OTOSCOPIA

FECHA DE EVALUACIÓN: _________________________

DATOS PERSONALES

NOMBRE COMPLETO: ______________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ____________________ EDAD: ____________________
TIPO Y NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: ____________________
OCUPACIÓN: _____________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:
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ANTECEDENTES RELACIONADOS CON EL MOTIVO DE CONSULTA:

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ANTEDECENTES AUDITIVOS
Enfermedades auditivas:
- Otalgia: Si ____ No ____ Causada por: ______________________________________________________
Fluctuante: ____ Permanente: ____ Unilateral: ____ OD: ____ OI: ____ Bilateral: ____
- Prurito: Si ____ No ____ Causado por: _______________________________________________________
Fluctuante: ____ Permanente: ____ Unilateral: ____ OD: ____ OI: ____ Bilateral: ____
- Otitis: Si ____ No ____ De que tipo __________________________________________________________
Acompañada de supuración: Si ____ No ____ Unilateral: ____ OD: ____ OI: ____ Bilateral: ____
Control médico: Si ____ No____ Que profesional: ____________
Tratado con medicamentos: Si ____ No ____ Que medicamento __________________________________
Utilizó remedios caseros: Si ____ No ____ Que tipo: ____________________________________________
Enfermedades respiratorias:
- Rinitis: Si ____ No ____
- Sinusitis: Si ____ No ____
- Amigdalitis: Si ____ No ____
- Otras enfermedades respiratorias: Si ____ No ____ Cual _________________________________________
Control médico: Si ____ No____ Que profesional: _______________________________________________
Tratado con medicamentos: Si ____ No ____ Que medicamento ___________________________________
Otros:
- Lavado de oídos: Si ____ No ____ Porque motivo: ______________________________________________
Con que frecuencias: ______________________________________________________________________
- Limpieza de oídos: Si ____ No ____ Porque motivo: _____________________________________________
Con que frecuencias: ______________________________________________________________________
- Que rutina utiliza para limpiar los oídos: ______________________________________________________
Con qué frecuencia: ______________________________________________________________________
- Uso auriculares: Si ____ No ____ Con que frecuentica: ___________________________________________
- Dolor en la articulación temporo mandibular (ATM): SI ____ NO____ Unilateral: ____ D____ I____
Bilateral: ____
Evaluar: Ruidos articulares al abrir y cerrar la boca: SI ____ NO ____ Dolor a la palpación SI ____ NO ____
Desviación de la mandíbula SI ____ NO ____ Hacia qué lado __________________.
 REGISTRO DE OTOSCOPIA

OÍDO EVALUADO OD OI
HALLAZGOS ENCONTRADOS
Normal
Apéndice auricular
Fistulas auriculares
Dolor a la palpación
Malformaciones
PABELLÓN AURICULAR Enrojecido
Reseco
Traumatismos
Supurando
Edematizado
Otros
Normal
Abundante cerumen
Tapón de cerumen impactado
Tapón de cerumen parcial
Cuerpo extraño
CONDUCTO AUDITIVO Vascularizado
EXTERNO Edematizado
Supuración
Dolor
Malformaciones
Reseco
Otros
Translucida
Integra
Opaca
Vascularizada
Placa blanca
MEMBRANA
Perforación timpánica
TIMPÁNICA
Abombada
Retraída
Alterada
NO logra observarse
Otros

RESULTADO:
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RECOMENDACIONES:
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REMISIONES:
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Evaluador ___________________________________________

Vto. B Supervisor ______________________________________