III.

TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO (TEC)

EN EL NIÑO O NIÑA

Dr. Mario Cerda Sepúlveda

Profesor de Pediatría
Universidad Clínica Alemana/Universidad del Desarrollo

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN
2. DEFINICIONES
3. CONSIDERACIONES GENERALES
4. ESTUDIO CON IMÁGENES DEL PACIENTE CON TEC
5. TEC LEVE (PACIENTE DE 2 – 16 AÑOS)
6. OBSERVACIÓN
7. HOSPITALIZACION DE NIÑOS CON TEC
8. TEC DE GRAVEDAD INTERMEDIA ( EG 8 A 13)
9. TEC GRAVE (EG 3 A 8) (LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA)
10. BIBLIOGRAFÍA
1. INTRODUCCIÓN

Las consultas por contusión del cráneo están entre las más frecuentes en las Unidades de
Urgencias Infantiles (SUI), en todo el mundo, siendo la mortalidad por TEC una de las
causas predominantes de mortalidad infantil.

La Escala de Glasgow (EG) (Tabla N°1) ha sido un aporte fundamental al momento de

clasificar los pacientes con TEC. Su mayor utilidad está dada no sólo por la asignación
inicial de un puntaje que grafica la gravedad del TEC, sino más bien por cómo
evoluciona en las horas siguientes y para tomar decisiones en cuanto a diagnóstico y
tratamiento.

En el caso del TEC leve o menor no están claras las definiciones ni las indicaciones de
cómo evaluar a los pacientes o incluso su definición. Algunos consideran TEC leve o
menor a los pacientes con puntuación de la EG de 12 a 15 al momento del examen y
otros sólo a aquellos con puntuación de 14 y 15 en igual momento. Pero las normativas
están claras y su aplicación depende básicamente de las posibilidades de acceso a los
recursos tecnológicos y disponibilidad de neurocirugía, antes que del desconocimiento
de ellas.

Este documento se refiere especialmente al manejo del paciente durante las primeras
horas de evolución, en las consultas, en el Consultorio periférico y en el Servicio de
Urgencias Infantiles. Mencionamos también algunas evaluaciones, monitoreos y
tratamientos avanzados en unidades especializadas, para enfatizar en la prevención de
las complicaciones en las primeras horas y en la elección de derivación a centros que
cuenten con la implementación necesaria para su manejo.

2. DEFINICIONES

TEC leve o menor

En general, se le define en relación a la EG. En esta revisión asignamos el término
“TEC leve o menor” sólo a aquellos pacientes que están conscientes al momento del
examen y sin signos de compromiso neurológico de ningún tipo (EG 14 o 15 según su
edad), pero con el antecedente de haber presentado, en los primero minutos
postraumatismo, compromiso de conciencia menor a 5 minutos, amnesia (anterógrada o
retrógrada) post contusión o convulsiones fugaces, inmediatas al evento traumático. Los
pacientes que no han presentado alguna alteración como las anteriores, indicadores de
compromiso traumático del SNC, los calificaremos de contusión craneal, tengan o no
lesiones externas de cráneo o en el resto del cuerpo.

TEC de gravedad intermedia

Se considera un TEC de gravedad intermedia a pacientes que al momento de la
evaluación manifiestan puntuaciones en la Escala de Glasgow entre 8 a 14, es decir, con
alteraciones de conciencia evidentes, las que deberán ser estudiadas y según el estudio
se tomarán decisiones posteriores. La clasificación en una categoría intermedia de estos
pacientes sólo sirve como hipótesis de trabajo y su gravedad puede fluctuar
dependiendo de la presencia o no de complicaciones aún no descartadas o
diagnosticadas.
TEC grave (Lesión cerebral traumática)
El que ocurre en el niño o niña menor de 16 años y que origina un puntaje en la escala
de Glasgow de 3 a 8 puntos. Frecuentemente éste es un paciente con daño en otros
segmentos del cuerpo, diagnóstico que no hay que descuidar en la reanimación y el
estudio, una vez que se haya estabilizado.

3. CONSIDERACIONES GENERALES

Las prioridades de los Servicios de Urgencia Infantil (SUI) ante un paciente que
consulta por un trauma de cráneo son la estabilización de la vía aérea,
ventilación, circulación (ABC) y estabilización de la columna (si procede), para
luego preocuparse de otras lesiones. Si existe una disminución del estado de
conciencia, ésta se atribuirá a otras causas (intoxicaciones, alcohol), sólo si se
descartan las complicaciones del TEC.
Todos los médicos y enfermeras que trabajan en un SUI deben estar capacitados
con las técnicas anteriores y el reconocimiento de las complicaciones del TEC,
así como conocer las evaluaciones posteriores del paciente que permanece en un
período de observación.
En los pacientes con TEC que consultan a un SUI se recomienda una evaluación
dentro de los 15 minutos posteriores a su ingreso. Los pacientes que al ingreso al
SUI presenten una puntuación de la Escala de Glasgow (EG) inferior a 15 deben
ser evaluados inmediatamente por personal entrenado. Si la puntuación de la EG
es igual o inferior a 8 deberá llamarse al anestesista o intensivista para que
colabore con el manejo de la vía aérea y ayude en la estabilización. En estos
pacientes deberá considerarse como una urgencia la realización de TAC cerebral
y/o cervical, y la discusión inmediata de sus lesiones con el radiólogo.
Aquellos pacientes que se consideran de riesgo menor de lesiones en el SNC
pueden ser evaluados en el lapso de una hora, y la realización de TAC de
cerebro realizarse en un plazo mayor.
Se sugiere la confección, difusión y cumplimiento de protocolos y documentos
preescritos para la evaluación y observación de los pacientes con TEC en los
SUI, los que serán usados en todos los servicios en los que el paciente transcurra
durante su estadía en el hospital. En ella se tendrán en cuenta circunstancias
como la edad del paciente y el origen del trauma, especialmente ante la sospecha
de maltrato infantil. (Tabla N°2)
Los pacientes que habiendo sido dados de alta del SUI por un TEC, regresan en
una nueva consulta con alguna molestia relacionado él, deben ser evaluados en
conjunto con un especialista y considerar la realización de TAC de cerebro o
columna.
4. ESTUDIO CON IMÁGENES DEL PACIENTE CON TEC

La Tomografía Axial Computada (TAC) es el “Gold standard” en el diagnóstico de

las complicaciones del TEC. El examen neurológico acucioso y el seguimiento con
evaluaciones que incluya la EG sólo aportan elementos de juicio para decidir cuándo
indicar este examen. Los niños y niñas con signos inespecíficos como cefalea, vómitos
o letargia, tienen un riesgo mayor de lesión significativa, y la TAC es más sensible que
el examen físico para el diagnóstico de lesiones intracraneanas. Cualquier anormalidad
neurológica en un paciente con TEC leve debe motivar la realización de una TAC.
(Tabla 3)

Los pediatras en general, y en especial los que se desempeñan en SUI, deben incentivar
la dotación de esta técnica, así como la presencia continua o rápida de neurólogos y
neurocirujanos infantiles, en las unidades que por su número de consultas la justifican.

Radiografía (Rx) de cráneo

Tiene baja sensibilidad y especificidad para detectar lesiones intracerebrales. Se utiliza
para evaluar las fracturas de cráneo, especialmente para ver si hay deformaciones
importantes. Las fracturas de cráneo tienen un alto valor predictivo de lesión
intracraneana, pero ¡una Rx de cráneo normal no significa ausencia de
complicaciones intracraneanas, actuales, o en el futuro inmediato!

Resonancia Nuclear Magnética (RNM)

No ofrece ventajas respecto a la TAC, salvo en la evaluación de la fosa posterior. La
TAC es más sensible para el diagnóstico de hemorragias agudas, más rápida, de menor
costo y más fácil acceso. Otra indicación de la RNM es la evaluación del daño axonal
difuso en pacientes con compromiso de conciencia persistente y TAC normal.

Indicaciones de TAC cerebral en niños y niñas con TEC

Los niños y niñas que han sufrido un TEC, tienen indicación de realizárseles TAC de
cráneo si presentan algunos de los siguientes factores de riesgo. (Tabla N°3)

Urgencia en el TAC de cerebro

En algunos de estos pacientes deberá realizarse TAC de cerebro en forma inmediata y
otros podrán esperar algunas horas permaneciendo en observación junto a sus padres en
el SUI. Los factores de riesgo que se detallan en la Tabla 4, son indicadores para
obtener la TAC de cerebro en el lapso de una hora de la consulta del paciente (incluido
el informe del examen).

Los pacientes restantes, cuyos factores de riesgo se detallan en la Tabla N°5, podrán
esperar un máximo de 8 horas para que se les practique TAC, siempre que no presenten
en ese lapso otros signos de complicación. Estos pacientes pueden quedar en
observación.

En el TEC del niño/a, con relativa frecuencia se daña también la columna cervical con
riesgo para la médula espinal en el momento del traumatismo o bien durante las
maniobras de reanimación y traslado del paciente, si la columna no está bien
estabilizada. Ante cualquier sospecha de daño de columna, ésta deberá estabilizarse con
un cuello adecuado para la edad del paciente. Sólo una vez que éste haya sido
estabilizado deberán realizársele exámenes de imágenes (Rx simples de columna
cervical en 3 planos) que orienten a la presencia y magnitud de ese daño. (Tabla N°6)

En los niños y niñas bajo los 10 años, por el mayor riesgo de radiación de la glándula
tiroides y menor riesgo de daño de columna, la TAC de columna cervical se hará sólo si
el paciente presenta Glasgow bajo 8 o si existen sospechas de daño pese a la normalidad
de las radiografías de columna (parestesias, signos neurológicos focales) o éstas son
difíciles de realizar o impracticables. La TAC de columna deberá hacerse con carácter
de urgente (< 1 hora de estabilizado el paciente) si éste presenta los factores de riesgo
que se detallan en la Tabla N°7.

5. TEC LEVE (PACIENTE DE 2 – 16 AÑOS)

Evaluación del paciente con contusión craneana

Debe considerar una anamnesis completa, con énfasis en las características del
traumatismo, síntomas observados, y un examen físico y neurológico minucioso,
incluyendo fondo de ojo. Si el examen es normal, se mantiene al paciente en
observación en domicilio bajo la supervisión de un adulto responsable, asegurando el
reposo adecuado y el acceso a reevaluación médica en caso de ser necesario. En estos
casos no se recomienda practicar exámenes.

Evaluación inicial y manejo del paciente con TEC leve

Al igual que en la contusión craneana, se debe incluir una anamnesis y examen físico y
neurológico completos. En estos pacientes existe un riesgo de lesión intracraneana de
0% a 7% detectables por TAC, pudiendo requerir de intervención neuroquirúrgica un
2% a 5% de ellos. Lo anterior indica que estos pacientes deberán, pese a la normalidad
del examen inicial, permanecer bajo observacion estricta. No existen evidencias que
demuestren que el uso precoz de estudios de neuroimagen en niños y niñas
asintomáticos produzca beneficios respecto al manejo expectante.

TEC leve o menor en paciente menor de 2 años

Este grupo de pacientes se considera por separado, ya que tienen un riesgo mayor de
lesiones (3%-6%) y su evaluación es más difícil. Independiente de la presencia de
síntomas, la edad menor de 2 años se considera un factor de riesgo en el TEC. Un TEC
leve en este grupo etáreo puede definirse como historia o presencia de signos de un
golpe en la cabeza en un niño/a que está alerta o reactivo al estímulo táctil suave.

En los lactantes, las lesiones intracraneanas asintomáticas son más frecuentes, existe
mayor riesgo de maltrato y las fracturas de cráneo ocurren con traumatismos de menor
intensidad. Los factores que influyen en la mayor frecuencia de lesiones en los lactantes
se detallan en la Tabla N°8. Por todo lo anterior, los lactantes bajo los 6 meses de edad
debieran ser estudiados siempre con TAC si hay antecedentes de un golpe intenso. En el
resto de los pacientes se hará un examen neurológico cuidadoso, y si éste es normal, la
conducta a seguir dependerá del riesgo. La Rx de cráneo se hará sólo para identificar las
fracturas de cráneo, que tienen mayor asociación con lesiones intracraneanas, en
pacientes menores. Los hematomas de cuero cabelludo temporales y parietales se
asocian más frecuentemente con fracturas (15 a 30%).
6. OBSERVACIÓN

Quienes estén a cargo de la observación de los pacientes con TEC, deben conocer la
gravedad de una posible complicación y los síntomas que deben motivar una
reevaluación. Se recomienda que los pacientes que van a ser observados en su domicilio
reciban un instructivo escrito, leído y comentado con el médico o enfermera que envía
al paciente a su domicilio. La evaluación negativa de la capacidad de observación y
responsabilidad del cuidador puede hacer que la observacion se haga en el hospital. El
período de observación será de al menos 24 horas, persistiendo después el paciente en
reposo y en un grado de observación menos estricto.

La adquisición y mantención de las destrezas en la observacion hospitalaria necesaria,

requiere entrenamiento y deberá estar disponible para todo el equipo que la realiza. Las
mediciones mínimas a realizar y documentar durante este período, y la frecuencia de
ellas se encuentran en la Tabla N°9.

Observacion de niños pequeños y lactantes

Estos pacientes (bajo los 5 años) deberán ser observados por personal con experiencia y
entrenamiento especial.

7. HOSPITALIZACION DE NIÑOS CON TEC

Las indicaciones sugeridas para el ingreso de pacientes con TEC se indican en la Tabla
N° 10.

8. TEC DE GRAVEDAD INTERMEDIA ( EG 8 A 13)

La inclusión de un paciente en esta categoría sólo sirve como hipótesis de trabajo, ya

que éste requerirá una evaluación completa y rápida (que incluye TAC cerebral) y
observacion posterior. Algunos van a ser incluidos en la categoría siguiente (TEC
grave) una vez analizados su evaluación y exámenes, mientras otros sólo serán
observados en una unidad especializada. La EG indica únicamente un momento del
cuadro clínico y su evolución es más valiosa que un solo puntaje inicial. La evaluación
de un paciente con TEC de gravedad intermedia debiera ser hecha por pediatras
experimentados y por un neurólogo infantil, ya que algunas decisiones importantes
pueden depender de ella. En estos pacientes, con signos claros de compromiso
neurológico difuso según la EG, debiera indicarse un estudio de TAC cerebral de
inmediato, una vez se hayan estabilizado en sus funciones vitales. Otras consideraciones
que ayudan en la toma de decisiones en relación a la clasificación en una u otra
categoría y al manejo más agresivo del TEC, se encuentran detalladas en la Tabla N°2.
9. TEC GRAVE (EG 3 A 8) (LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA)

En este caso estamos frente a una emergencia inmediata, en la que no sólo deberemos
preocuparnos del TEC, sino de todas las alteraciones que éste determine (hipoventilación,
vómitos y aspiración) y las derivadas del trauma en general (hemorragias, fracturas, shock,
etc.).
a) Transporte desde el sitio del accidente.
El manejo del TEC grave considera la atención oportuna y adecuada en el sitio del suceso y
el traslado del paciente al centro médico; y como en todo paciente grave, su enfrentamiento
deberá ser iniciado con el ABC de la Reanimación, por personal entrenado para ello, desde
el primer momento y en forma continua durante el traslado. La sobrevida de los pacientes
traumáticos mejora con la creación de centros de trauma y la rápida derivación desde el
lugar del accidente a estos centros, de ahí que es importante conocer los centros de mayor
experiencia y recursos, para enviar a ellos a estos pacientes. El transporte adecuado desde el
sitio de accidente al centro de trauma puede mejorar la sobrevida de los niños y niñas con
TEC, ya que varias de las “segundas agresiones”, como hipotensión, hipoxia o hipercapnias,
pueden ocurrir en ese momento por mal manejo del paciente.

b) Manejo de la vía aérea prehospital

La hipoxia debe ser evitada apenas se pueda administrando O2 al 100%. La hipoxemia se
asocia a peores pronósticos finales del TEC. Desgraciadamente, el 30% de los pacientes
llega hipoxémico al SUI, y un 10% tiene algún episodio hipóxico antes de llegar a la UTI.

La intubación traqueal en el TEC pediátrico grave necesita personal entrenado en vía aérea
de niños/as y sensores de CO2 espirado, para comprobar la adecuada intubación. No hay
diferencias significativas en términos de mortalidad o evolución neurológica entre pacientes
intubados y los ventilados por mascarilla, pero en aquellos en donde se intenta la intubación
y fracasa, la mortalidad es mayor. En adultos los porcentajes son distintos y se favorece la
intubación.

c) Control de la ventilación y prevención de sus defectos

Se debe obtener el control de la vía aérea en niños y niñas con Glasgow menor o igual a 8
para prevenir la hipoxemia, hipercarbia o la aspiración pulmonar. La oxigenación y
ventilación deben ser monitorizadas con oximetría de pulso y CO2 expirado o medición
seriada de gases arteriales. La hipoxia (PaO2 < de 60 mmHg, o saturación de O2 < de 90%)
originada por una respiración irregular o inefectiva, o apnea, debe ser identificada y
corregida rápidamente; la indicación es controlar efectivamente la ventilación y administrar
O2 al 100% en la fase de resucitación.

d) Recuperación de la presión arterial (PA) y terapias especificas prehospitalarias

La hipotensión debe ser identificada y corregida tan pronto sea posible con infusión de
líquidos. Se define hipotensión en niños y niñas como presión sistólica (PS) bajo el percentil
5 o signos clínicos de shock. Es recomendable disponer de tablas con estos valores o usar la
formula 90 + (2 x edad en años = PS). La hipotensión es un signo tardío del shock en los
niños/as. Ellos mantienen su PA a pesar de una hipovolemia importante. Los signos de
hipoperfusión (previa a la hipotensión) incluyen taquicardia, disminución o ausencia de
pulsos, o llene capilar > 2 segundos, y la resucitación con volumen está indicada aún con PA
adecuada.

Monitoreo: La PA debe ser medida en forma frecuente y precisa. Se deben administrar

líquidos para mantener la PS en el rango normal. La sedación, analgesia y el bloqueo
muscular pueden ser útiles para optimizar el transporte en el paciente con TEC, pero se debe
tener en cuenta que pueden interferir con las medidas para mantener unas óptimas
ventilación y circulación
El manitol sólo puede ser considerado en un paciente euvolémico que presenta signos de
herniación cerebral o deterioro neurológico agudo después de haber corregido la hipotensión
e hipoxemia.

La hiperventilación profiláctica solamente puede ser considerada en pacientes con signos

de herniación cerebral o deterioro neurológico agudo después de corregida la hipoxemia e
hipotensión.

Shock: Difícilmente el shock puede ser explicado por el TEC. La evaluación para una lesión
interna o de médula espinal está indicada si no existe explicación para los signos de shock.
Si el acceso vascular periférico es difícil en el niño/a, está indicada la administración
intraósea de líquidos y medicamentos.

e) El Niño con TEC grave en el hospital

Una vez transportado y estabilizado el paciente, debe completarse el estudio con imágenes
cerebrales en forma inmediata. Sólo la inestabilidad respiratoria o hemodinámica, o la
corrección de una hemorragia extracraneana evidente, pueden postergar transitoriamente la
realización de imágenes cerebrales en un niño o niña con TEC moderado o grave. El
tratamiento médico de un niño/a con TEC grave en el que se han descartado complicaciones
quirúrgicas extra o intracraneales, requiere del ingreso a una UCI con los recursos necesarios
para su tratamiento. A continuación se enumeran algunas técnicas de monitoreo y
tratamiento del TEC con las que debiera contar una UCI pediátrica, que trate estos pacientes
en forma frecuente (Tabla N°11):

Monitoreo de presión intracraneana (PIC)

El monitoreo de PIC es recomendable en niños y niñas con Glasgow menor o igual a 8. La
presencia de fontanelas y/o suturas en el niño/a no evita el desarrollo de hipertensión
intracraneana ni niega la utilidad del monitoreo.

Sedación y bloqueo neuromuscular en el tratamiento del TEC pediátrico severo

El efecto de los sedantes y analgésicos en la PIC en lactantes y niños con TEC grave puede
ser variable e impredecible. El uso de estos agentes puede ser dividido en dos categorías:

 para la intubación de emergencia; y

 para el manejo incluyendo el control de PIC en UTI.

Terapia hiperosmolar en el manejo del TEC grave

La solución salina hipertónica es efectiva en el control de la PIC elevada, después de un
TEC grave. Se usan soluciones de NaCl al 3% entre 0.1 y 1 ml/kg/h, administradas en forma
creciente, tratando de usar la dosis mínima necesaria para mantener PIC bajo 20 mm de Hg.
El manitol es efectivo en el control de la PIC elevada. Se administra en bolos de 0.25 s 1
g/kg de peso.

Uso de la hiperventilación en el tratamiento del TEC grave en niños y niñas

La hiperventilación profiláctica PaCO2 < de 35 mm de Hg en niños y niñas debe ser evitada.
Una hiperventilación moderada (PaCO2 de 30 a 35 mm Hg) puede ser considerada por
periodos largos en HIC refractaria a otros tratamientos.
 Uso de barbitúricos en el control de la HIC en TEC grave
La terapia con dosis altas de barbitúricos puede ser considerada, como tratamiento del
edema cerebral, en pacientes hemodinámicamente estables con HIC refractaria. Al usar altas
dosis de barbitúricos para tratar una HIC refractaria es necesario el monitoreo
hemodinámico y apoyar el sistema cardiovascular con:

 administración profiláctica precoz después de la lesión; y

 el uso en el tratamiento de la PIC elevada y refractaria a otros tratamientos.

Rol del control de la temperatura en el paciente con TEC grave

La hipertermia debe ser evitada en niños y niñas con TEC grave. A pesar de la falta de datos
que lo avalen, el uso de hipotermia puede ser considerado en el contexto del tratamiento de
una HIC refractaria. La hipertermia post traumática es clasificada como una temperatura
corporal central > de 38.5 ° C, y se considera hipotermia una T° < a 35°C.

Tratamiento quirúrgico de la hipertensión intracraneana

La craniectomía descompresiva debe ser considerada en el paciente pediátrico con TEC
grave, edema cerebral e HIC refractaria al manejo intensivo. Está indicada en niños y niñas
con TEC grave e HIC refractaria con daño cerebral potencialmente recuperable. Aquellos
pacientes que experimentan un deterioro en la escala de Glasgow y/o que evolucionan hacia
un síndrome de herniación cerebral dentro de las primeras 48 horas de la lesión inicial
representan un grupo favorable. Algunos de los criterios de su indicación están en la Tabla
N°12.

Corticoides en el TEC grave pediátrico

El uso de corticoides no está recomendado para mejorar el pronóstico o reducir la
presión intracraneana (PIC) en pacientes pediátricos con TEC grave.

Anticonvulsivantes profilácticos en el TEC grave pediátrico

El uso profiláctico de anticonvulsivantes no se recomienda en niños con TEC graves
para prevenir las convulsiones post traumáticas tardías.

Tabla N°1. Escala de Glasgow para adultos y Escala de Glasgow para niños y niñas bajo
 niños y niñas mayores a 5 años 5 años
Respuesta Mejor Respuesta Mejor
respuesta respuesta
Apertura Espontánea: 4 Apertura Espontánea: 4
de Ojos Al hablarle: 3 de ojos Al hablarle: 3
Al dolor: 2 Al dolor: 2
Ausencia: 1 Ausencia: 1
Respuesta Orientado: 5 Respuesta Balbuceo: 5
verbal Confuso: 4 verbal Irritable: 4
Palabras inadecuadas: 3 Llanto al dolor: 3
Sonidos inespecíficos: 2 Quejidos al dolor: 2
Ausencia: 1 Ausencia 1
Respuesta Obedece órdenes: 6 Respuesta Movs. espontáneos: 6
motora Localiza dolor: 5 motora Retirada al tocar: 5
Retirada al dolor: 4 Retirada al dolor: 4
Flexión al dolor: 3 Flexión anormal: 3
Extensión anormal: 2 Extensión anormal: 2
Ausencia: 1 Ausencia: 1
Suma de Suma de
puntaje puntaje

Tabla N°2. Factores que influyen en el manejo del TEC leve en niños y niñas
a) Edad: A menor edad, se justifica más el estudio con neuroimágenes, por mayor
incidencia de lesiones intracraneanas asintomáticas (lactantes < 6 meses).
b) Signos y síntomas: A mayor presencia de signos o síntomas asociados, mayor
necesidad de considerar estudio complementario.
c) Energía del golpe: Los accidentes que involucran mayor energía, tienen mayor
riesgo de lesión intracraneana: accidentes automovilísticos, caídas de altura.
d) Evaluar lesiones asociadas o posibilidad de maltrato.
e) Pedictores de lesión intracraneana:
- Fractura de cráneo (la mayoría de las lesiones intracraneanas las tienen).
- Edema de cuero cabelludo.
- Menor edad.
- Lesión por maltrato.
- Lesión de cráneo sin historia de traumatismo.

Tabla N°3. Criterios para la realización de TAC cerebral en un niño o niña con
TEC
Pérdida de más de 5 min. en el periodo inmediato al traumatismo (visto por
testigos).
Amnesia anterógrada o retrógrada de más de 5 minutos.
Somnolencia anormal.
Tres o más episodios de vómitos.
Sospecha de traumatismo no accidental.
Convulsión postraumática (sin historia de epilepsia.)
Glasgow < 14 o en un niño/a < 1 año menos de 15 (EG pediátrica), al ingreso al
SUI.
Sospecha de fractura de cráneo abierta o deprimida o fontanela aumentada de
tensión.
Sospecha de fractura de base de cráneo (hemotímpano, ojos de Panda, fístula de
LCR de oídos, nariz o Signo de Battle).
Cualquier déficit neurológico focal.
Si es menor de 1 año, hematomas, edema o laceraciones mayores a 5cm en la
cabeza.
Mecanismo intenso de daño (alto impacto en accidente de tránsito, caída de más
de 3 metros de altura, objeto o proyectil de alta velocidad).

Tabla 4. Criterios para la realización e informe de TAC en 1 hora desde la

consulta, en un niño o niña con TEC
Glasgow < 13 en la evaluación inicial en el SUI.
Glasgow < 15 después de 2 horas del TEC.
Sospecha de fractura de cráneo abierta o deprimida.
Sospecha de fractura de base de cráneo (hemotímpano, ojos de Panda, fístula de
LCR por oídos o nariz, o Signo de Battle).
Más de 3 episodios de vómitos.
Convulsión post traumática.
Antecedentes de coagulopatía, tratamiento con anticoagulantes, tratamientos
antiplaquetarios.
Déficit neurológico focal

Tabla N°5. Criterios para diferir la TAC de cerebro en un período de hasta 8

horas
Pérdida de conciencia menor a 5 minutos inmediata y examen normal en el SUI.
Amnesia de eventos de > 30 min antes del impacto (niños >5 a) y EG 14 en SUI.
Mecanismo de daño (accidente de tránsito, caída > 3 m de altura, golpe con
objeto o proyectil de alta velocidad), con examen neurológico normal y Glasgow
15 en el SUI.

Tabla N°6. Criterios de solicitud inmediata de Rx de columna cervical en pacientes

con TEC (3 placas)
Si existe dolor de cuello sensibilidad en la línea media además de:
Mecanismo de daño de alta energía, caída de > 1metro de altura (5
peldaños) sobre la cabeza, u objeto pesado que cae sobre la cabeza,
arrollamiento por vehículo, eyección desde asiento de automóvil, y accidente en
vehículos recreativos (bicicletas o motos).
Si no se considera seguro evaluar la movilidad del cuello por razones
anteriores.
Si el paciente no puede activamente rotar la cabeza en 45º grados a derecha
e izquierda.
Si se requiere una evaluación de columna precirugía.

Tabla N°7. Criterios para la solicitud inmediata de TAC de columna en pacientes

con TEC
Si el paciente está intubado.
Las radiografías de columna son técnicamente inadecuadas o irrealizables.
Sospecha de daño de columna pese a radiografías practicadas.
Niños y niñas bajo los 10 años con Glasgow de 8 o menor, una vez
estabilizados.
Si el paciente tiene indicado una TAC cerebral se hará en forma conjunta el
TAC de columna si está indicado.
Si el paciente tiene antecedentes de daño no accidental.
En el caso anterior se involucrará a un especialista en este tipo de lesiones y se
solicitará además Rx de craneoy esqueleto y Fondo de ojo. Puede ser necesario
hacer otros exámenes para continuar el estudio (RNM o TAC de órganos).
Tabla N°8. Características del cráneo y cerebro infantiles que influyen en el TEC
Mayor elasticidad y menor espesor del cráneo.
Presencia de suturas y fontanelas.
Espacio subaracnoídeo menor.
Cerebro proporcionalmente más grande y pesado.
Mayor contenido de agua cerebral, que modifica las propiedades biofísicas
del cerebro y su respuesta al daño.

Tabla N° 9. Observación de niños y niñas con TEC mediciones y frecuencias de

ellas
Puntuación en la Escala de Primeras 2 horas, = cada media
Glasgow. hora.
Tamaño y reactividad pupilar. Luego en forma horaria por 2
Movimientos de las 4 horas.
extremidades. Luego horaria por 2 horas más.
Frecuencia respiratoria. Luego cada 2 horas.
Frecuencia cardíaca. Si un paciente con Glasgow 15 se
Presión arterial. deteriora después del período
Temperatura. inicial de 2 horas, la observación
Saturación de oxígeno. vuelve a las 2 horas iniciales y
reinicia la secuencia.

Tabla N°10. Criterios de hospitalización de niños con TEC

Pacientes con anormalidades significativas en la TAC cerebral o de columna.
Pacientes con lesiones múltiples. Estos pacientes deberán ingresar a la UCIP o
Intermedio según criterio de intensivistas.
Pacientes que no regresan a Glasgow 15 después del TAC independientemente
de su resultado.
Otros hechos de importancia (vómitos persistentes, efectos de alcohol o drogas,
otros daños, shock, sospecha de daño no accidental, meningismo, fístula de
LCR).
Pacientes que cumplen con los criterios de TAC, pero éste no puede realizarse
en el periodo recomendado porque no está disponible o porque el paciente está
agitado.
Recuperación prolongada de anestesia después de realizado la TAC.
Los pacientes con TEC deben quedar a cargo de un equipo entrenado en el
manejo de estas lesiones, que incluirá el acceso rápido a un neurocirujano.
Tabla N°11. Requisitos de un centro de referencia que maneja TEC graves
1. Monitoreo continuo de parámetros vitales:
a. Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PA invasiva, PVC,
saturación venosa central, PiCCO, saturación y PCO2 no invasiva.
2. Ventilación mecánica.
3. Técnicas reemplazo renal extracorpóreo.
4. Medición de presión intracraneana.(PIC).
5. Electroencefalograma continuo o al menos frecuente.
6. Disponibilidad de cirujanos y neurocirujanos infantiles.
7. Disponible las 24 horas de los implementos, exámenes y personal anteriores.

Tabla N°12. Criterios para la craniectomía descompresiva

1. Edema cerebral difuso en la TAC.
2. Aplicable durante las primeras 48 hrs post lesión.
3. Sin episodios de PIC mantenida sobre 40 mm de HG.
4. Glasgow > de 3 en algún momento después del accidente.
5. Deterioro clínico secundario.
6. Síndrome de herniación cerebral.
10. BIBLIOGRAFÍA

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