La enfermedad tromboembólica venosa (TEV) involucra la trombosis

venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) y complica

a pacientes de todas las edades, especialmente postoperados, oncológicos y
embarazadas. 
La trombosis venosa profunda se presenta como dolor y edema localizado a
lo largo del sistema venoso profundo de extremidades inferiores o
superiores.
Se recomienda siempre implementar en Servicios de Urgencia algún
sistema de puntuación de probabilidad diagnóstica de TEP previo a los
exámenes (dímero-D o angiotac). El más utilizado es el Puntaje de Wells
Simplificado.
CRITERIOS MODIFICADOS Y SIMPLIFICADOS DE WELLS PARA EVALUACIÓN
DE PROBABILIDAD PRETEST DE TEP

 El riesgo de mortalidad en TEP lo confiere fundamentalmente la presencia de

sobrecarga del ventrículo derecho. La primera cortina de evaluación de riesgo es la
clínica. La escala más utilizada es el puntaje Pulmonary Embolism Severity
Index (PESI)5, que toma en cuenta comorbilidad y signos clínicos al momento de la
evaluación inicial 
¿Qué es un Papanicolau ?

El Papanicolau o citología del cuello de útero es una prueba o examen que se hace a las
mujeres, cuyo fin es detectar en forma temprana alteraciones del cuello del útero, que
posteriormente pueden llegar a convertirse en cáncer.

 ¿Cómo se hace?

Para obtener la muestra se utiliza un aparato médico llamado espéculo, que se coloca
dentro de la vagina, para así poder tomar una muestra de células o " agüita espesa", que
luego se extiende en una lámina de vidrio y que se manda al laboratorio para ser
analizada.

¿Cuáles son los requisitos para el Papanicolau?

 No estar en el período menstrual (regla).

 No haber tenido relaciones sexuales las 48 horas anteriores
 No haberse realizado duchas vaginales en el lapso de 48 horas antes.
 No haberse aplicado ningún tratamiento médico vaginal (óvulos o cremas),
durante las últimas 48 horas

¿Qué pasa si el Papanicolau es anormal?

 Un resultado anormal, quiere decir que sí existe una lesión, la cual si no es

tratada a tiempo puede transformarse en una no curable.
 Si se encuentra una lesión, la paciente será transferida a un especialista en
oncología

Qué otros nombres tiene?

 Neoplasia cervical intraepitelial (CIN – NIC)

  Lesión intraepitelial escamosa (SIL)
 Displasia cervical
 Células escamosas atípicas (ASC)
 CIE-9: 622.1
 CIE-10: N87
La clasificación clásica de la prueba de Papanicolaou o citología vaginal se realiza de
forma descriptiva.

Existen 5 clases o niveles de gravedad en función del tipo de las células encontradas en
el cuello uterino.

 Clase I: Negativo o normalidad. Las células son normales y no presentan

ninguna alteración
 Clase II: Presencia de células atípicas benignas. Se detectan células fuera de la
normalidad pero no presentan características cancerosas.
 Clase III: Displasia. Se detectan células dudosas o sospechosas pero no se
pueden considerar aún cancerosas.
 Displasia leve: Se corresponde con el nivel CIN I (NIC 1)
 Displasia moderada. Se corresponde con el nivel CIN II (NIC 2)
 Displasia severa. Se corresponde con el nivel CIN III (NIC 3)
 Clase IV: Carcinoma in situ. Es la etapa precoz de un cáncer. Las células
cancerosas o pre-malignas permanecen en el mismo lugar que se formaron, Se
cura casi siempre simplemente extirpándolas. Se corresponde también con el
nivel CIN III (NIC 3).
 Clase V: Malignidad. Corresponde a la existencia de células malignas o
cancerosas

En qué consiste el sistema Bethesda?

El sistema Bethesda es la forma actual de clasificar los resultados anormales de una

prueba de Papanicolaou. Varía en función de si las células alteradas son las escamosas o
las glandulares. Si las células que presentan anormalidad son las escamosas se
denomina SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) o LEI (lesiones escamosas
intraepiteliales).

Si por el contrario son las células glandulares las que presentan anormalidad se
denomina AGC (Atypical Glandular Cells) o CGA (Células glandulares atípicas).

La clasificación es la siguiente:

 SIL: Células escamosas fuera de la normalidad (Squamous Intraepithelial

Lesion)
  ASCUS: Células atípicas de significado incierto. (Atypical squamous
cells of undetermined significance): Hay células anormales pero no
presentan aspecto canceroso.
 ASCH: Células atípicas sin poder excluir el HSIL (Atypical squamous
cells– cannot exclude HSIL). Hay células anormales pero no puede
descartarse totalmente que sean premalignas.
 LSIL: Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (Low-grade
squamous intraepithelial lesion): Indica que hay células alteradas
sospechosas pero el riesgo de que sean premalignas es bajo.
 HSIL: Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (High-grade
squamous intraepithelial lesion): Indica que hay abundancia de células
alteradas sospechosas de ser premalignas.
 SCC: Carcinoma de células escamosas (Squamous cell carcinoma):
existen células malignas o cancerosas.
 AGC: Células glandulares fuera de la normalidad (Atypical glandular cells)
 ACG-NOS: Células glandulares atípicas no especificadas (Atypical
glandular cells not otherwise specified): Presencia de células glandulares
atípicas
 AIS: Adenocarcinoma endocervical in situ: Es la fase previa a un cáncer
en que las células se encuentran en un estado premaligno.
 AC: Adenocarcinoma: Es un cáncer de las células glandulares.

La neoplasia cervical intraepitelial (NIC) o por sus siglas en ingles CIN

(cervical intraepitelial neoplasm) indica la presencia de células con
características precancerosas en el cuello uterino. Se podría considerar esta
fase un preámbulo o antesala de un cáncer cervicouterino. Es decir, por
ahora no es un cáncer pero puede evolucionar a ello.
Según la extensión y gravedad se identifican tres niveles:

 CIN I (NIC 1) o displasia mínima: Las células sospechosas están

solamente en el tercio inferior del epitelio o mucosa del cérvix.
 CIN 2 (NIC 2) o displasia moderada: Las células sospechosas
están presentes en los dos tercios inferiores del epitelio o
mucosa del cérvix.
 CIN 3 (NIC 3) o displasia severa: Las células sospechosas
afectan a más de dos tercios del epitelio o mucosa del cérvix.

Antiguamente se utilizaba esta clasificación CIN también para la

prueba de Papanicolaou pero actualmente es sólo recomendable para
la biopsia dejándose el sistema Bethesda para el Papanicolaou. El
grupo CIN I se correspondía con las lesiones LSIL y los grupos CIN II
y CIN III con las lesiones HSIL.
Qué es la acidosis metabólica?

Afección en la que existe una mayor cantidad de ácido en los líquidos

corporales; lo anterior puede tener dos causas, ya sea porque el cuerpo

produce demasiado ácido o bien, los riñones no lo están eliminando

correctamente.

Existen 3 tipos de acidosis metabólica:

1. Acidosis diabética.- ocurre cuando la diabetes no se
encuentra controlada y el cuerpo genera sustancias
ácidas.

2. Acidosis hiperclorémica.- se presenta cuando existe

una mayor pérdida de bicarbonato y por lo tanto, no
existe una regulación con el ácido; puede suceder en
una diarrea intensa.

3. Acidosis láctica.- cuando se acumula ácido láctico en

el cuerpo ya sea por el consumo de alcohol, cáncer,
insuficiencia hepática y/o consumo de ciertos medicamentos
(salicilatos).

ACIDOSIS METABÓLICA DE ANION GAP ELEVADO.

patofisiología  
Insuficiencia renal: El anión gap elevado en pacientes con insuficiencia renal
es un hallazgo tardio y refleja una reducción importante en la velocidad del
filtrado glomerular. Si la función glomerular y tubular declinan en paralelo se
produce una acidosis metabólica con anión gap elevado

Acidosis láctica: Es la causa más común de acidosis de los pacientes en UCI.

La mayoría de los autores la definen como acidosis metabólica con un nivel
de ácido láctico por encima de 5 mmol/l. Dividiéndolas en dos tipos hipóxica
(tipo A) y no hipóxica (tipo B) (Tabla 3). El lactato es un producto normal de
la glicolisis anaerobia (14, 15, 16). 
La acidosis D-láctico, generalmente implica una producción exógena e
introducción en el paciente, puesto que los humanos no podemos producir la
isoforma D-láctico. Se han descrito en síndromes de intestino corto por
sobrecrecimiento de bacteriano, y también en los líquidos de hemodiálisis y
diálisis peritoneal, así como el Ringer lactato contiene esta forma racémica.
D-lactato es neurotóxico y cardiotóxico (17). 

Cetoacidosis: Ocurre por sobreproducción hepática  de acido-acético y beta-

hidroxibutírico debido a la disminución en la utilización de glucosa por una
deficiencia absoluta o relativa de insulina (18). También puede darse en los
alcohólicos desnutridos que no han bebido en los últimos días con vómitos, en
donde la alcoholemia es nula o muy baja, así como glucemia normal o baja, en
dónde el acúmulo de cuerpos cetónicos se debe a la liberación de ácidos
grasos libres desde el tejido adiposo por una lipolisis activa como
consecuencia de la disminución de los niveles de insulina con aumento del
cortisol y de la hormona del crecimiento (19). Puede existir acidosis láctica
concomitante. 

Rabdomiolisis: La destrucción muescular masiva es una causa importante de

acidosis metabólica con anion gap elevado. Puede confirmarse por la
elevación sérica de creatinfosfokinasa (CPK), aldolasa y mioglobina. Las
causas de la rabdomiolisis puede ser por lesión muscular directa, por
circunstancias no traumáticas asociadas con un aumento del consumo de
oxígeno muscular (ejercicio severo, delirium tremens, convulsiones, golpe de
calor, hipertermia, sindrome neuroléptico maligno), disminución de la
producción de energia muscular (hipopotasemia, hipofosfatemia, hipotermia,
cetoacidosis diabética, deficits encimáticos genéticos), disminución de la
oxigenación muscular (trombosis o embolismo arterial, oclusión vascular por
compresión, shock, intoxicación por CO), infecciones, toxinas , alcoholismo y
drogas de abuso. La complicación más frecuente  de la rabdomiolisis es el
desarrollo de fracaso renal agudo, por efecto tóxico directo de la 
mioglobinuria, potenciado  por la deshidratación y la acidosis, junto con un
aumento de las resistencias vasculares renales y la reducción del flujo
sanguineo cortical, ambos factores debidos a la reducción del volumen
sanguineo circulante, y  contribuyen a la reducción de la velocidad de filtrado
glomerular y al desarrollo de fracaso renal agudo (20). 
Ingesta de salicilatos: la alteración del equilibrio ácido-base más
frecuentemente alterada es la alcalosis metabólica por estímulo directo del
centro respiratorio medular. La acidosis metabólica pura es rara, lo más
frecuente es una mezcla de alcalosis respiratoria con acidosis metabólica con
anion gap elevado (por acúmulo de  acido salicílico, lactato y cetoácidos)
(21, 22). 
Ingesta de metanol y etilenglicol: Requieren un diagnóstico precoz puesto que
la  hemodialisis puede ser vital. La historia clínica, los hallazgos clínicos y la
existencia de una acidosis metabólica con anion gap aumentado junto con gap
osmolar elevado nos  deben hacer sospechar el diagnóstico. 

El edema unilateral
de las extremidades suele deberse a una obstrucción venosa o linfática (p. ej., trombosis venosa
profunda, obstrucción tumoral, edema linfático primario). El edema por estasis de una
extremidad inferior paralizada también puede ocurrir. Las reacciones alérgicas (“angioedema”)
y la obstrucción de la vena cava superior, son causas de edema facial localizado
Es importante en la evaluación del edema unilateral de una extremidad, tener en cuenta la
presencia o ausencia de dolor; el edema doloroso nos orienta al diagnóstico de una trombosis
venosa profunda o un trastorno musculo esquelético.

La trombosis venosa profunda puede afectar a ambos miembros inferiores pero lo más común
es que sea unilateral y se encuentra acompañada de clínica de dolor, eritema y edema. En
algunos pacientes el dolor empeora con la dorsiflexión del pie llamándose signo de Homans.
Con frecuencia existen antecedentes de traumatismo o inmovilidad.

Urgencias para Médicos Internos Residentes 2009 Servicio de Urgencias – Hospital de Sagunto
También se debe de realizar el diagnóstico diferencial con la celulitis o la erisipela, que pueden
generar edema de una sola extremidad y acompañarse de calor, rubefacción y dolor, pueden
estar acompañados de lesiones visibles en piel como vesículas, piel de naranja, etc.

Y en otros se encuentra el antecedente de lesiones que comprometen la integridad de la

dermis y que sirven como foco de inoculación, asociados a una clínica generalizada como
malestar y fiebre que también podrían estar ausentes dependiendo de la magnitud del
proceso y de la respuesta inmune del sujeto.
 Con dolor: Trombosis venosa profunda, síndrome postflebítico, rotura de quiste poplíteo,
celulitis y absceso del psoas u otro.

 Sin dolor: Trombosis venosa profunda, insuficiencia venosa (después de la resección de la

vena safena o varices), obstrucción linfática o linfedema (puede ser causado por diferentes
neoplasias), fibrosis retroperitoneal idiopática o secundaria a fármacos (metisergida) y
filariasis.