Estudios de cohortes y estudio de casos

y controles

Clase 10
Dr. Manuel Loayza Alarico
 Propósito de la Clase

• Conocer los estudios de cohorte

• Conocer los estudios de casos y controles
• Aplicación e interpretacion de resultados en la medicina
Estudios epidemiológicos
Estudios epidemiológicos
 Determinación de Riesgo

Riesgo
Implica la presencia de una
característica o factor (o de
varios) que aumenta la
probabilidad de
consecuencias adversas.
¿Cómo se mide el riesgo?
 Medidas de asociación

Las “medidas de asociación” intentan establecer:

• Estimar si existe una asociación (causal
generalmente)
• Estimar la dirección de la asociación.
• Estimar la magnitud de la asociación.

++++
Variable B
(enfermedad)
+

Variable A
(Exposición)
 Riesgo absoluto y riesgo relativo

a. Riesgo Absoluto: Mide la incidencia del daño en la población total.

b. Riesgo Relativo: Compara la frecuencia con que ocurre el daño
entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen.
 Estudio de Cohorte

COHORTE:
Grupo de personas que comparten alguna
característica o un factor de riesgo como la
edad, exposición, etc. y que puede ser
seguido durante un tiempo determinado.

Del latín cohors, cohortis: séquito, agrupación. Entre los romanos, cuerpo de
infantería que comúnmente constaba de 480 hombres, y era la décima parte de una
legión.

Puede provenir del verbo latino cohortari (arengar), debido a que la fuerza de la
cohorte estaba relacionada con el número de hombres que podían escuchar juntos la
voz del jefe que les ordenaba la actuación en el campo de batalla.
 Estudio de cohorte
Sinónimos
▪ Estudio de seguimiento
▪ Estudio de incidencia
▪ Estudio longitudinal
▪ Estudio de panel

En inglés:
▪ Cohort study
▪ Follow-up study
▪ Incidence study
▪ Concurrent study
▪ Longitudinal study
▪ Pannel study
 Definición de estudio de cohorte

Grupo de personas, incluyendo expuestos y no expuestos a ciertos

“factores de riesgo” o “características”, seguido en el tiempo para evaluar la
ocurrencia de una enfermedad (o evento) en los expuestos y no expuestos.

Cohorte
Desenlace
Exposición - muerte
sospechada - enfermedad
- recaída
- recuperación

Tiempo
 Fundamentos de estudios de cohorte

▪ Selecciona una muestra de la población.

▪ Estudios de seguimiento o de incidencia.
▪ Se inicia con personas sanas.
▪ Se especifican y miden variables de interés (exposición al riesgo
presente o ausente?).
▪ Se sigue la evolución de toda la cohorte.
▪ Proporcionan mejor información sobre causa de la enfermedad
▪ Precisan largos períodos de seguimiento.
▪ Investigan efectos crónicos o tardíos.
 Diseño de estudio de cohorte

*Tiempo
-----------------------------------------------------→
Dirección de la investigación
-----------------------------------------------------→
Expuestos con enfermedad
Personas sin enfermedad
Población sin
enfermedad
No expuestos con enfermedad
sin enfermedad
 Diseño de estudio de Cohorte
Estudio de cohortes
Pérdidas en el seguimiento
Sucesos

Expuestos Expuestos
- con la enfermedad
- sin la enfermedad

No expuestos No expuestos
- con la enfermedad
- sin la enfermedad

Población Población
inicial final
tiempo
 Indicación de un estudio de cohorte

• Medir la incidencia de una enfermedad

• Cuando hay buena evidencia de la exposición y de la
enfermedad
• Ensayar una hipótesis de causalidad
• Conocer las causas de las enfermedades (etiología)
• Conocer la historia natural de las enfermedades
• Formular hipótesis de prevención de curación
 Consideraciones generales para selección de cohorte

• Ambas cohortes están libres de enfermedad.

• Ambos grupos deberían ser igualmente susceptibles a la
enfermedad.
• Ambos grupos deben ser comparables
• Criterios diagnósticos y de elegibilidad para la enfermedad
deben ser definidos de antemano.
 Ventajas estudio cohorte

• Permite probar hipótesis de causalidad y riesgo

• Establece directamente la incidencia en los grupos expuestos y no

expuestos

• Establece la secuencia temporal de exposición y enfermedad

• Permiten investigar el efecto de exposiciones poco frecuentes

• Permite evaluar eventos múltiples asociados a una misma

exposición (incidencia, mortalidad)

• Menos probabilidad de sesgos

 Desventajas estudio de cohorte

• Complejidad

• Larga duración

• No son útiles para investigar enfermedades de baja prevalencia o

enfermedades con grandes periodos de latencia

• Sesgos de información, si la identificación de la enfermedad puede

estar influenciada por el conocimiento del estado de exposición
del sujeto
Calculo del riesgo relativo
 Ejemplo estudio cohorte

Asociación entre el control de Hipertensión Arterial (HTA) e

Infarto Agudo del Miocardio (IAM)

Se realizó un estudio con 728 pacientes con hipertensión arterial; de

ellos, 260 fueron catalogados como una HTA mal controlada (grupo A) y
468 fueron consideraron que tenían un buen control médico de su
hipertensión (grupo B). Durante el periodo de observación 10 personas
del grupo A y 7 en el B sufrieron un IAM.

¿Existe una asociación entre el tipo de control de la HTA y el infarto

agudo del miocardio?

¿Puedo afirmar que un mal control médico de la HTA aumenta el riesgo

de padecer un IAM?
 Ejemplo estudio cohorte

❑De 260 pacientes con mal control, 10 sufrieron un IAM

(3.84%).
❑De los 468 con buen control 7 lo sufrieron (1.49%).

ENFERMEDAD
SI NO
EXPOSICION

SI a b a+c

NO b c b+c
a+b b+c
 Ejemplo estudio cohorte

INFARTO AGUDA DEL M.

SI NO

EXPOSICION
MAL
10 250 260
CONTROL
BUEN
7 461 468
CONTROL
17 711 728

¿Cuál es el riesgo de padecer IAM al tener un mal control de la P/A?

RESPUESTA: 10/260 = 0.0384

¿Cuál es el riesgo de padecer IAM con un buen control de la P/A?

RESPUESTA: 7/468 = 0.0149

El Riesgo Relativo (RR) = Ie/Ic, es decir: 0.0384/0.0149 = 2.57; los

resultados se aplican a la intervención que va en la primera casilla.
 Ejemplo estudio cohorte

CONCLUSIÓN PRELIMINAR:

El tener un mal control de P/A aumenta en 2.57 veces el

riesgo de padecer un IAM.

¿ES SIGNIFICATIVO ESTE RESULTADO?

 Interpretando riesgo relativo

❑El riesgo relativo es el cociente entre 2 riesgos (El riesgo de

padecer el evento con el factor de riesgo
presente[numerador]entre el riesgo de padecer el evento con el
factor de riesgo ausente [denominador]).
❑Si ambos son muy parecidos o iguales el resultado es cercano
a 1, es decir que resultados de 1 son “neutros” (No
significativos).
❑Si el numerador es mayor, el resultado será >1, que indica que
es un factor de riesgo.
❑Si el numerador es menor, el resultado será <1, lo que indica
que lejos de ser un factor de riesgo, es un factor protector.
Intervalo de confianza
Valor del RR e intervalo de confianza
 Interpretando el RR

❑Cuando calculamos el Riesgo Relativo debemos expresar sí

dicho riesgo es estadísticamente diferente de 1 (neutro).
❑Si al construir el intervalo de confianza al 95% (IC95%) dicho
intervalo no incluye el valor 1 (˃ 1) concluimos que el riesgo
es estadísticamente significativo p<0.05.
❑Si el riesgo relativo fuese menor de 1 y su intervalo de
confianza también, estaríamos ante la presencia de un
factor de protección.
Interpretando el RR
 Ejemplo estudio cohortes

Ejemplo: Uso de MgSO4 en preeclampsia

Se analiza la utilidad del MgSO4 (Sulfato de
magnesio) en la prevención de convulsiones en
pacientes pre-eclámpticas, se estudiaron 400
mujeres con preeclampsia y trabajo de parto, a
200 se les administró sulfato de magnesio (Grupo
experimental) y a 200 placebo (Grupo control);
en el grupo experimental hubo 2 pacientes que
convulsionaron y en el grupo control 6.

Haciendo cálculos…
 Calculando el RR
CONVULSIONES
SI NO

EXPOSICION
MgSO4 2 198 200

Placebo 6 194 200

8 392 400

¿Cuál es el riesgo de padecer convulsiones si se usa MgSO4 en pre-eclámpticas?

RESPUESTA: 2/200 = 0.01 (Es decir 1%).

¿Cuál es el riesgo de padecer convulsiones si se usa placebo en pre-eclámpticas?

RESPUESTA: 6/200= 0.03 (Es decir 3%).

El RR = 0.01/0.03 = 0.33 (IC 95% 0.06 - 1.63).

Conclusión preliminar: “El uso de sulfato de magnesio en embarazadas pre- eclámpticas no
previene las convulsiones”
Ejemplo estudio prevalencia
Ejemplo estudio prevalencia
Ejemplo estudio prevalencia
 Estudio de caso control

Sinónimos
• Estudio caso-control
• Estudio de casos y testigos

En inglés:
• Case-control study
• Case-referent study
• Trohoc study
 Fundamentos de casos y controles

La condición central para que los estudios casos-control sean

validos, es que los controles deben ser selecccionados
independientemente de su status de exposición.

C-C se puede conceptualizar como un diseño de seguimiento

en el que la experiencia tiempo-persona de los denominadores
es muestreada, en vez de medida como tal.
Estudio de casos y controles
 Fundamentos

Los casos controles es una forma mas eficiente de estudios de

seguimiento, en el cual los casos son los mismos que serian
incluidos en un estudio de seguimiento, y los controles
proporcionan un medio rápido y menos costoso de inferir la
distribucion de la experiencia tiempo-persona según la
exposición en la población que dio lugar a los casos
 Fundamentos

Los participantes son seleccionados en base a

su status de enfermedad
Expuestos
Casos No-expuestos

Expuestos
Controles No-expuestos
 Ventajas de estudios de casos y controles

Generalmente son mas rápidos y menos costosos que los

estudios de cohorte

Útil para el estudio de enfermedades con largos periodos

de inducción

Los participantes se incluyen una vez que han desarrollado la enfermedad.

No es necesario esperar durante mucho tiempo para

conocer la respuesta
Requiere del menor número de sujetos en quienes se
puede profundizar
 Ventajas de estudios de casos y controles
Útil para enfermedades raras
No es necesario esperar largos periodos de tiempo para que la persona
desarrolle la enfermedad

Evalua multiples factores de riesgo

Tabaquismo
Dieta
Infarto
Actividad física
Hipertensión, etc

Estima cercanamente el riesgo relativo verdadero, si se cumplen

los principios de representatividad, simultaneidad y homogenidad
 Limitaciones de estudios de casos y controles

La población en riesgo a menudo no esta definida

(adherencia de los estudios de cohorte)

No se pueden calcular medidas de frecuencia (incidencia

o prevalencia)

A menos que se conozcan las fracciones

muestrales

Pueden existir sesgos de memoria y selección porque la

exposición en la mayoria de los casos se mide, se reconstruye
o se cuantifica , después del desarrollo de la enfermedad
 Limitaciones de estudios de casos y controles
No se pueden calcular medidas de frecuencia (incidencia
o prevalencia)

A menos que se conozcan las fracciones

muestrales

Temporalidad difícil de establecer en ocasiones

 Análisis e interpretación
ENFERMEDAD
SI NO
CASO CONTROL
Los resultados caso
control son mejor SI a b
analizados cuando se EXPUESTOS
presentan en una tabla
de 2X2, y a partir de NO c d
dichos resultados
pueden aproximarse
algunas medidas de
riesgo como la razón
de posibilidades y el a/c ad
ODDS RATIO = ------------- = -----------
riego atribuible b/d bc
 Interpretación del RR

• Análoga al RR

OR=1

Valor nulo

Protección Riesgo

OR<1 1 OR>1
0
∞
 Interpretación de OR
Valor Odds ratio Intervalo de confianza Tipo de
asociación
L Inferior L. Superior
No evidencia
1 de asociación
Significativa,
Mayor de 1 >1 >1 riesgo
No
Mayor de 1 <1 >1 significativa
Menor de 1 Significativa ,
< de 1 < de 1 protección

Menor de 1 < de 1 > de 1 No significativa

• OR =1 (nulo) no está asociada con el evento o enfermedad.

• OR<1 y el intervalo de confianza no incluye el valor 1 la exposición está asociada
de manera inversa con el evento (factor protector)
• OR>1 y su intervalo de confianza no incluye al 1 la exposición se encuentra
asociada positivamente con el evento (factor de riesgo)
 Ejemplo estudio caso control
Resumen de datos del estudio del síndrome de mialgia – eosinofilia (SME) y
empleo del lote A
Usa Usa otro Total
lote A Lote
Casos 22 36 58
Controles 7 86 93
Total 29 122 151

¿Cuales serían las hipótesis nula y alterna?

Ho: RM=1
Ha: RM≠1

A  D 22  86
Razón de momios = = = 7.5
B  C 36  7
 Ejemplo estudio caso control
 1 1 1 1
IC 95% = (RM ) exp  1.96 + + + 
 A B C D
 1 1 1 
IC 95% = (7.5) exp  1.96
1
+ + + 
 22 36 7 86 
OR = 7.5 IC95% 2.9-19.1
= (7.5) exp0.94
Limite inferior Limite superior
= (7.5) exp−0.94  = 2.9 = (7.5) exp+0.94  = 19.1

Intervalo de confianza del 95%

Ho: RM=1

Estimación
puntual

Ha: RM≠1
?
Razón de momios
0 1 4 8 12 16 20 24
2.9 7.5 19.1
Ejemplo estudio prevalencia
Ejemplo estudio prevalencia
Ejemplo estudio prevalencia
 Ejemplo estudio caso control

Interpretación:
El riesgo de presentar síndrome de mialgia-eosinifilia(SME) es 7.5 veces más en
las personas que consumieron medicamentos del lote A en comparación con
las que no consumieron de este lote. Por lo tanto, el consumir un
medicamento del lote A es un factor de riesgo para presentar SME. El IC95%:
2.9 – 19.1, dado que éste no incluye el valor 1, el consumir medicamento del
lote A es un factor de riesgo para adquiririr SME.
 Ejemplo caso control

Determinar OR en el siguiente estudio de investigación con Epidat 3.1

Casos Controles
Con Enfermedad Sin Enfermedad
Coronaria Coronaria
Fumadores 112 176
No fumadores 88 224
Total 200 400
Ejemplo estudio prevalencia
Ejemplo estudio prevalencia
 Ejemplo caso control

Continuación...

112 x 224
OR = -------------- = 1,62
176 x 88

INTERPRETACION Odds Ratio: Los fumadores tienen 1,62 veces

más riesgo de tener una enfermedad coronaria que los que no
fuman. Tienen un IC 95% 1.15 – 2.28 por lo cual como no incluye
la unidad es estadísticamente significativo.
 Ejemplo caso control(3)

Determinar OR en el siguiente estudio de investigación con Epidat 3.1

EJEMPLO Cáncer de endometrio
Presente Ausente Totales
Uso de Presente 55 19 74
Estrógenos
No 128 164 292
Presente

Totales 183 183 366

Interpretar resultados
 ¿Qué aprendimos hoy?

• Conocemos y aplicamos las medidas de estudio de casos y

controles
• Conocemos y aplicamos las medidas de estudio de cohorte
• Aplicamos el uso del EPIDAT 3.1 para el análisis e
interpretación resultados
 Referencias Bibliográficas

• Hernández I. Manual de epidemiología y salud publica. 2° ed. 2018.

Madrid. Editorial Médica Panamericana
• Bonita R. epidemiología Básica (reimpresión) Estados Unidos:
Organización Panamericana de la Salud. Publicación Científica N° 551.