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Introducción
Las funciones básicas de los equipos de hemodiálisis son:
1. Circulación extracorpórea de sangre.
2. Preparación del líquido de diálisis en condiciones adecuadas de composición química,
temperatura y presión.
En este capítulo nos enfocaremos en la segunda de estas tareas y, particularmente, en
la obtención de su insumo más voluminoso: el agua para diálisis.
El líquido de diálisis, desde el punto de vista químico, es una dilución de electrolitos en
agua con concentraciones similares a las que se desearía que tuviera el líquido plasmático
de los pacientes de hemodiálisis al finalizar cada tratamiento.
En la práctica, este líquido es preparado por los equipos de hemodiálisis mezclando:
una solución de bicarbonato de sodio al 8,4 %,
agua para diálisis, y
un líquido concentrado ácido que contiene los demás electrolitos deseados en la
solución.
Existen en el mercado concentrados ácidos diferentes que permiten lograr variadas
composiciones de líquido de diálisis. El nefrólogo responsable del tratamiento elige la 1
Agua de red pública o de una fuente propia [perforación subterránea] que ingresa al
sistema de tratamiento de agua. También denominada agua cruda.
Fluido acuoso que contiene electrolitos, buffer y usualmente también glucosa, usado
para intercambiar solutos con la sangre en la hemodiálisis. También se lo puede denominar
dializado o solución de diálisis. Se acostumbra llamar líquido de diálisis fresco al que
ingresa al dializador y líquido de diálisis usado al que egresa.
Líquido de diálisis altamente purificado que puede ser utilizado en lugar del líquido de
diálisis convencional.
2. Requisitos de calidad
Los requisitos de calidad del agua y líquidos de diálisis están definidos en la norma ISO
23500 y sus normas asociadas, ISO 13959 e ISO 11663. Estos mismos estándares de calidad
fueron adoptados por la AAMI [USA] con algunas modificaciones menores. Cada país tiene
regulaciones particulares las cuales es obligatorio cumplir. En caso de que los límites de la
legislación local difiera de las normas ISO mencionadas se recomienda adoptar el criterio
más exigente.
Cuando se instala un sistema de tratamiento y distribución de agua para diálisis, el
fabricante o proveedor debe proyectarlo de tal forma que alcance los requisitos de calidad
de agua establecidos por la norma. Además, debe estar basado en el análisis de agua de
entrada y contemplar las variaciones estacionales. Al finalizar la instalación, se podrá
demostrar que se cumplen estas especificaciones.
Después de la instalación, es el usuario el responsable de monitorear que la calidad se
siga manteniendo. El proveedor debe indicar al usuario una rutina de monitoreo así como
los rangos de aceptación para los parámetros medidos.
En la tabla 2 se pueden ver los límites establecidos por la norma ISO 13959.
Contaminante Concentración máxima permitida
mg/l
Aluminio 0,01
Cobre 0,1
Fluoruro 0,2
Plomo 0,005
Nitratos [como N] 2
Sulfatos 100
Zinc 0,1
Otros contaminantes
Antimonio 0,006
Arsénico 0,005
5
Berilio 0,0004
Cadmio 0,001
Se incluyen dentro de este listado algunos elementos que no son tóxicos y que están
presentes en el líquido de diálisis. El objetivo es evitar que se altere su composición final.
La medición de estas concentraciones en el agua para diálisis debe ser hecha por un
laboratorio certificado una vez al año como mínimo. Se recomienda hacerlo con mayor
frecuencia en casos en los que se detecta algún riesgo de superar los límites: variabilidad
de la calidad de agua de entrada o resultado muy cercano al límite para algún parámetro.
Si la legislación local exige mayor frecuencia, se la deberá adoptar como mínimo.
Un parámetro de uso común, pero que no se especifica en los estándares de calidad, es
la conductividad del agua. Esta es una expresión de la capacidad del líquido para conducir
corriente eléctrica, la cual es mayor mientras más alta sea su concentración de partículas
con carga. Se expresa en µS/cm [microsiemens por centrímetro]; un valor más bajo
representa más pureza del agua.
El valor esperado puede variar mucho entre un sistema y otro ya que es muy variable la
conductividad del agua de entrada. Por eso, más que establecer un valor límite absoluto lo
que se hace es medir la conductividad al momento de hacer un análisis físicoquímico del
agua para diálisis, y luego se verifica en forma diaria que ella se mantenga con valores
similares al inicial.
3. Tratamiento de agua
El agua para diálisis se obtiene a partir de agua de entrada [de red pública o
perforación subterránea].
El agua de entrada, aunque sea potable, tiene niveles de contaminantes superiores a
los permitidos para el agua de diálisis y, por lo tanto, estos deben ser removidos.
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3.2. Pretratamiento
Una limitación de los equipos de ósmosis reversa es que sus membranas se deterioran o
se incrustan en presencia de contaminantes como cloro [ya sea libre o formando parte de
cloraminas], dureza [calcio y magnesio] o partículas en suspensión. El caso del cloro es el
más crítico, ya que no solo daña las membranas sino que las mismas no lo retienen, por lo
cual pasa libremente al permeado y si llegara al líquido de diálisis podría provocar
hemólisis en los pacientes.
Por ese motivo, se hace necesario colocar filtros para remover del agua estos
contaminantes del agua de entrada antes de ingresar al equipo de ósmosis reversa. A todo
este conjunto se lo denomina pretratamiento.
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Es habitual que el agua de entrada contenga una concentración de cloro y/o cloraminas
superior a los 0,1 mg/l permitidos en el agua para diálisis. Estas sustancias no se
encuentran en las fuentes naturales de agua, sino que se agregan en plantas
potabilizadoras para evitar su contaminación. Incluso, es frecuente que centros de diálisis
que obtienen su agua de una fuente subterránea propia le agreguen cloro en forma activa.
Si bien el cloro cumple una función que favorece a la calidad del agua al evitar la
contaminación microbiológica, es, además, dañino para las membranas de ósmosis y, peor 13
aún, no es filtrado por ellas. De hecho, si no se remueve en el pretratamiento no
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El agua para diálisis obtenida como producto del equipo de ósmosis reversa debe luego
llegar a los puntos de consumo: equipos de hemodiálisis, estaciones de lavado de
dializadores.
Lo más habitual en los países de Latinoamérica es que el agua para diálisis se almacene
en tanques o contenedores y luego, desde allí, se envíe mediante bombas a los puntos de
consumo a través de cañerías de distribución.
La recomendación de la norma es evitar el uso de tanques y enviar el producto de los
equipos de ósmosis reversa directamente a la cañería de distribución [sistema direct feed].
Si se utilizan tanques de almacenamiento estos deben tener las siguientes
características para conservar la calidad de agua obtenida:
Fondo cónico o similar que permita vaciado total.
Cierres herméticos con filtro microbiológico [0,2 micras] en el venteo.
Esfera de lavado interior que permita la llegada de desinfectantes a todas sus
paredes internas.
Superficies internas lisas sin puntos de estancamiento de agua.
Materiales que no afecten la calidad del agua y que sean resistentes al método
de desinfección que se usará.
Estas características permiten que los tanques puedan ser limpiados y desinfectados.
Los caños de distribución de agua a los puntos de uso deben cumplir las siguientes
características:
Sistema de anillo cerrado: sale del tanque y vuelve al tanque [o al ingreso del
equipo de ósmosis si se trabaja sin tanque].
Sin derivaciones ni espacios muertos.
Superficie interna del caño y las uniones suaves con terminación de buena 15
calidad; minimizar la cantidad de uniones.
4. Validación
La validación es un proceso que se realiza para documentar que el sistema de
tratamiento producirá consistentemente agua para diálisis cumpliendo los estándares de
calidad. Se inicia antes de instalar el equipo y continúa durante toda su vida útil.
La validación de un sistema de agua consiste de cinco etapas que se describen a
continuación. Todos estos procesos deben ser ejecutados por el proveedor del sistema de
agua, y controlado por el usuario.
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Consiste en documentar los cálculos realizados para seleccionar los equipos que se
utilizarán y asegurar que con esta instalación se cumplirán las necesidades del usuario,
tanto de capacidad de producción, calidad del agua obtenida, como presiones y
velocidades del sistema de distribución.
Se verifica y se documenta que los equipos instalados son los especificados en la etapa
anterior. También se revisa el recorrido del sistema de distribución de agua para que esté
ejecutado de acuerdo al proyecto y que, por ejemplo, no tenga derivaciones.
Esta es una fase de seguimiento muy cercana al funcionamiento del sistema, cuando ya
lo hace con continuidad. Toma aproximadamente tres meses.
Aquí se realizan los análisis químicos y microbiológicos del agua.
Durante esta etapa se incrementa la frecuencia de los análisis microbiológicos y
también se miden y documentan todos los parámetros de control de funcionamiento,
algunos con frecuencia diaria, otros con frecuencia semanal o mensual. 17
4.5. Revalidación
5.1. Monitoreo
Cloro total preósmosis. < 0,1 mg/l Antes de cada turno de diálisis.
5.2. Mantenimiento
5.3. Desinfecciones
Crecimiento con
desinfecciones
Tiempo
Referencias
Norma ISO 23500:2014. Guidance for the preparation and quality management of fluids for hemodialysis and
related therapies.
Norma ISO 11663:2014. Quality of dialysis fluid for hemodialysis and related therapies.
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