FICHA DE SINTOMATOLOGÍA DE LA COVID-19

DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Apellidos y nombres____________________________________________________________DNI:_________________
Celular: _______________________________Cargo a que postula:__________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________________________

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO
1 Sensación de alza térmica o fiebre
2 Tos, estornudos o dificultad para respirar
3 Expectoración o flema amarrilla o verdosa
4 Dolor de garganta, dolor de cabeza intenso o dolor de pecho
5 Pérdida del gusto y/o del olfato
6 Fatiga o agotamiento sin haber realizado actividades intensas o sobre esfuerzo
7 Síntomas digestivos (diarrea, vómitos, falta de apetito, dolor abdominal)
8 ¿Está tomando alguna medicación?

En caso la respuesta sea afirmativa, detallar cuál o cuáles:

¿Ha tenido contacto con personas(s) con un caso confirmado de COVID-19 en los últimos 14
9
días?
10 ¿Ha sido diagnosticado con Covid-19?
En caso, que la respuesta es afirmativa marca con una “X” el tipo de prueba de detección
realizada, según corresponda y registre la fecha.
Serológica ( ) Antígeno ( ) Molecular ( )

Fecha:_____/____/_______

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o
declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros del curso de capacitación, y la mía propia,
asumiendo las responsabilidades que correspondan.

Fecha: _______________________

Firma______________________________