4/4/2021 ONPE

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PARA

LA ENTREGA DE LA COMPENSACIÓN ECONÓMICA A LOS MIEMBROS DE MESA

ELECCIONES GENERALES 2021

A ser llenado por los Miembros de Mesa elegidos por sorteo o por haber asumido dicho
cargo el día de las elecciones de manera complementaria (artículo 250 de la Ley Nº 26859,
Ley Orgánica de Elecciones):

DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI):

70108966

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:

ANDREW BRANDOL RODRIGUEZ ALVAREZ

DOMICILIO:
Av./Calle / Jr. N° Dpto./Int Distrito Provincia Región País
David Dasso Mz N Lt 42 / PPAO / NUEVO CHIMBOTE / ANCASH /PERU

TELÉFONO CELULAR: CORREO ELECTRÓNICO:

+51994557180 andrew_01_ra@hotmail.com

SELECCIONE UNA SOLA MODALIDAD DE ENTREGA DE LA COMPENSACIÓN

ECONÓMICA:

MODALIDAD 2: BILLETERA DIGITAL VINCULADA AL TELÉFONO CELULAR:

DNI 994557180
YAPE

La modalidad contenida en este formato tiene la condición de declaración jurada, por lo

que declaro haber consignado mis datos reales.

Autorizo a la ONPE a verificar la autenticidad de los datos brindados, así como el

tratamiento de los mismos para los fines exclusivos de proceder con la entrega de la
compensación económica por haber ejercido el cargo de miembro de mesa en las
Elecciones Generales 2021 (primera segunda vuelta según corresponda). Asimismo,
autorizo a la ONPE para que pueda compartir mi información personal, contacto e
información de cuentas a la entidad financiera que he elegido para la entrega de la
compensación económica a los miembros de mesa en las Elecciones Generales 2021
(primera segunda vuelta según corresponda) para que la misma pueda utilizarla para los
fines que correspondan. De la misma manera, autorizo a la entidad financiera elegida,
que pueda indicar a la ONPE si la compensación económica por haber ejercido el cargo
de miembro de mesa se realizó con éxito o no.

Declaro estar informado(a) que, en el caso de comprobarse falsedad en la información

registrada o suplantación de identidad, a través de la fiscalización posterior realizada por la
ONPE, se adoptarán las acciones legales correspondientes para sancionar a los
responsables.

Nota: La entrega de la compensación económica se realizará a los Miembros de Mesa

que efectivamente desempeñaron dicho cargo y que además firmaron el Acta de

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Escrutinio. El pago se realizará dentro del mes de mayo después de llevada a cabo la
primera vuelta electoral.

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