VENTANAS, MUROS Y TECHOS
21 En buen estado
22 bien asegurados
ESCALERAS
23 De 60 de ancho o más
24 Huella de 30 cms o más
25 Angulo de inclinación superior a 30°
26 En buen estado (peldaños, huellas y barandas)
27 Con pasamanos
28 Piso antideslizante
 ESPACIOS DE TRABAJO - ORDEN Y ASEO
29
Suficiente para la movilización de personas , objetos y materiales
30 Vias de circulación libres, dermarcadas, limpias y ordenados

31 Cajones de archivadores y puertas de armarios que se encuentren

cerradas

32 Condiciones de higiene y limpíeza de los puestos de trabajo

controlados

CLASE A B C

PONTENCIAL Podria ocasionar uan lesion o

Podria causar la muerte, incapacidad de enfermedad grave, con incapacidad Podria ocasionar lesiones menores
DE PERDIDA perdida o perdida de alguna parte del temporal o daño a la propiedad incapacitantes, enfermedad leve o daños
cuerpo o daños de considerable valor menor de clase A menores

GRADO DE
INMEDIATA PRONTA POSTERIOR
ACCIÓN
 Proceso: Gestión de Talento Humano Código: xxxxxx
FORMATO INSPECCION DE
Documento: BOTIQUINES Versión: 1
Fecha de 26 de Julio de 2018 Páginas: 1 DE 1
Aprobación:
Cargo:
Ubicación y tipo del botiquin fecha de inspección:
BOTIQUIN
Tipo A B C
Tipo A: Lona Mediana B: Lona Grande C: Canguro
BUEN MAL FECHA DE
CANTIDAD
N° DESCRIPCIÓN DE ELEMENTO DE BOTIQUIN ESTADO ESTADO
PRESENTACIÓN
EXISTENTE
VENCIMIENTO (SI
APLICA)

1 Alcohol antiseptico Fco

2 Aposito compresas no esteriles
3 Aposito compresas no esteriles
4 Collar cervial adulto
5 Collar cervial niño
6 Curitas
7 Elemento de barrera o mascara rcp
8 Esparadrapo de tela rollo 4"
9 Esparadrapo de tela x 1/2
10 Fonendoscopio
11 Gafas de protección
12 Gel antibacterial
13 Guantes de latex
Inmovilizador para examen
o férula para miembro
14 superiores (niño)
Inmovilizador o férula para miembros
15 inferioes (adulto)
Inmovilizador o férula para miembros
16 inferioes (niño)o férula para miembros
Inmovilizador
17 superiores (adulto)
18 linterna de led con dinamo
19 Micropore
20 Paquete bajalenguas
21 Paquete gasas esteriles x 20
22 Par de pilas de respuesto
23 Silvato
24 Solución salina 250 cc
25 Tapabocas
26 Tensiometro
27 Termometro digital de mercurio
28 Tijeras de trauma
29 Venda elástica 5 x 5 yardas
30 Vendas elasticas 2 x 5 yardas
31 Vendas elasticas 3 x 5 yardas

Observaciones:
Firma del responsable Firma del responsable de la inspección
 Proceso: Gestión de Talento Humano Código: xxxxxxxx
Documento: FORMATO INSPECCION ELEMENTOS DE EMERGENCIA Versión: 1

Fecha de Aprobación: 26 de Julio de 2018 Páginas:

1 de 1

Responsable de la inspección Cargo:

Fecha de inspección fecha de inspección:

CAMILLAS
Característica
N° Sede Ubicación Observaciones
Señalización Aceso Limpieza Instalación Arnes Completo

1 S N S N S N S N S N
2
3
4
5
6
7
8

EXTINTORES
Presión Sello
garantia Manómetro Recipiente Manija Manguera Pintura Señalización
Clase del Fecha de recarga
Tipo de
N° Sede Ubicación Extintor agente Capacidad Observaciones
exrintor Actual Próxima B M B M B M B M B M B M S N S N

Firma del responsable Firma del responsable de la inspección