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UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES U.D.C.

A
FACULTAD DE CIENCIAS PECUARIAS
PROGRAMA DE MEDICINA VETERINARIA

FRACTURA BILATERAL DE DIÁFISIS CUBITAL PROXIMAL Y POSTERIOR


LUXACIÓN BILATERAL DE CODO

(REPORTE DE CASO)

Jessica Alejandra Díaz Plazas 1. Julián Alberto Becerra Vargas 2

1. Estudiante último semestre Medicina Veterinaria U.D.C.A, 2. M.V.Z – U.P.T.C –


Docente U.D.C.A

RESUMEN

El presente trabajo reporta el caso de un paciente felino, hembra esterilizada, raza


Persa de 9 meses de edad, que se presentó a la Clínica Veterinaria Universitaria
de la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales (U.D.C.A) debido a que se
cayó de un tercer piso; ingresó en estado de postración, incapaz de desplazarse
por sí misma, con crepitación de las articulaciones húmero radio cubitales, gran
inflamación localizada en antebrazos, edema de los codos y anorexia reportada de
un día de evolución. Luego del examen clínico y radiografías latero-lateral y
antero-posterior de miembros anteriores a nivel de la articulación del codo fue
diagnosticada con una fractura bilateral en la porción proximal de las diáfisis
cubitales, por lo que requirió tratamiento quirúrgico para la estabilización de los
miembros mediante sistemas de banda de tensión; sin embargo, su recuperación
necesitó más tiempo intrahospitalario debido a la luxación bilateral de codos que
sufrió asociada a laxitud de los ligamentos como consecuencia secundaria del
impacto, influyendo en la inestabilidad articular junto con su condición racial; lo
que generó la realización de más intervenciones quirúrgicas y cuidados en
hospitalización para lograr su favorable recuperación.

Palabras clave: Fractura bilateral, cúbito, luxación, codos.

Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales U.D.C.A |Fractura de diáfisis proximal de cúbito bilateral
SUMMARY

This article reports the case of a Persian feline patient, female spayed, 9 months
old, the Veterinary University Clinic of the University of Applied and Environmental
Sciences (UDCA) was presented because fell from a third floor; entered
prostration, unable to move itself, with grating of joints ulnar humeral radio,
localized inflammation in large forearms, elbows edema and anorexia reported a
day of evolution. After clinical examination and latero-lateral and antero-posterior of
forequarters at the elbow joint radiographs was diagnosed with a bilateral fracture
of the proximal portion of the shaft of the ulna, so it required surgical treatment for
stabilization band members through voltage systems; however, it needed more in-
hospital recovery time due to bilateral elbow dislocation suffered by a laxity of the
ligaments to secondary result of the impact, influencing joint instability along with
their racial status; which led to the realization of more surgical and hospital care
interventions for favorable recovery.

Keywords: bilateral fracture, ulna, dislocation, elbows.

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1. INTRODUCCIÓN

Los politraumatismos son uno de los óseos mejor conocidos como:


motivos de urgencia más comunes en fracturas (Lozano, 2013). Se entiende
la práctica clínica diaria, asociado a por fractura, la interrupción total o
un suceso más o menos repentino parcial del tejido óseo que puede ir
que incluye cualquier daño tisular en acompañado de lesión a tejidos
el organismo causado por un acto blandos (Gutiérrez, 2012); es
violento o un accidente (Lozano, originada por múltiples etiologías
2013); si bien en caninos la causa como lo son el estrés continuado
más común de este tipo de lesiones (lesión traumática de alto impacto,
se debe al atropellamiento; en felinos, mayor presión biomecánica),
los accidentes de tráfico, el síndrome enfermedades óseas (congénitas,
del gato paracaidista y las lesiones nutricionales, neoplásicas, etc.),
por peleas, suelen ser el origen más violencia indirecta y la violencia
frecuente, pero sin duda, la causa directa, siendo esta última el 75% de
principal de estos traumatismos los casos, en los cuales se incluye
radica en la caída desde una atropellamiento, caída desde altura,
superficie de gran altura (balcón, mordeduras o por armas de fuego
ventana, terraza, entre otros) debido (Carrillo y Rubio, 2012).
a que inherente a su actividad
De acuerdo a lo expuesto
conductual está el desplazarse por
anteriormente las fracturas se
lugares elevados que les permitan
encuentran incluidas en el conocido
una vista amplia del entorno en el que
síndrome del gato volador o
se encuentran; cabe aclarar que a
paracaidista del cual
pesar de que esta especie tiene la
estadísticamente hablando abarca el
habilidad de angular su cuerpo para
39% de los casos junto con las
la caída no siempre logran una
luxaciones articulares (Gatti, 2010).
posición estable para amortiguar la
Este tipo de accidente afecta por
caída por lo cual no están exentos de
igual a hembras y machos; más
sufrir lesiones localizadas o
frecuente en animales jóvenes,
multiorgánicas (Gatti, 2010).
menores a 1 año y enteros; aunque
Posterior a este tipo de accidentes, el no se puede determinar una causa
paciente debe pasar por dos fases de puntual debido a que se considera un
valoración: Evaluación primaria accidente, se habla de la
(estabilización, manejo del dolor, inexperiencia del animal sobre el
valoración de sistema respiratorio y terreno alto o el no ser capaces de
cardiovascular) y evaluación registrar la verdadera altura en la que
secundaria (valoración neurológica y se encuentran (Rubio de Francia,
sistema músculo esquelético), dando Chico y Durall, 2012).
mayor enfoque en este último ámbito
ya que conlleva a los accidentes

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Lo que se observa habitualmente (Zaera, 2013). Las fracturas que
como consecuencia de estas caídas, afectan solo a la diáfisis cubital
son la fractura de la cadera, pueden tratarse correctamente
miembros posteriores, miembros mediante inmovilización externa
anteriores y áreas complejas en las (tratamiento conservador) cuando
que haya más de dos superficies está dirigida hacia distal (Zaera,
articulares y en ocasiones puede 2013). Sin embargo, existe
presentarse fracturas de forma peculiaridad cuando la fractura se
bilateral y simultanea más ubica en cúbito proximal, clasificando
comúnmente vistas en fémur y cuatro tipos de fractura que conllevan
mandíbula (Carrillo y Rubio, 2013); a la estabilización y corrección
son mayormente descritas en mediante abordaje quirúrgico, las
traumatismos de alta energía y cuales se mencionan como: Fractura
conllevan a mayor estrés en el simple a través de la escotadura
paciente, empeorar el pronóstico y semilunar, fractura por avulsión del
prolongar el tiempo de reparación, sin olecranón, fractura conminuta del
que quede claro si esto se debe a la cúbito proximal con fractura del
fractura misma o a lesiones proceso ancóneo y fractura de
asociadas(Espinoza, Ortega y Monteggia (fractura cubital con
Aguilera, 2003); las fracturas de luxación concurrente de la cabeza del
cúbito y radio constituyen del 8.5 al radio) (Coughlan y Miller, 2013). Para
17.3% de todas las fracturas su diagnóstico se debe realizar una
observadas en perros y gatos evaluación semiológica tratando de
(Coughlan y Miller, 2013) y se han localizar el fragmento óseo por
visto asociadas con una incidencia palpación y finalmente se hace
alta de complicaciones como la unión confirmatorio con placas radiográficas
retrasada, luxación humeral, unión en vista antero-posterior y medio-
defectuosa, deformidades angulares lateral que permitan evaluar la
o no unión (MacCartney y pérdida de continuidad ósea, la
MacDonald, 2006) lo cual dificulta la presencia o no de fragmentos y el
recuperación. Además, hay que tipo de fractura que presenta el
recordar que la región radio-cubital se paciente (Carrillo y Rubio, 2012).
encuentra recubierta de una masa
Debido a que el cubito en su porción
muscular poco potente; esto hace
proximal ayuda junto con la epífisis
que los procesos de cicatrización se
distal del húmero y epífisis proximal
produzcan más lentamente de lo
del radio a conformar la articulación
habitual, lo que entorpece la
del codo y permitir la estabilidad de la
consolidación de las fracturas de esta
misma, cuando se presenta una
zona (Zaera, 2013).
fractura en esta región se requiere de
Aunque no es demasiado frecuente, la reducción abierta y fijación interna
en algunas ocasiones se puede para contrarrestar la tracción del
producir fracturas de radio sin que el grupo muscular del tríceps (Fossum,
cúbito se vea afectado y a la inversa 2013).

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Para el tratamiento quirúrgico con articulación en ángulo de 110°, un
fijación interna en el cúbito se puede tornillo va de cóndilo lateral a cabeza
realizar enclavijamiento intramedular de radio, otro del olecranon al húmero
dado que el diámetro del canal y el tercero del cubito hacia el
medular es lo suficientemente amplio epicondilo medial, por último se retira
para su colocación a diferencia del el clavo temporal y se realiza un
injerto esponjoso dentro y alrededor
radio (Coughlan y Miller, 2013). La
de la articulación) o de placa
inserción de este tipo de implante (abordaje caudal para osteotomía del
resulta más sencillo en felinos ya que olecranón y lateral del codo, luego se
el olecranón tiene una forma menos realiza ostectomía en cúbito proximal
rectilínea por lo que se pude para formar caña, se seccionan los
introducir retrograda (Zaera, 2013). músculos extensores y el ligamento y
Además para igualar las fuerzas se se abre la capsula articular para
utiliza una banda de tensión que extraer el cartílago, se coloca clavo
abraza el radio y cúbito; para su temporal para mantener ángulo, se
realización, se puede utilizar alambre adapta una placa de 8 a 10 agujeros
de cerclaje o material sintético no a las superficies caudales de cúbito y
metálico (monofilamento), el cual húmero, se fija con tornillos y se retira
buscará permitir los movimientos el clavo temporal, se realiza un injerto
de hueso esponjoso en la articulación
fisiológicos (Coughlan y Miller, 2013).
y se separa del húmero el músculo
Otra opción terapéutico-quirúrgica es ancóneo) han originado los mejores
la artrodesis, la cual es una operación resultados (Piermattei, FIo y Decamp,
destinada a bloquear completamente 2007).
la movilidad de una articulación
patológica, provocando una Sin embargo, esta técnica es una
anquilosis en una posición anatómica fusión que provoca incapacidad
normal, pero sin funcionalidad limitando la funcionalidad (es esencial
(Miralles, 2010). Esta opción que esta articulación tenga un rango
quirúrgica en el codo es una de movimiento para que la marcha
alternativa a la amputación en sea normal), por lo que debe
fracturas intra-articulares conminutas considerarse como una técnica de
graves, luxación o subluxación salvamento, que solo se utiliza como
crónica por causas diversas y en último recurso cuando el propietario
osteoartritis intensa (Piermattei, FIo y rechace la amputación, que permitirá
Decamp, 2007). una función general mejor que la
artrodesis (Fossum, 2013).
Aunque se han descrito diversos
métodos de fijación para la artrodesis Por otro lado, en esta región
en codo, los de varios tornillos (en el anatómica además de las fracturas se
cual se aborda el codo por cara puede presentar la luxación
lateral, se cortan los músculos traumática del codo asociada a un
extensores y el ligamento colateral- traumatismo directo de la articulación
lateral, se desbrida el cartílago que produce desplazamiento del
articular, un clavo temporal fija la radio y cúbito respecto al húmero,
debido a la rotura o laxitud de los

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ligamentos colaterales que a su vez después de la cirugía paquetes de
puede estar generado por una hielo ortopédicos se puede aplicar a
fractura de alguno de los tres huesos la zona quirúrgica durante 20 minutos
que conforman la articulación cada 6 horas, para un máximo de 48-
(Fossum, 2013). La mayoría de las 72 horas; la acupuntura, realiza la
luxaciones de codo puede reducirse inserción de agujas en puntos
mediante manipulación cerrada en los
específicos del organismo que
primeros días, que tiene como
ayudan a la reactivación fisiológica y
objetivo introducir la apófisis ancónea
entre los cóndilos del húmero; si se puede emplearse de forma
logra la extremidad debe colocarse concomitante con la terapia física
con el codo en extensión y sujetarse sobre todo en procesos inflamatorios
con un vendaje almohadillado, y álgicos crónicos, entre otras
blando y una férula en espiga o una técnicas (Formenton, 2011).
escayola para impedir la flexión del
codo durante 2 semanas; en caso de El presente documento pretende dar
una subluxación o ensanchamiento a conocer el reporte de un caso en un
del espacio articular es una indicación felino hembra esterilizada de 9 meses
para la reducción abierta y la de edad, raza persa, que ingresa a la
estabilización interna, esto Clínica Veterinaria Universitaria
generalmente bajo el sistema de U.D.C.A ya que había caído de un
bandas de tensión para lograr la tercer piso; luego de la valoración
estabilidad y soporte suficiente para clínica fue diagnosticada con fractura
la movilización de la articulación bilateral de diáfisis proximal de cúbito.
(Fossum, 2013). El tratamiento establecido
inicialmente fue estabilización,
Lo más importante luego de la manejo del dolor y osteosíntesis
identificación, reconocimiento y bilateral de cúbito, utilizando en
corrección ortopédica, es la miembro anterior derecho un clavo
rehabilitación y cuidados post- intramedular y banda de tensión con
quirúrgicos; más aún cuando se trata alambre quirúrgico y miembro anterior
de fracturas bilaterales ya que esto izquierdo una placa cortical. Pero
limita aún más la capacidad de debido a su conformación anatómica
sufrió una luxación medial y
estabilidad del paciente lo que
posteriormente el desplazamiento de
relentece el proceso de cicatrización material ortopédico, por lo que
y mantiene el pronóstico reservado; requirió un tiempo prolongado de
por lo que estos pacientes manejo intrahospitalario y nuevas
ortopédicos requieren de técnicas de intervenciones quirúrgicas, realizando
fisioterapia para controlar el dolor, reducción abierta de luxación de codo
inflamación y mejorar movilidad de la y finalmente osteosíntesis con clavo
zona afectada (Formenton, 2011). intramedular y reforzamiento con
doble banda de tensión de
Complementaria a la fisioterapia se monofilamento no absorbible y
puede realizar crioterapia, el cual es alambre quirúrgico, lo cual permitió la
un método sencillo y eficaz para recuperación parcial de la movilidad
controlar la inflamación aguda; en porción anterior dándole la

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autosuficiencia necesaria para su presuntivo: Fractura de diáfisis
desarrollo y bienestar. A pesar de un proximal de radio y cúbito bilateral.
proceso de unión retardada Los diagnósticos diferenciales
evidenciado en radiografías post propuestos fueron: Fractura de
quirúrgicas, en el trascurso de los epífisis distal del húmero bilateral,
meses siguientes ha recobrado Fractura de epífisis proximal de cúbito
fuerza agilidad y rango de movimiento
bilateral, Luxación de articulaciones
articular.
húmero radio ulnares bilateral.
2. Caso Clínico Como métodos diagnósticos se
El día 24 de octubre del 2015, ingresa proponen y realizan: Radiografía
a la clínica veterinaria U.D.C.A. un Antero-posterior (A/P) y Latero-lateral
felino hembra, raza Persa, de 9 (L/L) de miembros anteriores a nivel
meses de edad, de procedencia del codo, Cuadro Hemático, ALT
urbana. Fue vacunada con triple (Alanino aminotransferasa),
felina en septiembre y desparasitada Creatinina y Urea.
en agosto del mismo año (no Al realizar las radiografías
presenta carné). Fue adoptada hace comparativas de miembros
4 meses y esterilizada hace 15 días, anteriores: en la vista (L/L)
fue tratada con analgésicos en otra comparada (Imagen 1) se observa
clínica pero no se conoce el producto. perdida de la continuidad del hueso
El propietario reporta alimentación en la porción proximal de la diáfisis
diaria con Catchow adulto. del cúbito, con giro próximo-anterior
El motivo de consulta se debe a que del olecranón bilateral; en la vista
se cayó del tercer piso el día anterior (A/P) (Imagen 2) se evidencia la
(23 de octubre del 2015) y no come perdida de continuidad en la porción
desde entonces. Al examen clínico se proximal de diáfisis del cúbito con
evidenció temperatura de 38.8ºC, fragmentos óseos a nivel medial.
frecuencia cardiaca de 100 lpm,
frecuencia respiratoria de 36 rpm,
peso: 3kg, condición corporal: 3/5,
mucosas: rosa, postración, dolor a la
manipulación de región del antebrazo
en ambos miembros anteriores,
crepitación, edema a nivel del codo y
aumento de tamaño de la articulación
del codo bilateral.
Luego de descartar por medio del
examen semiológico trauma cerrado
de tórax, trauma craneoencefálico
cerrado o lesiones neurológicas, se
estableció como diagnóstico

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Diagnóstico Radiológico: Fractura
conminuta diafisiaria proximal
bilateral de cúbito.
Los Resultados de Laboratorio son:
*Cuadro Hemático: Eritrograma
Hematocrito 0.41L/L (0.30- 0.45 L/L),
Hemoglobina 129 g/L (80-150),
eritrocitos 9.5 X1012/L (5.0 – 10.0).
Leucograma: Leucocitos 11.5 x 10 9/L
(5.5 – 19.5), Neutrófilos 8.6 x109/L
(2.5 – 12.5) Linfocitos 1.95 x109/L (1.7
– 7.0), Monocitos 0.34 x109/L (0 –
0.8). Proteinograma: Proteínas totales
68 g/L (60 - 80).
*Química sanguínea: ALT 101 U/L
(4.0 – 70.0), Creatinina 120 mmol/L
Imagen 1. Placa radiográfica latero-lateral de
(60 - 167), Urea 8.4 mmol/L (2.09 –
miembros anteriores. Flechas (rojas) señalan 7.09); el resultado de ALT y Urea
las líneas de fractura; cabezas de flecha asociado a la contusión muscular por
(azul) olecranón; cruces negras muestran la traumatismo directo.
zona de inflamación y edema en tejidos
blandos adyacentes a las fracturas. La paciente ingresa a hospital e inicia
terapia de soporte con tramadol a 2
mg/kg vía subcutánea y reposo. Se
programa procedimiento quirúrgico
para el siguiente día.
Debido a los resultados de laboratorio
se decide realizar fluidoterapia de
mantenimiento (80ml/kg/24 horas)
previo al procedimiento quirúrgico.
Luego de cuatro horas, se realiza
premedicación con acepromacina
0.05 mg/kg, (0.013ml) intravenoso
(IV) y tramadol 2 mg/kg, (0.12ml) IV.
Inducción con Propofol 3 mg/kg,
(0.9ml) IV y mantenimiento con
Propofol a 1 mg/kg, (0.3ml) e
Imagen 2. Placa radiográfica antero-posterior Isofluorano al 2%. Antibioterapia con
de miembros anteriores. Flechas (rojas)
Cefalotina 20 mg/kg, (0.6ml) IV cada
fragmentos óseos.
12 horas (BID), antiinflamatorio
Meloxicam 0.2 mg/kg, (0.03ml) vía
subcutánea (SC) cada 24 horas

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(SID), y fluidoterapia con NaCl 0.9% En miembro anterior izquierdo (MAI)
(10ml/kg/ hora). se utilizó una placa cortical soportada
por 4 tornillos corticales ubicada en la
El procedimiento se inicia realizando
superficie lateral a medial del hueso,
incisión cutánea caudo-lateral a la
usando brocas y tarrajas para
apófisis del olecranón, se toma como
tornillos corticales de 1,5mm, se logró
referencia el cóndilo lateral distal del
ajustar a satisfacción el material
húmero y diáfisis del cúbito; se eleva
ortopédico permitiendo los
el músculo flexor carporadial y flexor
movimientos y estabilidad articular. El
digital profundo medialmente y el
cierre quirúrgico posterior al lavado
músculo cubital lateral por fascias
de la zona se realizó con los mismos
para exponer superficie del hueso
patrones y suturas del miembro
(escotadura troclear). Para la
contralateral.
estabilización de la fractura se colocó
en miembro anterior derecho (MAD) En el posquirúrgico inmediato, se
un clavo intramedular en el cúbito de tomaron placas radiográficas de
forma retrograda con ayuda de control A/P (Imagen 3) y L/L
taladro ortopédico, logrando la (Imagen 4) comparativas, en donde
alineación de los fragmentos y una se observó MAI con buena alineación
profundidad de aproximadamente 3 en línea de fractura y adecuada
cm en canal medular del fragmento congruencia articular, por la
cubital distal, se dobló la porción presencia de placa cortical y 4
proximal del clavo intramedular para tornillos abarcando epífisis y diáfisis
evitar su migración y establecer un proximal del cúbito. En MAD se
punto de anclaje para la posterior observó incongruencia articular por
colocación de una banda de tensión desplazamiento de radio y cúbito
con alambre quirúrgico que se ancló hacia lateral, sin embargo hay buena
pasando trasversalmente a la diáfisis alineación y ubicación del clavo
cubital del fragmento distal, cruzando intramedular en el cúbito.
el alambre en ocho se tensó; se
evaluó estabilidad y se comprobaron
rangos de flexión y extensión del
miembro; se realizaron varios lavados
de la zona comprometida con
solución salina fisiológica y se realizó
cierre quirúrgico por planos usando
vicryl 3/0 en patrones simples
continuos para fascias musculares y
sub dermis, terminando con puntos
simples cutáneos con monofilamento,
considerando una zona articular con
amplio rango de movimiento y
tensión.

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tríceps, en cubito izquierdo las mismas
funciones se cumplen con placa y tornillos
corticales; la flecha indica luxación húmero-
radio-cubital derecha.

Debido a la luxación de codo derecho


que se evidenció en las placas
radiográficas se decidió realizar la
reposición cerrada de la misma y
colocar un vendaje en cabestrillo
(velpeau) para lograr la inmovilización
y estabilización de la articulación.
2.1. Evolución
La paciente permaneció en
observación intrahospitalaria, durante
Imagen 3. Placa radiográfica antero-posterior este periodo consumió dieta blanda
de miembros anteriores postquirúrgico. Hill’s a/d mezclada con concentrado,
Obsérvese la alineación de los fragmentos bebe agua en poca cantidad, no
fracturados con clavo intramedular y banda defeca, requiere de vaciamiento
de tensión en cubito derecho y con placa y 4 manual de vejiga y cambio de
tornillos corticales desde la cara medial en posición cada 3 horas dado que
cubito izquierdo; las flechas señalan las estaba en posición decúbito lateral. El
superficies articulares incongruentes entre área intervenida (MAD y MAI)
humero y radio derechos. presenta edema, hematoma y dolor a
la manipulación por lo que continuó
medicación con Cefalotina 20 mg/kg,
0.6ml BID intramuscular por ocho
días, Tramadol 2 mg/kg, 0.12ml BID
subcutáneo por cinco días,
Meloxicam gotas 1gota/kg, 3 gotas
por cuatro días, SID vía oral, limpieza
de herida quirúrgica con clorhexidina
y crioterapia en cada codo por 5
minutos durante cuatro días.
En el tercer día de observación se
retira el vendaje del MAD para darle
mayor estabilidad postural al
paciente; se evidencia dolor a la
flexión y extensión del miembro, pese
Imagen 4. Placa radiográfica Latero-lateral
a esto apoya para intentar caminar,
de miembros anteriores postquirúrgico. En
se realizan placas radiográficas de
cubito derecho se evidencia reducción de
control A/P (Imagen 5) en la que se
fractura con clavo intramedular que ocupa
evidencia desplazamiento de radio y
aproximadamente el 50% del canal medular y
cúbito hacia lateral con angulación
banda de tensión con alambre ortopédico
del clavo intramedular en MAD y
que contra resta las fuerzas del tendón del

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presencia de estructura radiopaca en
cara medial del radio a nivel proximal
compatible con posible fragmento
óseo sugerente de re-fractura,
también desplazamiento de cóndilo
humeral hacia craneal bilateral; en
vista L/L (Imagen 6) se observa en
MAD angulación del clavo
intramedular con incongruencia
articular.

Imagen 6. Placa radiográfica latero-lateral


de miembros anteriores, con luxación de
codo derecho y angulación de clavo
intramedular. Flechas (rojas) señalan zona
de angulación del material ortopédico (clavo
de Steinmann y banda de tensión) angulados
por tracción próximo anterior generada por
tendón del tríceps, que a su vez permiten
visualizar de nuevo la línea de fractura en
cubito derecho después de reducida la
luxación; cabeza de flecha (azul) muestra
anterior a radio proximal derecho un
fragmento óseo libre. La placa en cubito
derecho mantiene su posición.

De acuerdo a los hallazgos, se


anestesia al paciente con propofol a 3
Imagen 5. Placa radiográfica antero-posterior mg/kg, (0.9ml) IV para realizar
de miembros anteriores, con luxación medial reducción cerrada de la luxación en
de codo derecho. Las flechas señalan las MAD pero se palpa una
superficies articulares de radio proximal y incongruencia en la articulación que
humero distal derechos fuera de contacto por no permite la corrección. Se realiza
luxación que a su vez genera tensión sobre placa radiográfica para confirmar
el clavo intramedular en cubito. reposicionamiento de la articulación;
sin embargo, se evidencia que no fue
posible la corrección y que debido a
la manipulación se generó
desplazamiento de la articulación del
codo en el MAI, asociado a la
fragilidad de las estructuras de ambos
miembros (Imagen 7).

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abierta de luxación de codo bilateral);
se instaura el mismo protocolo
anestésico utilizado con anterioridad.
Luego de inducir al paciente en plano
anestésico se posiciona en decúbito
lateral derecho, previamente se le ha
realizado tricotomía y se ha
embrocado a nivel de la articulación
húmero-radio-cubital.
Se realiza una incisión lateral
abordando la articulación, se evalúa
el desplazamiento de la misma, se
encuentra material fibroso dentro de
la articulación impidiendo su
adecuada congruencia, por lo cual se
Imagen 7. Placa radiográfica latero-lateral retira. A continuación se observan
de miembros anteriores con luxación de codo los ligamentos colateral lateral y
bilateral. Flechas (rojas) señalan los espacios tendón del musculo ulnar lateral
generados por el desplazamiento entre intactos pero laxos, por lo cual se
superficies articulares humero radio cubitales repone la articulación, se coloca una
indicando luxación bilateral de codos; cabeza banda de tensión con Nylon
de flecha (azul) muestra angulación de
(monofilamento no absorbible) en
material ortopedico; y cruz (negra) señala
forma de ocho reforzando el
material radiopaco correspondiente a ferula
ligamento colateral lateral y tendón
externa
del musculo ulnar lateral, luego se
Luego de estos hallazgos se intenta realiza cierre llevando a cabo
realizar nuevamente la reducción imbricación de la cápsula de la
cerrada de la luxación de codo articulación con patrón en U
bilateral pero sin éxito; se realiza una horizontal utilizando vicryl 3.0 y
férula con vendaje para mantener refuerzos con Nylon; se realizan
estable la articulación del codo del movimientos de flexión y extensión
MAD que es el que se encuentra comprobando rangos articulares y
mayormente desplazado y se congruencia articular, reduciendo la
mantiene a la paciente en luxación satisfactoriamente. Por
observación. último se suturan con patrón simple
continuo tejido subdérmico y piel con
Se considera como posible causa de vicryl 3.0. Se procede después a
luxación el daño de los ligamentos cambiar de posición al paciente para
colaterales de la articulación o laxitud/ abordar la articulación del miembro
rotura de capsula articular, por lo cual contralateral llevando a cabo la
se considera la realización de un misma técnica anteriormente descrita.
nuevo procedimiento quirúrgico
exploratorio para identificar y corregir Aunque radiográficamente se detectó
la causa de luxación. angulación del clavo intramedular de
osteosíntesis en cubito izquierdo, se
En el sexto día la paciente ingresa a consideró que la alineación en la
procedimiento quirúrgico (Reducción

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línea de fractura seguía siendo colón. A su vez continua con tramadol
aceptable y funcional con adecuada a 2mg/kg SC, BID.
tensión del alambre, y que dichas
alteraciones podrían corresponder a Al octavo día la paciente defeca
la luxación, por lo cual no se heces de consistencia dura y orina a
reemplazó el clavo en dicha voluntad. Se instaura en el
intervención. tratamiento Amoxisol® (Amoxicilina) a
20mg/kg, (0.4ml) SC cada 48 horas
Se tomó placa radiográfica por una semana; al día siguiente se
comparativa latero-lateral, en donde evidencia en el examen clínico
se evidencia corrección de la general una incongruencia articular
luxación, buena congruencia articular del codo bilateral, por lo tanto se
bilateral y osteosíntesis funcional decide tomar una placa radiográfica
(Imagen 8). L/L de miembros anteriores (Imagen
9) en donde se observa angulación
de clavo intramedular de MAD y
desplazamiento del mismo; en MAI se
observa perdida de continuidad de
cúbito y avulsión de placa ortopédica
en su segmento distal hacia caudal,
compatible con refractura de diáfisis
proximal de cúbito de miembros
anteriores con luxación de codo MAD.

Imagen 8. Placa radiográfica latero-


lateral de miembros anteriores
postquirúrgica. Se resaltan con líneas
curvas las superficies articulares en
adecuado contacto luego de reducción
quirúrgica.
Adicionalmente este día se incluye en
el tratamiento Laxa-form® (Petrolato
blanco y aceite mineral) a 1. 5gr SID,
vía oral (PO) por una semana debido
a que no había defecado y a la
palpación abdominal se percibió gran Imagen 9. Placa radiográfica Latero-lateral
contenido de materia fecal en el de miembros anteriores de control. Flecha
(roja) indica avulsión de los tornillos distales
en cubito izquierdo; cabeza de flecha (azul)

Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales U.D.C.A |Fractura de diáfisis proximal de cúbito bilateral
señala angulación de material ortopédico en prostéticos con Nylon que finalmente
cubito derecho; nótese que son visibles las lograron sostener la articulación
líneas de fractura por el fracaso del material evitando nuevas luxaciones y
ortopédico. favoreciendo la estabilidad de las
osteosíntesis ulnares (Imagen 10).
Se informa al propietario de los
hallazgos encontrados y de la
necesidad de realizar otra
intervención quirúrgica pero el
propietario rechaza el procedimiento;
se mantiene a la paciente en hospital
bajo observación y se incluye en el
plan terapéutico Traumeel 1ml vía
subcutánea, BID.
Imagen 10. Colocación de tornillo cortical en
En el vigésimo día, se suspende el
epífisis proximal de radio y epicóndilo
tramadol, la paciente se ha
humeral con cerclaje en ocho (Fossum,
mantenido estable pero presentó un
2013).
episodio de vómito. Al día siguiente
luego de conocer las necesidades Se evaluó estabilidad y se
terapéuticas de la paciente, se comprobaron rangos de flexión y
autoriza realizar el procedimiento de extensión de los miembros, se
acuerdo al criterio médico; luego de realizaron varios lavados de la zona
los nuevos hallazgos encontrados, se comprometida con solución salina
hace necesario una nueva fisiológica y se realizó cierre de la
intervención en la que se contempla cápsula articular con monofilamento
la colocación de refuerzos adicionales no absorbible (Nylon) y puntos en U
con el fin de soportar la articulación y para imbricar la cápsula; también se
mantener la osteosíntesis en vista del refuerza el ligamento colateral-lateral
daño en el proceso coronoides y que que es muy laxo en ésta paciente
la frágil e inestable estructura articular utilizando Nylon y luego se refuerza
de la paciente no se mantuvo por sí con Vicryl 3.0.
misma, bajo el mismo protocolo
anestésico se realiza reemplazo de Por último se realiza cierre quirúrgico
material ortopédico por nuevos clavos por planos usando vicryl 3/0 en
intramedulares ulnares patrones simples continuos para
bilateralmente, con una mayor fascias musculares y sub dermis,
penetrancia en el espacio medular del terminando con puntos simples
fragmento ulnar distal, y cutáneos con monofilamento (Nylon).
construyendo nuevas bandas de
tensión dobles con alambre quirúrgico Seguido al procedimiento se toman
y monofilamento no absorbibles placas radiográficas para confirmar
(Nylon); dada la laxitud ligamentosa y corrección ortopédica; se observa
de la capsula articular se colocan buena congruencia y estabilidad
tornillos corticales en epífisis articular (Imagen 11 y 12). Luego de
proximales de radios y epicondilos esto se realiza vendaje bilateral
humerales como puntos de anclaje voluminoso tipo Robert jones con el
para la colocación de ligamentos
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fin de evitar la excesiva flexión de los
codos para reducir así el estrés sobre
las bandas de tensión, y favorecer la
intención de apoyo e indirectamente
la posición para la deposición de la
paciente.

Imagen 12. Placa radiográfica latero-lateral


de miembros anteriores. Flechas (rojas)
señalan tornillos corticales intercondileos en
húmeros para establecer punto de anclaje a
material prostético para reducción de
luxaciones; flechas (azules) señalan clavos
de Steinmann en radios proximales que
complementan dicho anclaje para material
prostético; cabezas de flechas (rojas) indican
clavos de Steinmann intramedulares como
Imagen 11. Placa radiográfica antero- material de osteosíntesis bilateral de cubitos,
posterior de miembros anteriores. MAD con mayor profundidad en canales
(moneda), flechas (rojas) señalan medulares; cabezas de flechas (azules)
tornillos corticales intercondileos en muestran bandas de tensión de material
húmeros para establecer punto de quirúrgico radiopaco bilaterales
anclaje a material prostético para contrarrestando fuerzas de tracción de
reducción de luxaciones; flechas (azules) tríceps y cerrando líneas de fractura. Nótese
señalan clavos de Steinmann en radios también la adecuada congruencia articular
proximales que complementan dicho húmero-radio-cubital bilateral.
anclaje para material prostético; cabezas
de flechas (rojas) indican clavos de Al vigésimo segundo día se evidencia
steinmann intramedulares como material abundante edema en miembros
de osteosíntesis bilateral de cubitos, con anteriores por lo que se retira el
mayor profundidad en canales vendaje y se realiza masaje; debido a
medulares; en la presente imagen se la exposición de las heridas se coloca
observa adecuada congruencia articular a la paciente collar isabelino para
húmero-radio-cubital y alineación de prevenir lamido. Además se
estructuras óseas. suspende el tramadol y meloxicam.
En el vigésimo noveno día la paciente
evoluciona satisfactoriamente
logrando desplazarse por sí misma lo
cual a su vez favorece el uso de la

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arenera solucionando así los impacto directo o quirúrgico; Al
episodios de tenesmo, durante la igual que puede verse
recuperación se muestra reducción aumentado los niveles de Urea
considerable del dolor con la (BUN) en casos de trauma
realización de fisioterapia y muscular severo con nivel
acupuntura. Se realizó normal o disminuido de
enriquecimiento nutricional con
Creatinina (CVM, 2001). Lo
concentrado para cachorros de alta
anterior concuerda con lo
gama posterior a control de peso el
cual se encuentra en 2.5 Kg y hallado en la química
coadyuvantes homeopáticos sanguínea de la paciente, sin
(traumadib 5 gotas diluidas en el embargo para facilitar más la
agua de bebida, SID y symphitum 1 interpretación de los resultados
gota, cada 8 horas (TID) PO). En la hubiese sido útil la medición de
evaluación funcional de la paciente se AST, un parcial de orina y un
encuentra mayor comodidad, agilidad examen de laboratorio de
y fuerza en el desplazamiento con los control para el seguimiento de
miembros torácicos sin dolor a la estos cambios.
manipulación de la zona articular
humero radio ulnar concluyendo una
 El tramadol es un analgésico
satisfactoria recuperación funcional,
sintético de acción central que
con un rango de movilidad del 60% y
en control posterior quince días reúne propiedades de los
después un rango del 90%. La opioides y de los no opioides,
paciente es dada de alta, con muy es de acción prolongada y
buena recuperación, se recomienda raramente ha estado
restringir actividad física de alto relacionado con el desarrollo
impacto. de tolerancia. Al ser un débil
agonista µ opioide los efectos
3. Discusión
adversos que produce a dosis
 La ALT (alanino terapéuticas en pequeños
aminotransferasa) es una animales son muy pocos; los
enzima citosólica específica más comunes son las
del hepatocito. Su aumento afecciones gastrointestinales
detecta una inflamación y/o como náuseas, vómitos,
necrosis del hígado. Es un constipación y diarrea; pero su
parámetro hepático más incidencia es baja (Díaz,
específico que la AST 2005). Gaynor y Muir (2002),
(aspartato aminotransferasa), señalan que la administración
pero en traumatismos graves de tramadol por un corto
puede estar aumentada período podría causar náuseas
(Sánchez, 2009). El aumento y vómitos; mientras que al
de esta enzima por causa aplicarse por un período largo
extra-hepática está más podría causar constipación o
relacionada a traumatismos de diarrea.

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Durante el tiempo que función es evitar la rotación y
permaneció la paciente en el desplazamiento lateral de
hospitalización se realizó los fragmentos, así como servir
terapia analgésica con el de anclaje para el alambre
tramadol de forma constante (Coughlan, Miller, 2013). En el
por lo que esto, junto con la caso de la paciente si bien se
realizó la introducción de los
limitación de movimiento llevó
clavos intramedulares de
a la presentación de
forma retrograda, para la
estreñimiento. correcta fijación fue necesario
aumentar la penetrancia de los
 El tratamiento quirúrgico con mismos dentro del canal
fijación interna en el cúbito se medular cubital y reforzar con
puede realizar a través de bandas de tensión doble.
enclavijamiento intramedular
dado que el diámetro del canal  Para igualar las fuerzas se
medular es lo suficientemente utiliza una banda de tensión
amplio para su colocación. que abraza el radio y cúbito;
(Coughlan, Miller, 2013). No para su realización, se puede
obstante la paciente en utilizar alambre de cerclaje o
cuestión por su raza y su material sintético no metálico
tamaño presenta un estrecho (monofilamento), el cual
canal medular cubital, lo que buscará permitir los
condicionó el calibre del clavo movimientos fisiológicos
intramedular favoreciendo su (Coughlan, Miller, 2013).En
fracaso por la acción de las este caso se logro el correcto
fuerzas del tríceps braquial y soporte de las fuerzas con
por tal razón en la re- banda de Nylon
intervención quirúrgica, así monofilamento, obteniendo
como adecuar un sistema de buenos resultados al ubicarlos
apoyo que en este caso fue la en ambos miembros anteriores
banda de tensión con adicional al alambre
monofilamento no absorbible. ortopédico.

 En pacientes de pequeño  Después de la fractura, el


tamaño, en razas músculo triceps braquial tira de
condrodistróficas y en los la prominencia del segmento
félidos, en los cuales el del olecranón proximalmente,
olecranón tiene una forma doblándolo hacia la caña del
menos rectilínea, puede húmero. Es por esto que para
resultar más fácil introducir los obtener los mejores
clavos intramedulares de resultados, esta tracción debe
forma retrograda en el cúbito neutralizarse mediante el
sin necesidad de introducirlo principio de banda de tensión;
en exceso, dado que su teniendo en cuenta que por lo

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general, el método de clavo y implementaron diferentes
banda de tensión se emplea materiales, requirió de tres
en fracturas estables y se usa intervenciones en las cuales
una placa en fracturas fue necesario manipular las
inestables (Piermattei, Fio, áreas afectadas, lo cual
Decamp, 2007). En MAI al dificultó el tiempo de
encontrar una fractura más cicatrización y la evolución de
conminuta que la contralateral, la paciente.
con fragmentos de
considerable tamaño que  Según Fossum (2013) la
generaban mayor inestabilidad luxación de codo suele
y menos alineación se optó por asociarse a un traumatismo
utilizar en primera medida una directo que produce el
placa; sin embargo, el sistema desplazamiento lateral, afecta
no funcionó por la reducida
a perros de cualquier edad o
superficie osea en la que esta
debia mantenerse y finalmente raza, sin embargo es poco
se comprobó que el clavo frecuente en gatos. Hay que
intramedular y la banda de considerar la reducción abierta
tensión bilateral permitieron de la luxación del codo cuando
una mejor alineación de las es imposible realizar la
estructuras, aunque en el caso reducción cerrada o el codo
de la pacienten se requirió de permanece inestable, lo que es
dos materiales para la más frecuente en las
estabilidad debido a la laxitud luxaciones crónicas (Fossum
de los ligamentos colaterales. (2013). En la paciente la
luxación se presentó
 En gran medida, la secundaria a la corrección
cicatrización esta influida por la inicial de la fractura, debido a
manipulación de tejidos
la proximidad de los tejidos lo
blando, el flujo sanguíneo de
los segmentos de la fractura, la que conllevo a su posible
precisión, la eficacia y el lesión y posterior
material de inmovilización: Los desplazamiento.
clavos intramedulares pueden
dañar temporalmente el  Fossum (2013), Piermattei,
sistema aferente medular; FIo y Decamp (2007) coinciden
mientras que las placas en que la artrodesis del codo
pueden bloquear el flujo es una alternativa en fracturas
venoso, pero ambos deben intra-articulares conminutas
estar presentes para que el graves o si la fijación de una
hueso cicatrice fractura de codo no tiene éxito,
adecuadamente (Piermattei, en luxación o subluxación
FIo y Decamp, 2007). Lo crónica por causas diversas y
anterior puede aplicarse a la en osteoartritis intensa.
paciente dado que se Teniendo en cuenta que es
una fusión articular que genera
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incapacidad al no permitir un asegurarse de que cumplen el
rango de movimiento para la objetivo deseado (Piermattei,
marcha, por lo tanto se Fio y Decamp, 2007).Debido a
considera como último recurso la necesidad de la paciente
y como alternativa a una para desplazarse se dificulta la
amputación. Esta alternativa correcta estabilización
terapéutica se considera en permanente de la articulación y
lesiones unilaterales pero la en este caso el estrés era
situación de la paciente hacia mayor por el compromiso de
aún más compleja esta los dos miembros anteriores.
consideración debido a que la
fractura y posterior luxación se  Es posible que la carga
presentaba de forma bilateral, repetitiva anormal, como caer
sin embargo, se buscaron de un salto, golpeando los
varias alternativas quirúrgicas contactos ó la tracción que
que permitieran a la paciente ejerce los músculos de
una recuperación funcional de complejo braquial pueda dar
sus miembros torácicos. lugar a microfractura del hueso
por debajo del cartílago, lo cual
 Como la articulación del codo perturba las propiedades
es susceptible de perder cierto mecánicas del hueso y
grado de movimiento, debido a conlleva a desarrollo de fatiga
la fibrosis periarticular que se en los tejidos y posterior
produce cuando se inmoviliza inestabilidad (Sherman,
completamente, es útil aplicar Donald, 2008). La carga que
una férula suave y se se acumuló al momento de la
recomienda un periodo entre 5 caida en las articulaciones de
a 7 días con ejercicio limitado los codos no solo generó las
(Piermattei, Fio y Decamp, fracturas en la zona sino que
2007). En este caso debido al también debilitó las estructuras
grado de inflamación que proximas (ligamentos) llevando
presentaba la paciente no fue a una mayor inestabilidad por
posible mantener el vendaje lesión de múltiples estructuras
para la inmovilización articular; asociadas a la articulación.
además se comprobo que no
favoreció la reducción de la  En algunos casos, los retrasos
luxación. en la consolidación aparecen
sin motivo aparente; sin
 Otro factor a considerar es que embargo, en muchas
es imposible inmovilizar la ocasiones se pueden
articulación del codo identificar factores
adecuadamente. Muchas relacionados al tipo de lesión,
férulas tienen la tendencia a características del paciente,
aflojarse, por lo que es lesiones secundarias,
necesario revisarlas trastornos metabólicos y el
continuamente para tratamiento, que influyen de

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manera adversa en el proceso músculos y al engrosamiento
de reparación (Carrillo, Rubio, inflamatorio del tejido blando.
2012). El retraso en la
consolidación de las fracturas La anquilosis de la articulación
de la paciente pudo asociarse aunque constituye una opción
a la luxación secundaria del terapéutica debe evitarse mientras
codo bilateral que presentó existan posibilidades de reducción,
posterior a los procedimientos fijación y rehabilitación de estructuras
y a la lesión secundaria del articulares debido a la incapacidad
proceso coronoides; por otro permanente que genera.
lado la paciente tiene a su
favor la edad, lo cual permitía Los procesos quirúrgicos de
un proceso más rápido de osteosíntesis y colocaciones de
cicatrización. materiales prostéticos reducen
fracturas y soportan las articulaciones
 La raza persa, tiene unas en su posición fisiológica, sin
características particulares; embargo son esenciales los cuidados
baja altura, tronco alargado y terapias coadyuvantes para la
hacia el medio, miembros recuperación completa de los
gruesos y muy cortos, cara pacientes.
ancha y chata (braquicéfalo),
El monitoreo radiográfico post
cola corta en relación al
quirúrgico y durante el tiempo de
cuerpo, lo que la hace una
recuperación del paciente es
raza pesada y de poco
fundamental para la toma de
equilibrio (Broad, 2011).
decisiones ya que puede ratificar la
Estas características raciales
adecuada evolución o advertir
de la paciente hicieron más
complicaciones; en el segundo caso,
complejo el manejo y evolución
permiten ejecutar procedimientos
pre, intra y post-quirúrgica.
correctivos a tiempo.

4. Conclusiones Las fracturas de la articulación del


codo por su complejidad, requieren
A pesar de la variedad en la
de experiencia y destreza para su
clasificación de las fracturas, siempre
fijación abierta, la decisión de
hay que tener presente que cada
combinar técnicas o adicionar
fractura es única y puede requerir una
sistemas de fijación con base en los
maniobra diferente o combinación de
hallazgos trans-quirúrgicos puede
varias para conseguir la reducción,
determinar la evolución del paciente.
estabilización y evolución favorable
del paciente.
El material ortopédico que debe
Un retraso en la actuación hace que brindar el suficiente soporte a las
la reducción sea más difícil debido a estructuras osteoarticulares
la contracción espástica de los afectadas, ocasionalmente debe ser
retirado una vez consolidadas las

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fracturas, sin embargo se debe generando una sobrecarga en las
contemplar la posibilidad de un aticulaciones del codo.
proceso de unión retardada o no
unión, situaciones en las cuales su Aunque la opción terapeutica de la
presencia y consistencia definen la artrodesis de codo se encuentra
funcionalidad de las estructuras descrita en la literatura, considerar su
intervenidas. aplicación depende de un profundo
análisis acerca de las condiciones
Las fracturas proximales de cúbito individuales del paciente en relación a
son relativamente raras porque esta su futúro estilo de vida, la especie y
región del cúbito no soporta el peso raza, que específicamente en felinos
durante el apoyo, y por lo tanto, no de raza persa demanda de cambios
está sometida a ninguna fuerza; en bruscos en la angulación del codo por
consecuencia, las fracturas en esta su cualidad de ejercicio de tipo
zona solamente pueden ser resultado explosivo y el predominante tiempo
de un traumatismo directo. de flexion asociado a sus posiciones
(Piermattei, Fio, Decamp, 2007). Con de reposo.
lo anterior se concluye que la
paciente apoyó ambos miembros
anteriores al momento del impacto,

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