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X Estudiante X Grado Completo
Profesional Posgrado Completo
Docente Movilidad de
Investigador Grado
Movilidad de Posgrado Hacer Click

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Instrucciones:
Por favor, complete los datos que se solicitan de forma clara, sin dejar ningún campo vacío. La fotografía
debe ser insertada. Imprima la ficha escanee y fírmela. Luego de estar totalmente completa, enviarla al E-mail:
licfajardomorales@gmail.com. La información solicitada es confidencial y será utilizada con fines administrativos
docentes y de investigación del curso.

» Datos Personales:
Apellido(s) Nombre(s)

Silva Contreras Juan Pablo

Fecha de nacimiento Sexo Teléfono(s) (Con código de
08/01/1997 X Masculino Femenino
área) Fijo
Correo Electrónico
5193 0950
Móvil
Estado Civil Lugar de Nacimiento Nacionalidad

Soltero La Antigua Guatemala Guatemalteca

Número de Pasaporte Numero de Documento de Identificación Personal DPI

3056 06360 0301
Domicil
io
Calle / Avenida Número Departamento Código Postal
Av. El Desengaño 45 A Sacatepéquez 03001

-1- Guatemala
Ciudad Estado/Provincia País
La Antigua Guatemala

-2-
» Contacto en caso de Emergencia:
Apellido(s) Nombre(s)
Contreras Ramos Lucrecia
Correo Electrónico Teléfono(s) (Con código de área)

Lu-cont67@hotmail.com
Fijo
Nacionalidad Parentesco/Vinculación
Guatemalteca Tía 4567 8456 Mó

vil
Datos Domicilio
Actual
Calle / Avenida Número Departamento Código Postal
Av. El Desengaño 18 B Sacatepéquez 03001
Ciudad Estado/Provincia/Distrito País
La Antigua Guatemala Guatemala

» Información Institución de Origen:

Nombre de la institución de origen Universidad de San Carlos de Guatemala

Carrera Facultad/Escuela Campus/Sede
PEM en Derechos Humanos Humanidades Campus Central
Direcci
ón
Calle / Avenida Número Código Postal
11ª avenida 01012
Ciudad Estado/Provincia/Distrito País
Guatemala Guatemala
» Autoridad a la que informa (Profesor, tutor o guía)
Apellido(s) Nombre(s)
Fajardo Morales Leonardo
Área a Cargo Teléfono(s) y Fax (Con código de área)

licfajardomorales@gmail.com Teléfo
Correo Electrónico
no Fax
Direcci
ón
Calle / Avenida Número Código Postal

Ciudad Estado/Provincia/Distrito País

Hago

» Carga Acadèmica
Período
X
Primer Semestre Segundo Semestre Grado Completo
Desde Julio del 2020

Hasta Noviembre del 2020

Estudios a
Realizar
Indique Materias, o prácticas, que Unidad Académica
realizará
Pedagogía para la paz Facultad de Humanidades
Comunicación social I Facultad de Humanidades
Investigación Etnográfica I Facultad de Humanidades

-3-
» Nivel de Conocimiento de Ingles
INGLES

OTRO IDIOMA

Al Medi Bási
to o co
Conversación
Lectura
Escritura

Posee Certificado (indique tipo de certificado)

» Información Financiera (NO LLENAR)

Origen de la Movilidad
Por Convenio Por Programa de Intercambio Independiente

¿Cuenta con apoyo económico complementario para la estancia en el extranjero?

Nombre de la institución
que brinda el apoyo/Beca

Monto ( en quetzales / dólares)

Período que abarca la ayuda Económica
Desde Hasta
» Información Médica

Grupo Sanguíneo

Alergias a medicamentos

Observación

Alergias en general

Observación

Padece enfermedad o tratamiento ambulatorio

Observación

Toma medicación

Observación

15 de julio de 2020 Juan Pablo Silva Contreras

Fecha Nombre Firma

-5-
-6-