Nombre: Saul Maqui Fernandez

HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS DE AFILIACIÓN:
Fecha y hora de atención: 28-09-2021
Nombre completo: Joselyn Molina López
Edad: 38                                       Género: Femenino
Fecha de nacimiento: 15-10-1983            Lugar de nacimiento: Cochabamba
Nacionalidad: boliviana
Lugar actual donde reside: Cochabamba
Profesión u ocupación: Docente
Domicilio actual: Av. Melchor Pérez
Teléfono: ………
Estado civil: Casada                             
Grado de instrucción: Superior
Religión o creencias: católica 

2. FUENTE DE LA HISTORIA:
Paciente, merece confianza.

3. MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor de hombro derecho

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
5.
Paciente acude a consulta con cuadro clínico de aproximadamente 3 meses de
evolución, caracterizado por presentar mialgia en región del hombro derecho, que se
irradia a la región del cuello y región escapular, Dolor continuo, opresivo y
punzante, con una intensidad EVA 10/10, al cuadro se agrega parestesia e
impotencia funcional segundaria al dolor, que limita su desempeño en el trabajo. La
paciente refiere que su sintomatología empezó hace 2 años, por su rutina laboral,
que realizaba la actividad de llevar su computadora que es relativamente pesada
hasta su trabajo, busco un personal medico que le receto diclofenaco de 50mg c/8h
por 5 días, que alivio su dolor por un tiempo, para aliviar su dolor cuando se hace
movimiento se auto medico con diclofenaco tópico.

ANTECEDENTES
1. Antecedentes personales patológicos:
• Enfermedad congénita: No refiere
• Enfermedades propias de la infancia: No refiere
• Enfermedades propias de la adolescencia: No refiere
• Quirúrgicas: No refiere
• Traumáticos: No refiere
• Alérgicos: Refiere alergia a Penicilina.
• Intoxicaciones: No refiere
• Hospitalizaciones: Refiere, por procesos de parto
• Enfermedades: Refiere gastritis, presión alta, medicada con enalapril
• Transfusiones: No refiere           Fecha: X        Grupo sanguineo:   AB        Factor Rh: +
• Crecimiento y desarrollo: Normal

2. Antecedentes gineco-obstétricos:
• Menarca: Refiere a los 1 años
• Menstruación: Regular cada 28 días
- Cantidad: normal
• Vida sexual activa: Si refiere
-Inicio:          X
-Número de parejas sexuales: Refiere 1
• Métodos anticonceptivos: DIU de cobre
• Fecha de ultima menstruación: X
• Fórmula obstétrica: 
         G: 3                     P: 3                A: 0                             C: 0
• Complicaciones: No refiere
• Menopausia: No presenta
• Papanicolau: Si refiere                   Fecha: 08/2021                   Resultados: Negativo

3. Antecedentes personales no patológicos:

Antecedentes de nacimiento, infancia y pubertad:

• Nacimiento: A término ( )     Prematuro ( )         Complicaciones:
• Parto: Vaginal espontaneo sin complicaciones          
• Lactancia: Exclusiva ( )            Artificial (  )
• Inmunizaciones: Refiere esquema completo de vacunación COVID 19

Hábitos y costumbres:
• Vivienda: Material noble, amplia, con servicios básicos completos
• Número miembros de la casa: X
• Animales domésticos: No refiere
• Descanso/ sueño: Hábitos de descanso sin alteraciones (8 hrs)
• Pasatiempos/ Deportes/ Ejercicios: No refiere.
• Alimentación o Dieta diaria: Normal

Hábitos o factores de riesgo:

• Tabaquismo: No refiere
N° de Cajetillas/día: X
Edad de inicio: X Frecuencia: X   Ultima vez: X
• Alcoholismo:  No refiere      Tipo:  X Cantidad: X      Edad de inicio: X
Frecuencia: X                 Ultima vez: X
• Drogas: No refiere                 Cuales: X       Edad de inicio: X    
Frecuencia: X Ultima vez: X
• Prótesis dental: ninguna           
• Lentes: Si utiliza, como descanso
• Prótesis auditiva: ninguna

4. Antecedentes heredo-familiares: 
• Padre: Presenta hipertensión arterial.
• Madre: Presenta diabetes
• Hermanos: 4 hermanos aparentemente sanos.
• Hijos: 4, aparentemente sanos.
• Cónyuge: Aparentemente sano

5. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS.

A. Sistema nervioso central (SNC): Referido en enfermedad actual
B. Sistema cardiopulmonar (SCP): No refiere
C. Sistema gastrointestinal (SGI): Dolor en epigastrio
D. Sistema genitourinario (SGU): Disuria y poliuria
E. Sistema locomotor u osteomioarticular (SOMA): Referido en enfermedad
actual.
F. Sistema endocrino: No refiere
G. Sistema hematopoyético: No refiere
H. Emocional/psiquiátrico: No refiere

6. EXAMEN FISICO GENERAL: Paciente aparenta buen estado nutricional. Se

encuentra sentado, orientado en tiempo, espacio y persona, con lenguaje coherente y
fluido. Colaborador con el examen. Fascies no característica.

Signos vitales:
7. PA: 120/80mmhg FC: 72/m FR: 20/m T °: 36,3°c
StO2: X Glicemia: 120 Peso: 70 kg talla: 1,68 IMC: 24.82

8. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Cabeza: Inspección normocéfala con buena implantación pilosa.

Palpación: No se encuentran edemas, hematomas ni adenopatías.

Ojos: Inspección simétricos, pupilas redondas, isocóricas fotoreactivas, agudeza visual

conservada.

Oídos: Inspección simétricos, sin decoloración patológica, conducto auditivo permeable,

normoacusia bilateral.

Nariz: Inspección simétrica, sin decoloración patológica, fosas nasales permeables.

Boca: Inspección labios simétricos, violáceos, mucosa oral humeda. Tonsilas normales.

Cuello: Inspección simétrico, no presenta rigidez. Palpación no presenta adenopatías.

Tórax: Inspección simétrico, respiración costal superior, amplitud respiratoria normal,

ritmo normal, sin lesiones ni soluciones de continuidad, elasticidad y expansibilidad
conservada.

Abdomen: Inspección simétrico, Percusión matidez hepática conservada sonoridad en

mesogastrio, a la auscultación ruidos hidroaéreos normales presentes.

Genitales: Femeninos sin alteración.

Extremidades superiores e inferiores:

MMII: Simétricas sin deformidades, tono y trofismo conservado.

MMSS IZQUIERDO: Simétricas sin deformidades, tono y trofismo conservado.

MMSS DERECHO: Simétrico en relación a miembro opuesto, sin deformidad aparente, tono y
trofismo conservado, en región del hombro doloroso a la palpación en algunas regiones, doloroso a
los movimientos de abducción, rotación externa e interna, flexión y extensión, sin signos de
inflamación.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 Tendiditis del supraespinoso

 ITU baja

 Rotura o desgarro del manguito rotador

CONDUCTA:

Keterolaco y Tramadol de 10ml cada 8h

Realizar hemograma y ecografía