CÓDIGO: F-SST-010

LISTA DE CHEQUEO ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL VERSIÓN: 2

FECHA: ENERO DEL 2015

DIA MES AÑO

OBRA/PROCESO FECHA INSPECCIÓN

FRENTE DE TRABAJO CONTRATISTA

* Califique con B: Bueno, M: Malo, o R: Regular el Uso (U) dado y la Condición (C) en que se encuentra cada uno de los Elementos de Protección Personal de cada trabajador.
SISTEMA
CABEZA OJOS OIDOS MANOS Y BRAZOS CUERPO PIES OTROS
RESPIRATORIO

ARNES Y LINEA
PARTICULADO

BARBUQUEJO
PROTECCIÓN

PROTECCIÓN
SOLDADURA

ORGÁNICOS

SEGURIDAD
GUANTE DE
ESMERILAR
CARETA DE

SOLDADOR
INSERCIÓN

MANGA DE

BOTAS DE
MATERIAL
CARNAZA

CARNAZA

VAPORES

CARNAZA
VAQUETA

PETO DE
CAUCHO

CAUCHO
GUANTE

GUANTE

GUANTE

CONTRA

CONTRA
CARETA

DE VIDA
NITRILO

OVEROL

CUERO
CASCO

GAFAS

COPA
NOMBRE- CARGO TRABAJADOR

BOTA

BOTA
U C U C U C U C U C U C U C U C U C U C U C U C U C U C U C U C U C U C U C U C U C U C

OBSERVACIONES

ELABORÓ

COMPROMISO RESPONSABLE FECHA DE EJECUCIÓN SEGUIMIENTO / ESTADO