Medicina basada en la evidencia

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Existen formas muy diversas de evaluar la evidencia en medicina, pero prácticamente todas sitúan a
las revisiones sistemáticas, los metanálisis y las guías de práctica clínica en la parte más alta.

La medicina basada en la evidencia (abreviada como MBE o como EBM,

del inglés evidence-based medicine), también conocida como medicina basada
en hechos o pruebas, es un enfoque de la práctica médica dirigido a optimizar
la toma de decisiones, haciendo hincapié en el uso de pruebas
científicas provenientes de investigación correctamente concebida y
convenientemente llevada a cabo a través del método científico.
La medicina basada en hechos utiliza la clasificación de las pruebas científicas
observadas y consensuadas, sobre la base de hechos firmemente establecidos
(los que provienen de metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos controlados
aleatorios) que puedan originar recomendaciones médicas.
La práctica de la MBE, por tanto, requiere la integración de la
experiencia clínica individual, con los mejores datos objetivos (evidencia clínica
disponible), al tomar una decisión terapéutica, teniendo en cuenta los valores y las
preferencias de los pacientes,1 a lo que se conoce como la tríada de la medicina
basada en la evidencia.
 Tríada de la Medicina basada en hechos.

Los datos científicos más utilizados derivan de ensayos clínicos controlados,

estudios de investigación secundarios, investigaciones de vigilancia farmacológica
poscomercialización, metaanálisis, revisiones sistemáticas o análisis económicos. 2
El objetivo primordial de la MBE es el de que la actividad médica cotidiana se
fundamente en datos científicos y no en suposiciones o creencias. La medicina
basada en evidencia resta importancia a la intuición, a la experiencia clínica no
sistematizada y a la justificación fisiopatológica, como evidencia suficiente para la
toma de decisiones. Hace énfasis en la revisión de la evidencia obtenida a través
de la investigación clínica. Herramientas básicas sobre las que se asienta la
metodología de la MBE son la lectura crítica de la literatura biomédica y los
métodos racionales de toma de decisiones clínicas o terapéuticas. 3
Un caso reciente que muestra la necesidad de contar con los resultados de
investigación en la práctica clínica es la comprobación de que los tratamientos de
sustitución hormonal para los síntomas de la menopausia tienen importantes
efectos adversos, aumentando el riesgo de cáncer y de enfermedad
cardiovascular en las mujeres que los reciben. Por tanto, es más que dudoso que
tales tratamientos deban recomendarse.

Índice

 1Terminología
 2Origen
 3Evidología (disciplina)
 4Proceso
 5Críticas
 6Bibliografía
 7Referencias
 8Véase también
 9Enlaces externos
Terminología[editar]
A pesar de un uso extendido del término «medicina basada en la evidencia» el
término «evidencia», en este uso, es un calco semántico erróneo proveniente del
inglés (concretamente del término evidence), y se trata de un falso amigo.
Efectivamente, en inglés, evidence significa «prueba científica» o también
«observación científica», mientras que en español «evidencia» se traduce al inglés
como obviousness o self-evidence.

Origen[editar]
La medicina basada en hechos, remonta sus orígenes a mediados del siglo XIX
en París.3 La MBE empezó como un movimiento de mejora de la calidad clínica,
movimiento que se vio potenciado tanto por la crítica a la medicina como por la
falta de fundamento de muchas decisiones clínicas y de la enorme variabilidad de
la práctica médica. Se desarrolló en los años sesenta del siglo XX, cuando se
empezó a aplicar el diseño de los ensayos clínicos al campo médico, y se
desarrollaron trabajos iniciales al respecto. Sobre la falta de fundamento de las
decisiones clínicas, los trabajos pioneros: Archie Cochrane en 1972 (Effectiveness
and Efficiency: Random Reflections on Health Services), en donde se realiza un
análisis sobre la falta de resúmenes con una evaluación crítica, actualizados
periódicamente de todos los ensayo aleatorizados relevantes, de John
Wennberg en 1973, son los trabajos sobre la variabilidad de la práctica clínica; y
de Iván Illich y Thomás McKeown en 1976, sobre crítica a la medicina. El concepto
de «basado en pruebas» lo expresó, como tal, por primera vez David Eddy en
1982. Después vendría el desarrollo explosivo de la medicina basada en pruebas,
primero en un círculo restringido, en 1991, y después en todo el mundo, desde
1992, por influencia del canadiense Evidence-Based Medicine Working Group.4
En noviembre de 1992, el “Evidence-Based Medicine Working Group” (EBMWG)
(Grupo de Trabajo en Medicina Basada en Hechos) de la Universidad McMaster,
en Ontario, Canadá, publicó en la revista JAMA, el artículo titulado: Evidence-
based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine.5 Se iniciaba
la difusión de un nuevo enfoque para la práctica de la medicina. Este trabajo
proponía un cambio en el modelo o paradigma del aprendizaje y el ejercicio de la
medicina, y formulaba el ideario del movimiento. Las metodologías empleadas
para determinar la mejor prueba científica fueron establecidas por el equipo de
McMaster, conducido por David Sackett y Gordon Guyatt.
En 1993, se funda la Colaboración Cochrane bajo el liderazgo del doctor Iain
Chalmers, organización sin ánimo de lucro que a través del trabajo de miles de
investigadores voluntarios de todas partes del mundo genera un proceso riguroso
y sistemático de revisión de las intervenciones en salud para facilitar la toma de
decisiones que enfrentan los profesionales de la salud, los pacientes, los
responsables de la formulación de políticas de salud y otros interesados, de
acuerdo con los principios de la medicina basada en la evidencia.
Evidología (disciplina)[editar]
La evidología es la aplicación de la medicina basada en hechos en el campo de la
salud. La MBE ha cambiado la formación médica en muchas escuelas de
medicina y de disciplinas afines, con el surgimiento de la evidología (entre otras
nuevas disciplinas) como especialidad médica que permite incorporar
sistemáticamente la investigación médica en la práctica clínica. 6 Con ello se
pretende desafiar la forma de practicar la medicina enfocándose a la precisión y
certeza de la toma de decisiones sobre la base de recomendaciones
fundamentadas en estudios de alta calidad,7 adaptando este precepto a un
nivel pragmático.8

Proceso[editar]
El objetivo primordial de la MBE es que la actividad médica cotidiana se
fundamente sobre bases científicas provenientes de estudios de la mejor calidad
metodológica. La calidad metodológica de los estudios se refiere al rigor científico
del diseño de los mismos.9 Según este modelo, la MBE reconoce dos principios
fundamentales:

 Dependiendo del esfuerzo para evitar los sesgos en cada estudio, es el nivel de
confianza en la toma de decisiones. Expresado a través de la pirámide de la
evidencia.
 La evidencia por sí sola nunca es suficiente para tomar una decisión plenamente
informada.10
El proceso de la MBE sigue estas etapas que engloban el acrónimo PILAR:11

1. Preguntar. Convertir la necesidad de información la formulación de una pregunta

clínica clara y precisa a partir de un problema clínico dado (acerca de prevención,
diagnóstico, pronóstico, tratamiento, etc.).
2. Indagar. Búsqueda de la literatura de artículos originales relevantes y apropiados
para poder contestar la pregunta clínica (la mejor evidencia disponible).
3. Leer críticamente. Evaluación crítica de la validez y utilidad de los artículos
encontrados (Nivel de verosimilitud de las pruebas).
4. Aplicar. Aplicación de los resultados a la práctica clínica al paciente tomando en
cuenta su contexto y sus preferencias.
5. Repasar el proceso. Repasar el proceso y hacer evaluación auto-crítica para
corregir errores y mejorar el sistema de forma iterativa.
El primer paso del proceso implica realizar preguntas clínicas que puedan
responderse con pruebas de investigaciones clínicas y revisiones sistemáticas.3
Un de las formas más utilizadas de realizar este tipo de preguntas es mediante el
uso del acrónimo PICO. Una "Pregunta PICO" ayuda a realizar una pregunta
clínica dirigida y a la búsqueda precisa de la información.

 Paciente, población o problema de interés (por ejemplo, pacientes mayores de 60

años con riesgo cardiovascular elevado).
 Intervención, exposición, prueba diagnóstica, factor pronóstico u otro agente (por
ejemplo, uso de ácido acetilsalicílico 100 mg diarios).
 Comparación de la intervención, exposición, prueba diagnóstica, etc. (por ejemplo,
usar un placebo).
 Outcome (desenlace) de interés a estudiar, ya sea sintomatología, efectos
adversos, mortalidad y otros (por ejemplo, presentación de evento cardiovascular).
Así, en el ejemplo presentado, la pregunta PICO sería: ¿En pacientes mayores de
60 años con riesgo cardiovascular elevado el uso de ácido acetilsalicílico (100 mg
diarios) comparado con el uso de placebo modifica (disminuye) el riesgo de
presentar un evento cardiovascular?

Críticas[editar]
Según la opinión del doctor John Ioannidis, “Tenemos una epidemia de meta-
análisis profundamente defectuosos”.12
Se ha criticado a la MBE por una supuesta tendencia a reducir la libertad clínica y
desdeñar la experiencia médica, una práctica en forma de “receta de cocina”
(“cookbook medicine”) y por un supuesto sesgo utilitarista para abaratar los
costes.13
La medicina basada en pruebas ha aumentado el componente biológico de la
actividad médica. Un énfasis dogmático en las pruebas, en los resultados de los
ensayos clínicos, pasaría por alto los aspectos emocionales, psicológicos y
sociales del padecimiento en cuestión. El abandono se refiere a las preferencias
de los pacientes, al impacto del nivel educativo y al efecto de la clase social, entre
otras muchas cuestiones importantes para el paciente y para los médicos
generales o de familia que creen que otra actividad médica es posible. Una
actividad médica científica centrada en el paciente, que re